의학교육의 차 우려내기 또는 아이-닥터 모델(Acad Med, 2010)

의학교육의 차 우려내기 또는 아이-닥터 모델(Acad Med, 2010)

A Tea-Steeping or i-Doc Model for Medical Education?

Brian David Hodges, MD, PhD

중요한 보고서들 Appendix 1

(In the Appendix, I have listed some of the recent reports that I think are particularly important.)

현재, 역량개발과 관련하여 두 가지의 영향력 있는 모델이 서로 조화하지 못하는 살태로 존재하고 있다. 전통적인 모델은 시간-기반 모델로서 입학이나 교육과정 설계와 같은 프로세스에 초점을 둔다. 더 새롭게 등장한 모델은 성과-기반 모델로서, 최종 산출물product의 기능적 역량에 더 초점을 둔다.

Currently, two powerful models of competence development are operating at odds with one another. The traditional one is time-based and directs attention to processes such as admissions and curriculum design. The newer one is outcomes-based and focuses more on the functional capabilities of the end product (the graduate student, resident or practicing physician).

플렉스너의 유산

The Flexner Legacy

플렉스너가 전례없는 범위의 프로젝트를 수행하고, 20세기 초 대규모의 개혁을 불러온 보고서를 쓴 것은 맞지만, 그의 보고서를 유심히 보면 플렉스너가 권고한 것 중 일부만 실제로 도입되었음을 알 수 있다.

While there is no question that Flexner carried out a project of unprecedented scope and wrote a compelling report that led to large-scale reform in the early twentieth century, a careful read of his report reveals that only some of his recommendations were actually adopted.

여전히 2010년 플렉스너의 유산은 몇 개자 핵심적 요소로 축소되어 있다; 의과대학이 대학의 한 부분으로서 운영되고 있으며, 과학에 초점을 두고, 전임상 기초과학과 임상수련의 이분 구조로 되어있는 것이다. 그러나 그의 보고서에서 의료전문직에 대한 사회적 요구와  기대에 대한 여러 이슈를 다뤘다. Whitehead는 예를 들어, 플렉스너의 1910년 주장에 대해서 "의사의 기능은 빠르게 (개인적, 치료적인 것으로부터) 사회적, 예방적으로 바뀌고 있다." 라고 재발견하면서 1925년에는 심지어 플렉스너 그 자신조차 지나치게 의학의 "실증주의적, 과학적 측면"만 강조되는 것에 그다지 만족하지 못한다고 하면서 의사들이 "슬프게도 문화적, 철학적 background가 부족하다" 라고 말했다. 플렉스너의 진단이 과학적으로 rigor하진 않고 그가 과학에 굳건한 토대를 둘 것을 권고했지만, 의사 교육에 관한 그의비전은 그 외에도 다른 많은 영역을 포함하고 있다.

Yet in 2010, the Flexner legacy is often reduced to a few core elements: the move of medical schools to universities and the focus on science and the binary structure of preclinical basic science study followed by clinical training. However, in his report he discussed many issues related to societal needs and expectations of the medical profession. Whitehead,2 for example, uncovered Flexner’s 1910 argument that “the physician’s function is fast becoming social and preventative, rather than individual and curative”1 and points out that by 1925 even Flexner himself was unhappy with the way an overemphasis on the “positivist and scientific aspects” of medicine had become completely dominant, rendering doctors “sadly deficient in cultural and philosophic background.”3 While Flexner’s diagnosis was a lack of scientific rigor, and his prescription was a strong grounding in science, his vision for physician education included many other dimensions.

예를 들어서, 플렉스너 시기에 이미 의학과 관련하여 과학에 대한 담론이 진행중이었고, 의학교육과 과학을 합치시켜야할 필요성이 주장되고 있었다. 따라서 이러한 측면에서 플렉스너의 권고는 비교적 쉽게 시행되었다.

For example, it has been argued that scientific medical discourse was already prominent by the time Flexner articulated the need to align medical education with science.4 Thus his recommendations in this regard were adopted with relative ease.

African American이나 여성 의사 교육에 특화된 의과대학의 문을 닫게 한 결정도 있다. 21세기에는 놀랄 일이지만, 페미니스트 역사학자들은 1910년 당시 여성이 지적으로 열등하고 과학 공부에 부적절하며 의학교육과 의료에서 요구되는 것을 감당하지 못한다는 주장이 있었다. 평등한 입학을 지지하는 주장은 1970년대에 이르기 전까지는 등장하지 않았다. 따라서 뉴욕타임즈가 1910년 "카네기 재단의 전국적으로 다수의 저질 의사가 양성되고 있음을 보고함"이라는 제목을 단 것도 놀랍지 않은데, 왜냐하면 문제있는inferior 의과대학을 닫는다는 말에는 , 적어도 일부분은 , AA나 여성을 교육하는 기관을 닫는다는 것을 포함했기 때문이다. 마지막으로, inferior 학교들이 기준을 올리도록 하는 대신 그것들을 폐쇄시킨다는 것은 20세기 초반 기관의 개혁과 대중의 통제가 '향상' 보다는 '폐쇄'에 더 관심이 있었던 것을 반영한다. 100년이 지난 후, 우리는 '평등'과 'CQI/인증'을 논하고 있다.

One such outcome was the closing of medical schools specializing in the education of African American or women doctors.5 Though shocking in the 21st century, feminist historians have documented the arguments of 1910 that women were intellectually inferior, inadequately adapted to the study of science, and unable to cope with the demands of medical education and practice.5 A discourse that supported more equitable admission to medical schools did not fully emerge until the 1970s.6 So when a New York Times 1910 headline screamed “Carnegie Foundation’s Startling Report [shows] That Incompetent Physicians are Manufactured Wholesale in This Country,” it is not surprising (though no less tragic) that closing inferior medical schools meant, at least in part, closing those educating African Americans or women. Finally, the fact that inferior schools were be closed, rather than helped to raise their standards, is also reflective of an early 20th-century discourse about institutional reform and public regulation that was more about closure than improvement. One hundred years later, we use new discourses about equity and continuous quality improvement/ accreditation that would make responses to a Flexner-like report much different.

역량 개발 관련 모델

Models of Competence Development

의학에서 '역량'이란 용어를 꺼내는 것은 그렇게 단순하지 않은데, 왜냐하면 역량이라는 용어가 '만능god term'으로 사용되기 때문이다. "레토릭상으로 최고 패trump card이다. 어떻게 의료전문직 교육이 작동해야 하는가에 대한 토론에서 맨 마지막 용어로 정기적으로 등장한다". 이 용어는 무수히 다양한 의미로 어찌나 널리 사용되는지, 거의 아무것도 의미하지 않는 위험에 있을 지경이다. 다른 곳에서 나는 어떻게 역량에 관한 담화가 언어/행위/역할/기관에 따라 다를 수 있는지를 지적한 바 있다. 이러한 담화는 지식으로서/수행능력으로서/성찰로서/psychometric하게 신뢰도있는 시험점수로서/산출물로서의 역량 등이 포함된다.

Simply broaching the subject of medical competence is a challenge because the term competence has become what Lingard has called, after Burke, a god term: “a rhetorical trump card, regularly played as the last word in debates about how health professions education should function.”7 The termis so widely employed, with so many different meanings, that it risks meaning nothing at all. Elsewhere I have characterized how different discourses of competence make possible specific language, practices, roles, and institutions. These discourses include competence as knowledge,as performance,as reflection,as a psychometrically reliable test score, and as a product.8,9

역량에 관한 다양한 담론은 역량개발에 대한 다양한 모델이 등장하게 했다.

Various discourses about competence also lead to different models of competence development.

전통적인 시간-기반 모델에서, 역량의 담화는 '지식'과 뗄 수 없는 것이었으나, 이것은 1970년대에 '수행능력'으로서의 역량으로 진화하였으며, 최근에는 '성찰'로서의 역량이라는 아이디어가 도입되었다. 대조적으로 성과-기반 모델은 psychometric 담화에 토대를 두고 있으며, 최근에는 효율성과 표준화의 개념을 강조하는 '제품생산production' 담화를 들여오고 있다.

The traditional time-based model, originally tied to a discourse of competence as knowledge, evolved to competence as performance in the 1970s and more recently incorporated the idea of competence as reflection. The outcomes- based model, by contrast, has roots in psychometric discourse and has recently incorporated a production discourse that emphasizes notions of efficiency and standardization.

우리가 오늘날 해결하려는 문제는 무엇인가?

What Problems are We Trying to Solve Today?

미국에서 카네기 재단과 Cooke, Irby, and O’Brien 연구진은 최근 'Educating Physicians: A Call for Reformof Medical School and Residency' 보고서를 발표했다. 이 보고서는 현재 의학교육을 심층적으로 분석하고 있다.

• In the United States, the Carnegie Foundation and a team led by Cooke, Irby, and O’Brien recently released Educating Physicians: A Call for Reformof Medical School and Residency.6 The report contains an in-depth analysis of the current state of medical education based on literature reviews and extensive consultation, including visits to American medical schools.

 

The Future of Medical Education in Canada Project 보고서는 최근 1차 보고서를 완료했다.(UME)

• The Future of Medical Education in Canada Project has recently completed phase one (undergraduate education), including literature reviews, key informant interviews, and focus groups held across the country. A postgraduate phase is under way and will be followed by a third phase on continuing education.10

미국 보고서의 네 영역

The U.S. report describes four key areas for reform:

• standardizing outcomes and individualizing training,
• integrating knowledge and clinical skills,
• developing “habits of mind” that include inquiry and innovation, and
• putting an emphasis on professional identity formation.

 

캐나다 보고서에서 제안하는 변화영역

The Canadian report also calls for substantial changes in medical education, including

• revisiting the social responsibility of medical schools,
• adapting admission processes,
• integrating basic and clinical sciences,
• addressing the hidden curriculum,
• fostering inter- and intraprofessional collaboration,
• encouraging generalism and community focus, and
• moving toward outcomes-based education.

둘 모두 다음의 것들을 요구한다.

Both reports call for

• new and innovative pedagogy,
• learning in context,
• mentoring/ coaching models that involve extensive feedback, personal reflection, and a continuum of learning based on a flexible and developmental approach.

이 새로운 보고서들은 의사들의 adaptability, flexibility, and alignment with social need 부족을 지적하고 있다.

These new reports appear to focus more on physicians’ lack of adaptability, flexibility, and alignment with social need.

두 보고서 모두 CME를 깊이 다루고 있지는 않지만, CME 관련 교육자들은 사회적 요구에 부응하기 위해서 더 장차 큰 역할을 하게 될 CME의 중요성을 설명하기 위해노력하고 있다. 두 가지 모델 사이에서 고군분투중이다.

While neither report dealt with continuing education in depth, educators working in that domain are also elaborating priorities for a future in which there will be a much greater role for lifelong learning that responds to social need.11 Continuing educators are also struggling with a tension between a vision of competence that is

• 자기주도/자기평가/자기조절 self- directed and based on internal self- assessment/self-regulation and
• 제3기관의 평가에 기반한 외부평가(재인증) a model of external assessment (including recertification) that is based on third-party assessment of knowledge and skills.12

이에 따라 '과도한 외부시험'과 '자기평가의 오류와 한계'를 조화시킨 guided self-assessment의 개념이 떠오르고 있다.

Thus a concept of guided self-assessment is emerging in continuing education as an attempt to reconcile the distorting effects of too much external testing with an honest appraisal of the limits and fallibility of self-assessment.13

의학의 과학적 기초를 강화하고자 했던 플렉스너가 그렸던 비전과 달리, 오늘날의 개혁은 context, culture, professional socialization에 관한 것이다.

Unlike the reforms that Flexner envisioned to bolster the scientific basis of medicine, the reforms proposed today are about context, culture, and professional socialization.

미국의 보고서에서 '학습성과의 표준화'와 '학습과정의 개별화'라는 것을 모두 찾을 수 있다. 아래에서 말할 것이지만, '성과의 표준화'는 도입될 것이 거의 확실한데, 왜냐하면 '성과모델'과 '제품생산'담화가 지배적이기 때문이다. 그러나 두 번째인 '과정의 개별화'는 전혀 다른 것이다.

In the U.S. report’s recommendations we find “standardization of learning outcomes” and “individualization of the learning process” bundled together. As I will argue below, it seems almost certain that the first—standardization of outcomes—will be adopted, because it is aligned with both the outcomes model and a dominant production discourse. But the second— individualization of the learning process—is something else entirely.

플렉스너 보고서의 아주 특정 요소만 도입되고 나머지는 그러지 않았던 겻과 같이, 향후 몇 년간 우리는 미국/캐나다 보고서의 일부만 도입되는 것을 목도할 것이다.

Just as particular elements of the Flexner Report were adopted but not others, in the next few years we will see the uptake of only some of the recommendations of the U.S. and Canadian reports. This phenomenon is already visible in the Canadian project.

역량개발의 두 가지 대립되는 모델

Two Competing Models of Competence Development

시간-기반 모델: 티백 담그기

A time-based model of competence development: Tea-steeping

플렉스너가 의학교육이 강력한 과학적 토대를 갖춰야 한다고 주장하던 시절, 제멋대로였던 길드를 엘리트 의과대학으로 들여오는 것은 어렵지 않았다. 그러나 한 번 그렇게 들어온 이후, 의과대학은 사실적 지식의 축적과 학생의 정보 재생산능력을 시험함으로써 역량을 개념화 오랜 전통을 가진 기관에 들어온 것이 되었다.

By the time Flexner argued that medical education should have a strong basis in science, Bringing an unruly guild into elite universities was certainly not without its difficulties.16 But once there, medicine joined an institution with a long tradition of conceptualizing competence as the accumulation of factual knowledge and of examining students’ ability to reproduce information.

대학에 자리를 잡은 이후 UME는 기초과학을 일정 기간 학습(전통적인 대학 모델과 잘 맞음)한 뒤 임상경험을 일정 기간 쌓는(보건의료기관 및 다른 비학문세팅과의 파트너십을 요구하는 약간은 어색한 학문적 arrangement) 식으로 구성되게 되었다. 연속된 이 두 가지의 교육훈련 기간은 약간씩 변해왔는데 20세기 중반 북미에서는 3:1이었던 반면, 이제는 2:2로 변화하였고, 유럽에서는 나라마자 조금씩 다르나 대략 4:2정도 된다. 이러한 변화에도 불구하고 본질적으로 이분화된 UME는 거의 100년간 그대로 유지되어왔다.

When it found a home in universities, undergraduate medical education came to consist of a fixed period of training in foundational and basic sciences (something that fit well with a traditional university model) followed by a fixed period of clinical experience (a slightly more awkward academic arrangement that required partnerships with health care institutions and other nonacademic settings). The duration of these two sequential training periods has varied slightly over time and place: 3 1 until the mid 20th century in North America, moving to 2 2 in most schools; roughly 4 2 in Europe with variations by country. Despite these changes, the essential binary nature of undergraduate medical curricula has remained largely the same for a century.

PGME는 일정 기간의 훈련을 거친다는 면에서 비슷하나, 대체로 대학과는 약간 거리를 둔arms-length 병원affiliated health care institutions에서 진행된다.

Postgraduate education similarly is organized around a fixed number of years of training (two to six years depending on specialty) but has remained largely at arms-length from universities by creating a series of clinical rotations in affiliated health care institutions.

UME와 PGME 모두 어떤 고정된 시간이 요구된다는 지속적인 신념을 드러내고 있으며, 그리고 실제로 그러한 고정된 시간이 전반적 역량을 개발하는데 충분하다고 믿는다. 비유하자면, 우리는 티백(학생)을 뜨거운 물(의대)에 어떤 시간동안 담궈둔 뒤, '어때, 됐지?' 라고 하는 식이다. 

The organization of education at both undergraduate and postgraduate levels today reveals a continuing belief that a fixed interval of time is required, and indeed sufficient, to develop global competence. To use a metaphor, we put the student (tea) in medical school (hot water) for a fixed period of time and, voila`!

한편, 복잡성의 증가와 지식의 폭발적 증가, 혹은 연구에 대한 요구 등에 대한 추상적 주장들이 교육훈련기간을 더 늘여야 한다는 것의 토대가 되고 있다. 대조적으로, 학생과 정부는 정기적으로 이 교육훈련기간을 재검토할 것을 요구하고 있으며, 왜 의학교육기간이 그렇게 오래 걸려야 하는지, 더 짧은 기간에 될 수는 없는지 계속 묻고 있다.

Rather, vague arguments about increasing complexity, the explosion of knowledge, or the requirement for research become the basis for lengthening training. By contrast, students and governments regularly call for a reexamination of length of training, asking why it takes so long to complete medical studies and whether they could not be accomplished in a shorter period of time.

이러한 티백 모델은 거의 100년간 변화가 없을 정도로 내구성이 강하다. 다음과 같은 변화들이 있었다.

The tea-steeping model has proved enormously durable and, very few modifications in 100 years.

• early clinical exposure,
• problem-based learning schools
• integrate basic sciences into clinical clerkship and residency rotations.

그러나, 여전히 졸업을 할지 말지 결정하는 일차적 요인은 (거의 100%의 경우에) 교육훈련 프로그램에 소비한 시간이다.

However, the primary determination of graduation (almost 100%of the time) remains the length of time spent in the training program.

지난 수십년간, 시간-기반 모델은 두 가지 요소에 초점을 맞춰왔다. 하나는 입학기준이고 다른 하나는 교육과정 내용이다. 이 두가지 접근법 모두, 앞의 비유를 확장하자면, 어떻게 차를 우려내는지에 대한 방법을 바꾸는것이다. 처음에 '입학'은 찻잎을 바꾸는 것이다.

Over the past few decades, changes in time-based models have focused on two elements: admission criteria and curriculum content. Both of these approaches, to extend the metaphor, relate to changing the way the tea is made. The first – admission – is about changing the tea leaves.

이러한 논란의 극단적 사례는 프랑스인데, 의과대학 입학에 있어서 매우 rigorous한 평가를 시행한다. premed과정을 마친 학생 중 17%만이 의학교육을 이어서 받게 되며, 졸업시험/인증/면허시험 등은 존재하지 않는다. 따라서 거의 모든 관심의 초점은 입학기준과 premed학생의 좋은right 자질에 맞춰져 있다.

An extreme example of this debate goes on in France, a country with a very rigorous assessment process for admission to medical school. Only 17%of those who complete the first premedical year continue studies, and there is no exit assessment, certification, or licensure examination. Thus a great deal of attention is focused on the criteria for admission and the right qualities of a premedical student.17

또 다른 방식인 교육과정 내용을 바꾸는 것은, 찻잎이 담겨지는 물의 특성과 온도를 바꾸는 것이다. '찻잎은 따뜻한 물을 부을 때까지는 그들의 진짜 향을 드러내지 않는다'라는 오랜 격언이 있다. 여기에는 잠재적 교육과정과 의과대학에서 이뤄지는 다양한 사회화 프로세스 등도 포함된다.

The other popular thrust – changing curricular content – is about adjusting the nature and temperature of the water, the environment into which the tea leaves are immersed. An old adage has it that tea leaves do not reveal their true flavor until put into hot water. This includes attention to the hidden curriculum18 and the various socialization processes that take place.

역량을 평가하는 것은 시간-기반 모델에서 언제나 문제였다.

Assessment of competence has always been a problem in the time-based models.

고부담 결정은 항상 로테이션이 끝나는 시점, 학년이 끝나는 시점, 심지어는 의과대학 졸업시점으로 미뤄졌다. 이러한 접근법의 문제는 이러한 고부담 시험에서는 의미있는 피드백이 거의 완전히 결여된다는 점이다.

hard decisions are often deferred to end-of-rotation, end-of- year, or even end-of-program high-stakes examinations. The problem with this approach is the near complete lack of meaningful feedback fromhigh-stakes exams.

그러나 평가 전문가들은 의과대학의 모든 단계에 걸쳐서 고부담 최종시험을 제한하고, 임상근무현장에서의 지속적 역량 평가를 더 강조할 것을 요구한다. 

But assessment experts around the world are calling for a limit to high-stakes final examinations at all levels and a greater emphasis on continuous assessment of skills in the clinical workplace.19

어떻게 시간-기반 모델이 현재의 의과대학 개혁과 관련된 권고에 들어맞을 수 있을까? 적어도 개념적으로는 시간-기반 모델에서 많은 졸업생들이 역량 개발을 충분히 이루지 못한다underdeveloped.

How well does the time-based model fit with current recommendations for medical education reform? At least conceptually, many of the qualities thought to be underdeveloped in graduates

그러나 대부분의 교육자들이 인정하는 것은, 학생들은 서로 다른 속도로 능력을 개발해나간다는 것이며, 교육 프로그램의 길이는 가장 잘해봐야 대부분의 학생들이 특정 능력을 습득하는데 필요한 평균적인 기간밖에 대변하지 못한다는 것이다. 잘 정의된, 평가가능한 성과가 없이는 우리는 그들이 실제로 그 역량을 습득했는가 알 길이 없다.

However, while most educators would admit that students acquire these abilities at different rates, and that the length of training programs at best represents some sort of average period of time during which most students will probably acquire them, without defined and assessable outcomes, we cannot really know if they do acquire them.

UME와 PGME 프로그램이 시간-기반 모델을 따라온 많은 이유가 있다. UME에서는 한 가지 주된 이유는 기초과학을 강조하는 전통이었다.

There are many reasons that undergraduate and postgraduate programs have clung to time-based models. In the undergraduate domain, one of the main reasons is the traditional emphasis on basic sciences.

개념적으로/과학적으로/조직적으로 어떻게 지식-기반 과학이 유능한 임상진료에 요구되는 스킬이나 퀄리티 개발에 구체적으로 기여할 수 있는지를 알기란 매우 어렵고, 이 때 교육과정의 길이가 그 전통의 토대가 되어왔다.

Because it is very difficult conceptually, scientifically, and organizationally to define clearly what these knowledge-based sciences specifically contribute to the development of the skills and qualities needed for competent practice, the lengths of their curriculum times are often based on tradition.

그 결과 대부분의 의과대학생은 지식을 유지retention하는데 문제를 겪어왔으며, 나중에 임상상황에서 필요한 지식을 활성화하는 것이 불가능해졌다. 연구를 통해서 기초과학은 그것이 임상에서 적용되는 시점과 매우 근접해서 교육되어야 함이 명백해졌다.

The result is that most medical students have knowledge- retention problems and later are unable to activate their knowledge in clinical settings. Research is clear that the teaching of basic sciences should occur very close in time to application at the bedside.21

변화는 왜 이렇게 어려울까? 한 가지는, 한 편에서는 기초과학만 가르치고, 다른 편에서는 임상실습만 돌리던(기초과학과 사회과학이 전혀 없이) 아주 오랜기간이 그 이유이다. 이러한 상황에서는 전통/여러 교실의 job security등과 관련한 레토릭적, 정치적 포지셔닝이 뒤죽박죽으로 섞이게 된다.

Why is change so difficult? One explanation is that in the rather thin soup of evidence for long years of sequestered basic biological science teaching on one hand, and clinical rotations devoid of recourse to the underlying basic and social sciences on the other, there is a thick admixture of rhetorical and political positioning that relates to tradition, job security for various professionals and departments, and the struggles for legitimacy of various biological, social science, and clinical domains.22

전 세계의 모든 학장들은 지속적으로 교육과정에 무언가를 더 넣으라는 요구를 받는다. 그러나 한 번도 무언가를 빼라는 요청을 받는 적은 없다. 따라서 어떤 구조와 고정된 시간을 요구하는 현재 교육과정에 근본적ㅇ니 변화가 있지 않는 한 변화는 매우 천천히, 소극적으로 일어날 것이다.

Deans everywhere complain about the constant pressure to add to the curriculum– ethics, communications, scientific method, genetics, population health, social science – but never about a proposal to remove anything, since such proposals seldom occur. So without a fundamental change to the architecture and fixed time requirements of current curricula, change will likely be incremental and modest.

전통적으로, 모든 의과대학과 전공의 교육과정 위원회에게는 한 가지 불가침 영역이 있는데, 바로 교육훈련 기간에 간섭할 수가 없다는 것이다. 이러한 제약으로 인한 좌절은 지속적으로 성과-기반 모델에 대한 요구를 더 강화할 것이다.

Traditionally, curriculum committees in every medical school and residency program have had one inviolable constraint: they cannot tamper with the number of years of training. Frustration with these constraints will continue to enhance the appeal of an outcomes-based model.

역량개발의 성과-기반 모델

An outcomes-based model of competence development

Whitehead 는 '성과기반교육에서는 만약 기대하는 제품이 정의되기만 하면, 적절한 평가법이 등장할 것이고 이를 통해 피훈련자들이 이 역량을 달성하게 될 것이며, 그러면 문제는 다 끝난 것이다' 라고 말했다.

Whitehead has remarked that “outcomes-based education hypothesizes that if the desired product can be defined, and appropriate assessment tools developed to ensure that trainees have achieved these competencies, then the job will be done.”2

플렉스너의 시기에, 역량은 거의 전적으로 '지식축적'으로 이해되어왔고, 졸업한다는 것은 의료행위를 하는데 적함함을 의미했다. 따라서 대부분의 교육과 모든 평가는 학생들에게 '그들이 누군지'에 대해서는 거의 묻지 않고 그들이 아는 것이 무엇인가를 평가하는데 집중되었다. 역량에 관한 지배적인 담화는 지식에 관한 것이었다. 1960년대 중반부터 역량의 개념은 여러 요소에 의해서 변화하기 시작했다. 그리고 20세기 후반부에 점차 의사소통/협력 등을 포함하였으며 스킬과 같은 것을 더 강조하게 되었다. 이 시기는 Miller의 피라미드의 형태로 특징지을 수 있으며, '수행능력'이 순수한 '지식'보다 더 높은 것으로 인정된다. 20세기 말, 미국과 캐나다는 지식과 스킬을 '역할roles'에 박아 넣는embed 행동주의적 접근법을 새로운 프레임워크로 채택했다.

In Flexner’s time, competence was understood almost entirely as the accumulation of knowledge, though graduating also meant showing oneself to be suitable to practice medicine. Thus most teaching and all assessment targeted what students knew with a little dab of who they were. The dominant discourse was one of competence as knowledge. Beginning in the mid-1960s, conceptions of competence were shifted by a number of factors: In the latter half of the 20th century competence gradually came to include communication, collaboration, and a greater focus on skills. The era was marked by the appearance of Miller’s Pyramid,23 in which performance was considered to be of a higher order than pure knowledge. Toward the end of the 20th century, in the United States and Canada, new frameworks for competence were developed that took the behaviourist approach further by embedding knowledge and skills into roles.

성과-기반 교육의 사례

Case Studies of Outcomes-Based Education

아래의 세 가지 사례. 이들은 사회적 요구를 밀접하게 반영하는 교육과정/구체적 스킬 훈련의 모듈화/평가빈도 증가/순차적 발전/시작시 스킬과 이후 스킬 습득에 따른 교육훈련의 기간 다변화 등을 반영한다.

The three cases discussed below illustrate some common features of outcomes-based education. These include

• curricula closely related to social need,
• modularized training of specific skills,
• frequent assessment,
• stepwise progression, and
• variable length of training depending on entry skills and rate of skill attainment.

Case 1: Curriculum adapted to social need: nurse practitioner training in Ontario, Canada

Case 2: Modularized endoscopic training programs in London, United Kingdom

Case 3: Modularized, outcomes-based medical education: The University of Toronto Orthopedics Residency ProgramExperiment

이 사례까 보여주는 것

What the three cases show

성과-기반 교육은 교육적 특성때문에 도입된 것도 있지만, 그 외에도 교육의 효율성을 높이고 보건의료와 교육훈련의 비용을 줄여줄 가능성도 보여주고 있다.  그러나 다른 고려사항보다 효율성과 비용절감에 초점을 두면 다음과 같은 부정적인 less positive한 것도 우려된다.

As we see in these examples, outcomes- based education is being adopted not only because of its pedagogical properties but also for its potential to improve efficiency and reduce the costs of health care and of training. However, as we shall see in the next section, something a little less positive can arise when educational reform elevates efficiency and cost savings above other considerations.

제품생산 담화에 따른 성과-기반 모델: 아이-닥터 생산

The Outcomes-Based Model Meets the Production Discourse: Manufacturing i-Docs

성과에 대해서 말하고 쓰는 사람들은 종종 '제품생산manufacturing'의 언어와 개념을 가져다쓴다.

Individuals who speak and write about outcomes sometimes draw on language and concepts from manufacturing.9

제품생산의 핵심 요소를 잡아내기 위해서 나는 '아이-닥터'라는 용어를 사용하고자 한다.

To capture the essence of production discourse in relation to medical education I have coined the term i-Doc.

이 용어는 1990년대 이후의 의학교육 문헌들이 사업business과 제조에서 가져온 용어와 개념들로 가득차있다는 점에서 매력적이다.

It is so attractive, in fact, that medical education literature after the 1990s is full of words and concepts taken from business and manufacturing.9

의학교육에 제품생산 모델 담화를 적용한다는 것은 어떤 이ㅡ미일까? 

What does it mean to apply manufacturing models and a production discourse to medical education?

• 어플리케이션으로 돌아가는 의사를 상상할 수 있는가?
  Can we think of doctors as running applications with which they have been programmed during training (e.g., algorithms, practice guidelines), to solve particular problems?
• 소비자end-user의 요구와 욕망에 적응하는adaptable하는 교육(제조)프로세스를 상상할 수 있는가?
  Can we imagine that the education (manufacturing) process is something adaptable to needs and desires of end- users (consumers)?
• 질관리quality assurance 프로세스의 개념을 도입해서 생산하는 제품의 퀄리티 뿐만 아니라, 그 과정을 더 효율적으로, 비용을 절감하게 할 수 있는가?
  Should we adopt the idea that quality assurance processes are there not only to ensure the quality of the product but also to render its production more efficient and less costly?

 

이러한 묘사에 대해서 Frederic Taylor in his Principles of Scientific Management를 떠올릴지도 모르겠다.

In this description some may recognize concepts popularized by Frederic Taylor in his Principles of Scientific Management.33

2004년  “Medical Education as a Process Management Problem.” 논문에서 저자들은 대부분의 교육과정 개혁이 전체 교육과정 시스템이 아니라 시스템의 일부 조각조각을 타켓으로 하고 있다고 지적했다. 또한 "제조업계를 지배하는 법칙이 의학교육개혁을 이끄는 원칙의 강력한 시스템이 될 것이다" 라고 했다.

in an article that appeared in 2004, entitled “Medical Education as a Process Management Problem.”34 authors note that most curriculum reform efforts target fragments of the system and not the overall process, proposing that “the rules that govern the manufacturing industry provide a compelling system of guiding principles for medical education reform.”

첫째로, 그들은 학생이 교육을 마쳤을 때 competently and professionally 보여줄 수 있는 지식과 스킬을 정의해야 한다고 했다.

First and foremost, they argue, it is necessary to define the skills and knowledge that a student should be able to competently and professionally demonstrate on completion of his or her education.

흔하게 사용되는 비유는 transformation of individuals이다. 즉, 의과대학생들은 원자재이며, 공정(교육)과정을 통해서 원하는 제품으로 transform될 수 있다. 

A frequently used metaphor in articles such as theirs is the transformation of individuals. That is, medical students are the raw materials to be transformed through the manufacturing (education) process into a desired product.

다른 말로는, 아이-닥터 생산을 위한 제조모델을 사용하자면, 더 나은 제품을 더 낮은 가격으로 만들 수 있을지도 모른다.

In other words, by using manufacturing concepts to produce i-Docs, we might hope to get a better product at a lower cost.

도요타의 사례가 보여주듯, 효율성을 추구하고 비용을 절감하는 것은 퀄리티와 관련하여 더 많은 문제들을 야기할 수도 있다. 의과대학이 불량품의 '리콜'요청에 직면하게 될까?

As the Toyota example so clearly illustrates, finding efficiencies and cutting costs in the context of a manufacturing model may be the source of more problems with quality. Might medical schools be faced with recalls if their products were defective?

우리가 보아온 바와 같이, 미국과 캐나다의 명확한 성과기준을 만드라는 explicit한 요구가 있다. 그러나 그러한 역량을 서로 다른 속도로 개발할 수 있게끔 하는 유연하고 개별화된 교육 프로그램에 대한 요구는 어떨까?

As we have seen, recommendations from the United States and Canada both explicitly call for clear outcomes standards. But what of the call for flexible, individually tailored programs that can adapt to variable rates of competence attainment?

제품생산 담화와 제조업에서 얻은 교훈이 우리에게 교육의 일부 영역에 대해 생각하는데 도움을 줄지는 몰라도 flexible 한 프로세스, 그리고 개개 학생에 맞춰져야 하는 프로세스에 대한 비유로는 그다지 도움이 되지 않을 것 같다.

While production discourse and lessons from manufacturing might help us think about some dimensions of education, it is not a very helpful metaphor for processes that must flexible and adapted to each student.

맞춤형 성과-기반 교육: 수영 레인 헤엄치기

Outcomes-Based Education Adapted to Individuals: Swimming the Length of the Pool

맞춤형 성과-기반 교육은 어떤 모습일까? 특정 역량을 달성하기 전까지는 그 모듈에 머물러 있어야 한다.

What would an individually adapted outcomes-based model look like in medical education?

• For communication skills, if a desired outcome were taking a complete and accurate history from a wide range of patients with different problems, students would stay in the communication module until they could do so.
• For a diagnostic decision making outcome of regularly arriving at a correct diagnosis in a range of clinical situations, students would receive training and practice until they could.

이러한 사례가 보여주듯, 맞춤형 성과란 '무엇을 할 수 있는 잠재력'에 대한 것이 아니라 '실제로 그것을 할 수 있는 것'에 대한 것이다. 이러한 형태의 역량은 ten Cate가 EPA라고 부른 것으로, 실제상황에서의 수행능력에 대한 근거를 요구한다. OSCE와 같은 시험이 수행역량의 잠재력을 보여줄 수는 있지만, 이는 대리지표일 뿐이다.

As these examples illustrate, the notion of outcomes tailored to individuals is not simply about the potential to do things but rather about actually doing them. This formof competence, what ten Cate has called entrustable professional acts,35 requires evidence of performance in real settings. While performance in a test such as an OSCE might indicate the potential for competent performance in real settings, it is but a proxy

 

실제 상황authentic setting에서의 성과를 문서화하는 것에 있어서 한 가지 어려움은, '성과'를 한 개인의 특성이나 능력으로서 인식하는 개념과 맞닿아 있기 때문이다. 반면 대부분의 보건의료성과는 실제로 어떤 팀워크의 결과물이다. Reeves 등은 다양한 유형의 효과적인 팀들이 보이는 특징을 묘사한 바 있으며36, 이는 개개인의 역량과 상당히 달랐다. Lingard는...

One particular challenge to documenting outcomes in authentic settings is that medical education remains wedded to the notion that outcomes are individual traits or abilities,7 while most health care outcomes are actually a result of teamwork. Reeves et al. have described the elements that characterize various kinds of effective teams, features that are quite different from individual competence.36 And as Lingard has written,

우리의 개인주의적 보건의료시스템과 교육문화는 개별 학습자들과 그들의 머리/손/심장에 있는 지식/능력/가치에 초점을 맞춰 왔다. "역량을 갖춘 전문직 개인들이 합해져서 역량이 없는incompetent 팀을 구성할 수 있고, 실제로 그런 모습을 자주 보여준다. 전통적인 역량의 '개인주의적 담화'는 더 이상 현실과 맞지 않는다.

Our individualist health care system and education culture [focuses] attention on the individual learner and the knowledge, abilities and values they possess in their heads, hands and hearts” [but] “competent individual professionals can—and do, with some regularity—combine to create an incompetent team. The conventional [individualist] discourse of competence doesn’t really help us grapple with this reality.7

결과는 우리가 현재 목도하고 있는 여전히 개인의 역량이 우선이라고 잠정적으로 가정하고 있는 시스템에 전문직간interprofessional 교육성과를 이식하고자 하는 우스꽝스러운 시도이다. 개인-맞춤형 성과-기반 교육의 완전한 패러다임 변화가 필요하며, 따라서 팀-기반 성과와 평가의 도입이 기다리고 있다.

The result is that we are currently witnessing a rather awkward attempt to graft new interprofessional outcomes onto a system that still assumes the primacy of individual competence. A complete paradigmshift to individually adapted outcomes-based education therefore must also await the adoption of team-based outcomes and methods of assessment.

요약하자면, 여전히 다수가 제품생산 담화에 기반하고 Taylorist적 효율성 개념에 근거하여 성과를 생각한다. 대조적으로, 의학교육개혁에 대한 제안들은 유연하고 개별화된 교육훈련을 요구한다. 이러한 교육은 우리의 현재 교육모델에서 뛰쳐나와서 개혁적 변화를 요구하며, 시간이 걸리고 많은 비용이 들 것이다. 따라서 '표준화된 성과'가 적용되는 것은 거의 확실해보이지만, 동시에 '유연하고 개별화된 교육훈련'은 그렇지 않을 것이다. 후자가 진정으로 성과-기반 교육에 중요한 것이라면, 의학교육자들은 효율성과 비용절감에 반하는 모델을 지지하기 위한 주장을 잘 다듬어야 할 것이다.

In summary, there is a popular way of thinking about outcomes that is based on production discourse and Taylorist concepts of efficiency. By contrast, the outcomes envisioned in proposals for medical education reform appear to require flexible, individualized training. Such pedagogy would be an innovative departure from our current model of education, but it might also be time-consuming and expensive. Thus while the adoption of “standardized outcomes” is almost a certainty, the concurrent implementation of “flexible, individualize training” is not. If the latter element is an important dimension of meaningful outcomes-based education, medical educators will need to be clever in crafting arguments to support models that run counter to the imperatives of efficiency and cost savings.

성과기반모델이 널리 도입될까?

Will Outcomes-Based Models be Widely Implemented?

 

• For licensure and certification organizations, a move to outcomes-based models, and particularly ones tailored to individuals, would require themto become more involved in ensuring the attainment of competencies in training,
• For faculty teachers, an outcomes-based model that required coaching, feedback, and repeated practice would be labor- intensive. There could be no more “see one, do one, teach one.”37 Rather the phrase would have to be updated to something like “watch until you are ready to try, then practice in simulation until you are ready to performwith real patients, thenperformrepeatedly under supervision until you are ready to practice independently.”
• Individualized, variable length programs could be a nightmare for institutions that rely on a steady supply of medical students and residents to provide service delivery in predictable rotations.
• For international medical graduates, issues of compatibility/comparability to domestic graduates would become increasingly difficult if some countries adopted outcomes-based models and others did not.

성과 기준은 개발될 것이다. 그리고 많은 techinical procedure 교육이 모듈화될 것이다. 교육훈련 기간의 단축도 곧 이뤄질 수 있다. 그러나 개별화된 맞춤형 성과-기반 모델과 피드백을 충분히 제공하는 코칭 모델이 도입될지는 그리 확실하지 않다.

I predict that the development of outcomes standards will occur, as will a move toward modularizing many technical procedures. Shortening of training times may also come about. But whether individually tailored outcomes-based model of training and feedback-rich coaching models evolve is much less certain.

의학교육자들은 무엇을 해야 하는가? 시간-기반 모델에 무비판적으로 매달리는 것은 분명 문제가 있다. 우리가 본 바와 같이, 중요한 것은 어떤 성과-기반 모델을 도입하느냐이다. 과도하게 경쟁적으로 평가에서 제품생산 담화를 도입하는 것overzealous adoption of production discourse in assessment의 문제를 지적한 바 있다.

What should we medical educators do? There seems little doubt that clinging uncritically to a time-based approach is problematic. As we have seen, it is the kind of outcomes-based model that matters. Elsewhere I have described the adverse effects of an overzealous adoption of production discourse in assessment.9

아마 가장 중요한 것은, 우리는 시간에 대해서 잊어서는 안된다. Whitehead 는 이렇게 말했다. "성과-기반 모델로 나아가고 그러한 용어를 쓰는데 있어서 핵심적 변화는 시간과 프로세스의 가치를 평가절하하는 것이다" '시간'과 '성과'를 대체하는 것에 초점을 두고 있는 지금, 일부 교육자들은 달성하는데 실제로 시간을 필요로 하는 역량이 무엇인지에 대해 고민하고 있다.

Perhaps most importantly, we should not forget about time. Whitehead has written that “a key shift in the language and approach of outcomes-based models of education is devaluing of time and process”2 It is only now, with the focus on replacing time with outcomes, that some educators are questioning which elements of competence indeed require time to attain.

시간은 개인의 개발과 관련되어 있다. Whitehead가 제안한 바와 같이 '제품생산 담화'는 "개인을 프로세스에서 제거remove한다. 제품생산 담화를 성과기반 언어와 합하면서 개인과 시간, 그리고 모든  sense of journey가 사라진다"

Time has a relationship to personal development, and as Whitehead has suggested, the production discourse “removes the person fromthe process. By combining the production discourse with outcomes- based language, both person and time, and hence any sense of journey, vanish.”2

Appendix Selected Recent Key Reports and Articles on the Future of Medical Education 

1. The Medical School Objectives Writing Group. Learning objectives for medical student education: Guidelines for medical schools: Report I of the Medical School Objectives Project. Acad Med. 1999;74:13–18.

2. American Medical Association. Initiative to Transform Medical Education. Recommendations for Change in the System of Medical Education. Chicago: AMA; June 2007. 

3. The Future of Medical Education in Canada. A Collective Vision of MD Education. Ottawa: The Association of Faculties of Medicine of Canada; 2010. 

4. Awasthi S, Beardmore J, Clark J et al. The Future of Academic Medicine: Five Scenarios to 2025. The International Campaign to Revitalise Academic Medicine. New York: The Millbank Memorial Fund; 2005. 

5. Cooke M, Irby D, Sullivan W, Ludmerer KM. American medical education 100 years after the Flexner Report. NEJM. 2006; 355:1,399–1344. 

6. Cooke M, Irby D, O’Brien B. Educating Physicians: A Call for Reform of Medical School and Residency. San Francisco: Jossey-Bass; 2010. 

7. Cooke M, Irby D, O’Brien B. Future Directions for Medical Education: Educating Physicians: Professional Formation and Insistence on Excellence. San Francisco: Jossey-Bass; 2009. 

8. Flegel KM, He´ bert PC, MacDonald N. Is it time for another medical curriculum revolution? CMAJ. 2008; 178:11. 

9. Fundacio´ n Educacio´nMe´ dica. The Physician of the Future. Me´ dica, Spain: Fundacio´n Educacio´ n, 2009. 10. General Medical Council. Tomorrow’s Doctors: Outcomes and Standards for Medical Education. London: United Kingdom, 2009.

---

Acad Med. 2010 Sep;85(9 Suppl):S34-44. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181f12f32.

A tea-steeping or i-Doc model for medical education?

Hodges BD1.

Author information

• 1Wilson Centre for Research in Education, Richard and Elizabeth Currie Chair in Health Professions Education Research, University of Toronto, Faculty of Medicine, Toronto, Ontario, Canada. brian.hodges@utoronto.ca

Abstract

One hundred years after Abraham Flexner released his report Medical Education in the United States and Canada, the spirit of reform is alive again. Reports in the United States and Canada have called for significant changes to medical education that will allow doctors to adapt to complex environments, work in teams, and meet a wide range of social needs. These reports call for clear educational outcomes but also for a flexible, individualized approach to learning. Whether or not change will result has much to do with the alignment between what is proposed and the nature of current societal discourses about how medical education should be conducted. Currently, two powerful and competing models of competence development are operating at odds with one another. The traditional one is time-based (a "tea-steeping" model, in which the student "steeps" in an educational program for a historically determined fixed time period to become a successful practitioner). This model directs attention to processes such as admission and curriculum design. The newer one is outcomes-based (an "i-Doc" model, a name suggested by the Apple i-Pod that infers that medical schools and residencies, like factories, can produce highly desirable products adapted to user needs and desires). This model focuses more on the functional capabilities of the end product (the graduate student, resident, or practicing physician). The author explores the implications of both time-based and outcomes-based models for medical education reform and proposes an integration of their best features.

PMID:

 

20736582

 

[PubMed - indexed for MEDLINE]