CBME의 가능성, 위혐, 문제점, 그리고 진보(Med Educ, 2016)

CBME의 가능성, 위혐, 문제점, 그리고 진보(Med Educ, 2016)

The promise, perils, problems and progress of competency-based medical education

Claire Touchie1,2 & Olle ten Cate3

10년 전, 우리는 의학교육자들에게 있어서 21세기의 시작은 역량-바탕 교육훈련의 10년일 것이라 예상했다.

Ten years ago, we predicted that the start of the 21st century would be remembered by medical edu- cators as the decade of competency-based training in medicine.1 

수만명의 교수, 레지던트, 의대생에게 역량이란 단어는 마치 늘 의학교육을 가이드 해 온 것과 같이 익숙하다. 그러나 '개념'과 '실천'은 서로 다른 것이다. 묘비를 옮기는 것 만큼이나 어렵다고 인식된 의학교육과정의 변화가 지금은 빠르게 진행되고 있으며, 이는 사회의 요구와 규제, 임상환경의 변화, 근무시간에 대한 기준 변화, 과학적 지식의 축적과 기술의 진보에 따른 것이다.

Hundreds of thousands of fac- ulty members, residents and medical students across the globe are now so familiar with the language of competencies it is as if it has always guided medical education. However, concepts and practice are two very different things. Change in medical curricula, formerly considered as difficult as moving a ceme- tery,2 now happens rapidly, forced by societal demands and regulations, change in clinical prac- tice, shifting norms for working hours, scientific knowledge accumulation and technological advances.

가능성

THE PROMISE

CBME는 '하나 혹은 그 이상의 역량에서 유능함을 갖춘 의료전문직 양성을 위한 교육'이면서 '기본적으로 졸업시의 능력이 무엇인에 목적을 두고, 사회와 환자의 요구분석을 통한 역량을 중심으로 조직된 의료행위를 할 수 있는 의사를 만드는 접근법'이다. CBME는 시간-기반 교육훈련을 지양하며, 더 큰 책임, 유연성, 학습자-중심성의 가능성을 열어둔다.

Competency-based medical education has been defined as ‘education for the medical profession that is targeted at a fixed level of proficiency in one or more medical competencies’6 and ‘an approach to preparing physicians for practice that is fundamen- tally oriented to graduate outcome abilities and orga- nised around competencies derived from an analysis of societal and patient needs; it de-emphasises time- based training and promises greater accountability, flexibility, and learner-centredness’.7

CBME의 두 가지 특징이 두드러진다. (1)역량을 갖춘 의사에 대한 정의 (2)역량을 갖춘 졸업생 확보에의 초점

Two features of CBME stand out: (i) a redefinition of what a compe- tent doctor is and (ii) a focus on securing competent graduates.

의사는 무엇인가에 대한 일반적인 게슈탈트가 구체적인 설명서를 필요로 하는 것은 아니지만, 지난 세기 의료행위의 엄청난 변화는 더 이상 전통적인 모습과는 잘 맞지 않는다. 교육훈련을 마쳤을 때, 의사는 다양한 전문의 혹은 세부전문의가 되며, 그들 간 공통의 정체성, 공통의 의료행위, 공통의 언어, 공통의 환자이해는 감소한다.

Although the general gestalt of what a doctor is had never required a detailed specification,the substantial changes in health care practices in the last half century are no longer compatible with that traditional picture. By the end of their training, medical practitioners become a variety of medical specialists and subspecialists with a decreased com- mon identity, common practice, common language and common understanding of patient problems. 

RCPSC는 1996년 CanMEDS. 이 정의는 1978년의 권고를 따르는 방향으로 1999년 ACGME의 Outcome project에 의해서 보충된다. "규정된 수준 이상으로 능숙하게 의료행위를 할 수 있는 보건의료전문직의 의도한 목적은 지역의 조건(condition)과 지역의 요구(needs)에 따르는 것이다." CBME로의 전환 움직임은 패러다임 전환이라 불려왔으며, 더 안전하고 더 양질의 의료를 기약했다.

The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) took the initiative in 1996 to define the multiple roles of the doctor of a new era, with the support of significant societal stakeholders. The resulting CanMEDS framework was quickly recognised in many other countries and imple- mented or adapted. This redefinition was supple- mented in 1999 by the Outcome project of the US Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)8 following a recommendation dating back to 1978: ‘The intended outcome is a health-professional who can practice medicine at a defined level of proficiency, in accord with local conditions, to meet local needs’.9 The move to com- petency-based medical education has been called a paradigm shift10,11 holding great promise for safer and higher quality health care.

위협과 문제점

THE PERILS AND PROBLEMS

CBME의 위협은 Leung의 말로 요약할 수 있다. '부적절하게 활용될 경우, CBME는 동기부여를 저해하고, 최소한의 기준을 만족시키는 것에만 초점을 두며, 행정적 부담을 가중시키고, 교육 내용의 감소만 가져올 것이다'

The perils of CBME may be best summarised with Leung’s words. ‘If applied inappropriately, [compe- tency-based training] can result in demotivation, a focus on minimum acceptable standards, increased administrative burden and a reduction in the educa- tional content.’12

개념적 이슈

Conceptual issues

Grant와 Brooks는 CBME가 환원주의적 접근이며, 행동주의에 뿌리를 둔 것이라 경고한다. '행동적 목표, 혹은 역량은 절대로 복잡한 인간의 행동을 그려낼 수 없다. 전문직이 무엇을 하는가는 '역량'의 용어로 기술될 수 있는 그 부분의 합보다 한참 더 큰 것이다'. Brooks는 더 나아가서 '의학은 근본적으로 도덕성을 추구(moral pursuit)하는 것이다. 그것의 핵심에는 환자-의사 관계가 있고, 이는 두 사람 사이의 관계이다. 원자화되고 행위에 초점을 둔 역량의 개념으로는 이러한 의학의 관점을 담아낼(embody) 수 없다.' Hodges는 CBME를 시간-기반 교육과정에서의 'tea-steeped' 의사에서 역량바탕프로그램의, 공장에서 만들어진 i-Doc으로의 전환이라고 묘사했다. The Question of Competence이라 불리는 최근 호에서 Leung은 어떻게 의사의 'competent mind'라는 것이 상황 인식, 메타인식, attentive automaticity, 협력적 직무에 대한 분배적 인식 등과 같이 쉽게 '측정가능한 역량'으로 잡히지 않는 것들을 포함하고 있는가를 설명하였다. 이러한 개념 수준의 비판은 의사의 역량의 분석적 접근방법에 대한 비판이 될 수 있으며, 의사에 대한 개념을 통합적, 전체적 개념으로 바라보지 않고, 세세한 요소의 부분으로서 훈련시키고 평가하는 것에 대한 비판이 된다.

Both Grant and Brooks have eloquently warned that competency-based training is a reductionist approach, rooted in behaviourism. ‘Behavioural objectives, or competences, can never describe com- plex human behaviour. The sum of what profession- als do is far greater than any of the parts that can be described in competence terms.’1,3 Brooks goes on to say that ‘medicine is fundamentally a moral pursuit.3 At its heart is the physician-patient rela- tionship, a relationship between two people. The atomistic and action focused concept of competency does not embody this view of medicine’. Hodges describes the CBME movement as a shift from a ‘tea-steeped’ doctor trained using a time-based pro- gramme, to a factory-produced i-Doc emerging from a competency-based programme.13 In a recent vol- ume called The Question of Competence, Leung et al.14 explain how the ‘competent mind’ of the doctor also includes qualities such as situation awareness, metacognition, attentive automaticity and shared or distributed cognition in collaborative work, not easily captured in measurable competencies. This conceptual criticism may be summarised as acting against the analytical approach to doctor compe- tence, with the desire to train and assess (just) its detailed component parts, while ignoring the syn- thetic or holistic concept of the doctor as a whole.15

평가 관련 이슈

Assessment issues

체계적 문헌고찰에서 Lurie는 역량을 타당하게 평가할 수 있는 도구가 없음을 팔견하고, 이후 '비록 '역량'이란것이 조직의 사회적 미션을 전체적으로 정의하는데는 유용할 수 있으나, 그러한 역량이 실제 근무환경이란 맥락에서 측정가능하고, 서로 구분지어지는 것(distinct)으로 오해되어서는 안된다.' 라고 했다.

In a systematic literature review, Lurie et al.16 found no instruments that can validly assess competencies and conclude in a later commentary that ‘although competencies may prove useful in defining an overall social mission for organisations, such competencies should not be mistaken for measurable and distinct attributes that people can demonstrate in the con- text of their actual work’.17 Brooks comments that:

'역량 모델은 (탑-다운 방식이며, 무언가를 지시하는 방식으로서) 스스로 하고 있다고 주장하는 객관적인 교육평가의 프레임워크를 제공하지 못하고 있다. 나는, 다른 의사들과 마찬가지로 (그가 얼마나 많은 논문을 내었든) 내 가족 근처에는 얼씬도 못하게 할 다른 의사를 알고 있으며, 반대로 내가 가진 세부전공 자격증은 없더라도 내 전공에 대해서 나보다 더 잘 아는 의사도 무수히 많이 알고 있다"

‘the competency model—which tends to be top- down and prescriptive—does not provide the framework for objective educational assessment that it claims to provide... I, like all other prac- ticing physicians, know other physicians whom I wouldn’t let near me or my family members, regardless of the number of pieces of paper they might sport. Conversely, I know a number of physicians who are superior to me in my chosen field, despite the fact that they lack the subspe- cialty certification that I have’.3

실천적 이슈

Practical issues

Brook의 코멘트는 의료행위를 할 준비를 할 수 있도록 훈련되었는가를 평가하는 것이 아니라, 체크리스트에 체크하는 방식으로 CBME를 경험한 다른 사람들의 것과 유사하다. Malone과 Supri는 CBME는 관료주의적이며 부담이 크고, 다양한 서식과 많은 체크리스트를 비롯한 엄청난 양의 문서를 필요로 한다고 지적하며 '교육자의 역할을 서식을 채우는 관료로 격하시킨다'라고 하였다. 또한 CBME가 광범위한 의학교육과정을 측정가능한 의학의 지식과 술기 역량을 준비시키는 것으로 제한시키며, 교육자들은 '시험을 위한 교육'을 하게 될 것이라 지적했다. 또한 '최소기준'에 초점을 두는 것, 학생이 아니라 규제(regulator)에 신경을 쓰는 것에 대해서, 그리고 CBME가 교육기간을 단축시킬 것이라는 내포된 가정에 대해서 지적했다.

Brook’s comment resonates with others who experi- ence the practice of competency-based training as checking boxes on checklists rather than assessing the outcome of training in preparation for prac- tice.2,5 Malone and Supri comment that CBME is bureaucratic and burdensome, and requires exten- sive written materials with forms and checklists, ‘de- valuing the role of educators into that of form-filling bureaucrats’. They also comment on the risk that CMBE limits broad medical curricula to knowledge and skills that prepare for measurable competencies, and educators will ‘teach to the test’.18 Others have commented on the focus on minimum standards, on the rationale for predominantly serving regula- tors rather than students, and on the implicit assumption that CBME will reduce the length of training.4

진보

THE PROGRESS

15년간의 상당한 비판에도 불구하고, 의학교육계의 상당부분은 CBME 개발을 지지한다. 이유는 명확하다. 사회, 의료, 의학교육의 맥락이 바뀌었으며, 교육 프로그램은 그에 부응해야 하기 때문이다. 비판이 부당한 것이 아니다. 대부분의 지적은 사실이며, 그러나 문제는 그 지적 중 사실상 어떤 것도 나아갈 방향을 제시하지 못한다는 것이다. 대부분은 '하던 것을 그대로 할 것'을 은유적으로 내비치며, 혹은 도제식 교육의 복귀를 말할 뿐이다.

Despite 15 years of substantial criticism, the vast majority of the medical education community has supported the development of CBME. The reasons seem clear. Society, health care and the context of medical education have changed and education programmes simply must respond to this. It is not that critics do not have their points. Most of the comments bear truth, but virtually none of the com- ments include a clear way forward; most of them actually implicitly recommend no change, or the reinstatement of apprenticeships.3

비록 CBME를 도입하는 교육과정은 지속적으로 늘어나지만, 역량-바탕 교육의 더 고차원적인 목표를 지지하는 새로운 개념이 등장하고 있으며, milestone과 EPA가 그것이다.

Although programmes continue to implement CBME, new concepts to support the higher goals of competency-based education and assessment have emerged, namely milestones and entrustable profes- sional activities (EPAs).20,21

마일스톤

Milestones

마일스톤이란 한 역량 내에서의 발달단계에 관한 행동묘사용어이다. 이는 피교육자를 평가하는 의사를 돕기 위한 것이며, ACGME가 역량에 대한 전문가적 발달의 5단계라는 논리적 궤적을 따라 개발한 것이다. 효과적인 평가의 기준점으로서 개발되었으며, ACGME 마일스톤은 미국 내 모든 PGME를 위해 만들어졌고, 2013년 3월과 2014년 3월에 발표되었다. 마일스톤은 수련을 받는 일련의 단계에 걸쳐 레지던트 행동의 전형적 모습을 짧게 묘사한 것이며, 그 전공에 처음 들어왔을 때부터, 의료행위를 위해서 수련을 마쳤을 시점에 필요한 수준(level 4), 그리고 일부 매우 우수한 전공의들만 달성하는 수준(level 5)까지를 아우른다.

‘Milestones’, concrete behavioural descriptions aligned with developmental steps in one domain of competence, to assist clinicians in the assessment of medical trainees, is terminology introduced by the ACGME to establish a 5-step logical trajectory of professional development within competencies. Developed as benchmarks for effective assessment,21 ACGME milestones are written for all postgraduate medical disciplines in the United States of America (USA) were published in the Journal of Graduate Medical Education in March 2013 and March 2014. They are short descriptions of typical resident beha- viours at sequential stages of training, following matriculation into a specialty, targeted at an advanced level for graduation to practice (Level 4, proficient), and ending at an aspirational level to be achieved only by exceptional residents (Level 5, expert).22

CanMEDS 역할 중에서 medical expert, communicator and collaborator가 필요하다고 할 때, 어떻게 EPA가 역량과 통합될 수 있는가를 보여준다. EPA는 평가의 초점으로서 제시되었다. '병력 청취'라는 단순한 행동 하나에도 의사소통, 프로페셔널리즘, 의학 지식, 임상추론 등이 얼마나 복잡하게 엮여 있는지를 보여준다. 이 역량을 하나 하나 나누어 평가하는 것은 의미가 없으며, 그 업무를 어떤 맥락 안에서 전체적으로 평가하는 것이 합당하다.

As this activity particu- larly reflects the CanMEDS roles of medical expert, communicator and collaborator, it exemplifies how EPAs integrate competencies. EPAs are proposed to be the focus of assessment. Even a simple activity such as ‘taking a history’ illustrates how inextricably communication, professionalism, medical knowl- edge and clinical reasoning skills are integrated within a conversation with a patient. Assessing any of these competencies separately is meaningless, whereas assessing the task as a whole within a con- text is sensible.

RCPSC는 CanMEDS 2015 버전을 내놓으면서 이 과정을 밟았는데, 일곱 개의 CanMEDS 역량역할 아래의 'enabling competency'를 를 '피수련자 혹은 의사가 전문직 발달의 특정 단계에서 갖춰야 할 것으로 기대되는 능력의 묘사'라고 정의했다. 이것은 피교육자와 교육자로 하여금 피교육자가 '제대로 트랙을 밟아 가고 있는가'를 판단하기 위한 것이다. ACGME의 마일스톤은 전공에 따라 다르게 설계되었으며, RCPSC는 마일스톤은 일반적인 것이며, 하나의 형태를 가진 문서이지만 모든 전공에 걸쳐 적용가능한 것으로 설명하였다. 미국의 마일스톤과 달리 CanMEDS의 마일스톤은 일곱 개의 미리 정의된 교육단계에 맞춰져 있다.

• medical school fundamentals, 
• early clinical activity, 
• transition to discipline, 
• foundations of discipline, 
• core of discipline, 
• transition to practice and 
• continuing professional development

The RCPSC followed this course by introducing milestones into the CanMEDS 2015 version, defined as ‘descriptions of the abilities expected of a trainee or physician at a defined stage of professional devel- opment’ of each of the ‘enabling competencies’ under the seven CanMEDS competency roles, to guide learners and educators in determining whether learners are ‘on track’.23 Whereas ACGME milestones have been designed by specialty associa- tions, the RCPSC suggested that milestones are gen- eral, being described in one document as applicable across all specialties. Unlike the USA milestones, the CanMEDS milestones are bound to seven prede- fined stages of the educational continuum (medical school fundamentals, early clinical activity, transition to discipline, foundations of discipline, core of discipline, transition to practice and continuing professional development).23

EPA

Entrustable professional activities

Ten Cate와 Scheele은 EPA를 근무지 교육과정 개발과 평가의 보다 전체적인 접근법이라 제시하였다. EPA는 전문직의 행위의 광범위한 단위이다(즉, '피훈련자가 일단 충분한 구체적 역량을 갖추었다면 감독받지 않는 상태에서 수행할 수 있도록 위탁가능한 업무나 책임'이다.)

Ten Cate and Scheele have proposed entrustable professional activities (EPAs) as a more holistic approach to workplace curriculum development and assessment.24 EPAs are broad units of profes- sional practice (i.e. ‘tasks or responsibilities to be entrusted to the unsupervised execution by a trai- nee once he or she has attained sufficient specific competence’).25

EPA의 한 예시는 합병증이 없는 경우의 분만을 수행하는 것이다. 이는 가정의와 산부인과 전문의에 의해서 수행되며, 수련단계의 어떤 시점에서는 - 수련생이 궁극적으로는 그것을 관리감독 없이도 수행할 수 있어야 하므로 - 수련생에게 위탁될 필요가 있다. 이를 위해서는 구체적인 지식, 스킬, 행동이 푤요하며, 수련과정에서 능숙해져야 한다. 이것은 직접적으로 관찰가능하며 역량을 반영한다.

An example of an EPA is conducting an uncomplicated delivery. This activity, performed by family doctors and obstetrics-gynaecology specialists, needs to be entrusted to a trainee at some point in their training, as the trainee eventually will need to conduct it without supervision; it requires specific knowledge, skills and behaviours; proficiency is acquired through training; it is directly observable and reflects competencies.20

EPA들의 집합은 전문직의 필수영역 혹은 세부전공의 핵심영역을 포괄할 수 있다. EPA와 연결된 것이 Entrustment decision making이다. '위탁'을 위해서는 능력을 인정하고, 감독이 없는 상태에서의 수행을 허가해야 하며, 의료행위의 책임을 다하게 해야 한다. 진정한 CBME는 역량이 적절한 수준으로 보여지는 즉시(adequately demonstrated) certification을 주어야 한다. EPA는 전문직 행위의 여러 유닛에 대해서 '위탁'에 관한 판단을 가능하게 해주며, 수련이 끝나는 마지막 날이 아니라 수련과정의 전문행위의 점진적이고 합법적(legitimate)참여를 가능하게 해준다. frame of reference를 '전통적인 평가'에서 '위탁가능여부 결정'으로 바꿔준다. 'trust'가 높아질수록 'supervision'은 감소한다.

A comprehensive set of EPAs can thus cover the core of a profession or cover focus areas of subspe- cialty practice. Allied to the EPA concept is the pro- cess of entrustment decision-making. Entrustment serves to acknowledge ability, and provide permis- sion to act unsupervised and to enact duties in health care practice. True competency-based medi- cal education grants certification as soon as compe- tence is adequately demonstrated. EPAs allow decisions regarding entrustment to be made for separate units of professional practice, resulting in agradual, legitimate participation in professional practice, rather than on the last day of training. It transforms traditional assessment into entrustment decisions as a frame of reference.26 As trust increases, the level of supervision can decrease. 

성찰

REFLECTION

마일스톤과 EPA가 역량과 잘 통합되지 않거나 서로 잘 통합되지 않으면, 근무지 교육의 일과된 모델을 구성할 수 없고 비판도 증가할 것이다. 마일스톤과 EPA에 대한 의구심이 제기되고 있다. 많은 연구자들이 역량의 환원주의적 관점을 경고하고 나섰으며, 의료에 있어서 통합적 접근(holistic approach)가 부족함을 지적했고, 의사의 역량을 점수와 숫자로만 잡아내는 것의 근본적 한계를 지적했다. 분명히 이러한 방향으로 가려는 것은 아니다. 마일스톤과 EPA가 새로운 체크리스트가 된다면, 우리가 얻는 것은 아무 것도 없을 것이다.

We believe that if the concepts of milestones and EPAs are not well integrated with competencies andwith each other, constituting a coherent model of education in the workplace, criticism may increase. Doubts about the milestones and EPAs have been raised.38–40 Many authors have warned of the risk ofa reductionist view of competencies and the lack of a holistic approach to medicine, and the fundamen-tal limitations of capturing the competence of a doctor in scores and numbers. Clearly this is not the way to go. If milestones and EPAs serve as the new checklists, we have not won anything. 

그러나 만약 역량, 마일스톤, EPA의 개념이 잘 통합된다면, 학습자의 진전에 대한 실현가능하고 통합적인 전문가의 판단이 설 자리를 마련해줄 것이며, 그 때 진정한 의학교육의 발전이 있을 것이다.

However, if the concepts of competencies, mile- stones and EPAs are well integrated, and provide space for feasible, holistic expert judgement of a learner’s progression, then the chances are that medical education has truly made progress.

마일스톤의 미국 버전은 학습자를 전공-특이적 역량 개발과정에 두었고, 다섯 개의 Dreyfus 단계로 묘사했다. 우연인지, EPA와 관련된 supervision의 수준 역시 다섯 단계이다. 추가적으로, 네 번째 탈-감독 수준(distant supervision)과 4수준의 마일스톤과 잘 맞으며 두 가지 모두에서 5단계는 모든 졸업생에게 요구할 것이 아니라는 것에 합치한다.

novice	observation
advanced beginner	direct supervision
competent	indirect supervision
proficient	distant supervision
expert	providing supervision

The USA version of milestones describes the development of the learner in spe- cialty-specific competencies, related to the five Drey- fus stages (novice, advanced beginner, competent, proficient and expert).22 Coincidentally, the levels of supervision related to decisions about EPAs, also show development in five steps (observation, direct supervision, indirect supervision, distant supervision and providing supervision). In addition, the focus on the fourth level as the target for unsupervised practice for any learner and the level 4 milestone also align, whereas level 5 on both scales reflects an aspiration that is not required for all graduates.

EPA, 역량, 마일스톤, 감독의 단계에 대해서는 그림 1에 묘사되어 있다. 어떻게 EPA가 구체적인 역량을 요구하며, 이는 마일스톤의 description을 활용하여 평가할 수 있다. 두 개의 역량이 합치한다면, 그 학습자는 indirect supervision에 준비가 되었다는 결론을 내릴 수 있을 것이다.

This operational integration of EPAs, competencies, milestones and levels of super- vision is depicted in Fig. 1, borrowed from Ten Cate et al.42 What the figure shows is how an EPA requires specific competencies; these may be evaluated using the descriptions of behavioural milestones. If both competencies match (e.g. at the level 3 milestone), then a conclusion may be drawn that the learner is ready for indirect supervision (Fig. 1).

이것이 좀 기계적으로 들릴 수는 있을 것이다. 그러나 실제에서는 각 사건의 순서는 단순하고 매우 인간적일 것이다. 간접-슈퍼비전에 준비되었다는 슈퍼바이저의 판단이 먼저 내려질 것이며, 이후에 마일스톤의 description을 보고 그 판단에 부합하는가를 체크한다. 이는 환자에 대한 임상추론 과정과 비슷한데, 가설이 먼저 오고 그 다음에 verification이 일어나는 것이다.

This all sounds rather mechanistic, as if a machine can draw a conclusion. In practice, however, the sequence of events can be simple and very humanis- tic. A supervisor’s judgement about the readiness for indirect supervision of a learner is likely to be made first, after which an optional check with a milestone description can confirm the judgement, much like the process of clinical reasoning about a patient’s case. First a hypothesis comes to mind, then a verification takes place.

많은 임상 맥락에서 위탁결정은 매일매일에 걸쳐 슈퍼비전의 감소를 가져올 것이다. '나는 이 학생/인턴/레지던트/펠로우를 혼자 놔둬도 되겠어'라는 생각은 종종 그 전에 학습자가 보여준 신뢰 또는 전반적인 첫인상에 기반할 수 있으며, 이는 presumptive trust 나 initial trust라는 용어로 표현된다. 총괄적인 위탁 결정은 자율의 방향으로 한 발 더 공식적으로 나아가는 것이며, 능력 뿐만 아니라 권한과 의무를 인정하는 것이다. 의료에서 EPA라는 총괄적인 위탁결정은 새로운 운전면허와 같다 그 순간부터 학습자는 관리감독 없이 수행할 수 있는 신뢰를 얻는 것이다.

In many clinical contexts, entrustment deci- sions resulting in decreased supervision happen every day. The ‘I can probably leave this student/ intern/resident/fellow alone’ thought is often based on prior credentials and global first impres- sions, recently referred to as presumptive trust and initial trust.26 A summative entrustment decision, formalising a further step toward autonomy, acknowledges not only ability, but also the right and duty to act. Summative entrustment decisions about EPAs in health care are like a new driver’s license. From that moment on, the learner is being trusted to act unsupervised.

따라서 역량은 종종 '개방형'이다. heart failure가 어떤 식으로 나타날지 모든 가능성을 다 정해놓을 수는 없다. 비록 역량과 마일스톤 description에 노력이 들어갔더라도, 진정한 위탁결정은 일부 통합적, 전체적이고 직관적 판단에 따를 수 밖에 없다. 관찰된 행동과 평가를 기반으로 한 신뢰는 위탁결정의 타당도에 일부만 기여할 뿐이다. 대부분은 전문가로서의 판단, 동료의 판단에 기반하게 되며, 이는 전문직 교육의 근본적 특성이고, 적절한 슈퍼비전과 멘토링을 필요로 한다.

Competence is thus open ended; one cannot specify in advance the range of possible presentations of heart failure.44 Despite all the effort put into competencies and milestone descriptions, true entrustment decisions are in part holistic and based on gut feeling. The grounding of trust through observed behaviour and rated eval- uations can only partly support the validity of entrustment decisions. Much is based on expert, collegial judgement, which is inherent to profes- sional education, and requires adequate supervision and mentoring.

총괄적인 위탁결정은 파기시한이 정해진 STAR(Statement of Awarded Responsibility)가 되어야 한다. 심사숙고한 위탁의 과정은 매일매일의 implicit한 신탁 결정을 보다 explicit하게 만들어주며, 교육과 평가가 임상의료행위와 더 잘 align되게 해준다.

Summative entrustment decisions should lead to STARs (Statements of Awarded Responsibility24) with an expiration date.42,45 A deliberate entrustment process essentially makes the everyday implicit entrustment decisions more explicit, and aligns education and assessment bet- ter with clinical practice.43,46–48

학부교육과 졸업후교육의 주요 발전단계를 보았을 때, 그리고 수련을 마치고 무엇을 해야하는가에 대해 생각해 보았을 때, EPA의 포트폴리오는 그/그녀가 현재 시점에서 인정받은 능력이 한 의사로서의 역량을 규정하는 작은 한 걸음임을 인정하는 것이다.

Given the major developments in undergraduate and postgraduate education, and the desire to grad- uate medical trainees based on what they can actu- ally do in practice, a portfolio of EPAs that reflects his or her current acknowledged abilities is a small step forward in defining a doctor’s competence.

핵심 위탁 행위(Core EPA)가 정의되면, 레지던트에 들어오는 의사들은 프로그램 관리자가 믿고 의지할 수 있는 역량을 갖출 것이 요구(기대)되며, 부가적으로 일부 가장 우수한 학생들은 elective EPA를 갖출 것이다. 의과대학생 혹은 레지던트 졸업생이 갖추고 있는 역량의 다양한 변이를 하나의 학위나 하나의 등록증으로서 보여주기는 충분하지 않을 것이다.

With core entrustable activities defined, doctors at entry to residency have a concrete, expected competence that programme directors should be able to rely on, optionally supplemented with addi- tional elective EPAs that the most advanced stu- dents have also been able to master. A single diploma or registration may not be sufficient to portray the rich variations in competence that med-ical students and residents graduate with.

저자들은 모든 의대생, 레지던트, 의사가 전자 포트폴리오를 가지고 역량을 보여주는 시대가 오는 것이 단순히 시간문제일 것이라고 생각한다. 감독자, 고용자, 동료, 기타 보건의료직, 심지어 대중들도 EPA와 STAR로 translate된 문서에 접근가능하게 될 것이다. 의사의 필수 EPA와 전문의의 EPA는 면허 또는 등록의 요건이 될 수 있다. 추가적으로 elective EPA는 수련 기간 혹은 수련 이후에 추가될 수도 있다. 실제로, 비록 현재와 같은 전문직 역량의 유지와 certification의 유지 모델에 대한 불만이 있지만, re-certification 역시 EPA에 기반할 수 있다. EPA certification을 읽는 것이 부끄러운 것이 전혀 아니며, 전혀 수행하지 않는 것이라면 그럴 수도 있고, 새로운 EPA certification을 받는 것의 가치가 있을 것이다. 결국 EPA의 포트폴리오는 대중들이 의사에 대한 신뢰를 가질 수 있게 한 의사의 총괄적/진실적/현시적 역량을 보여줄 것이다.

The authors hypothesise that it is likely to be simply a matter of time before all medical students, resi- dents and practising doctors use an electronic port- folio to attest competence. Supervisors, employers, colleagues, other health care professionals and maybe even the public could have access to docu- mentation translated into EPAs with STARs. The core EPAs of doctors and specialty EPAs could reflect license and eligibility for registration. In addition, elective EPAs can be added during or after training. Indeed, although discussions about maintenance of professional competence and certi-fication show dissatisfaction with current models49 51 , recertification could also be based on EPAs. There should be no shame in losing EPA certifica- tions if activities are simply never practised, and there should be value in adding certification for new EPAs, thus resulting in a portfolio of EPAs that reflects the full, true, current competence that the public can trust the doctor possesses.

의사 역량의 미래는 투명하고 역동적인 EPA의 포트폴리오로 정의될 것이며, 이것이 실제 역량을 진실되게 반영하는 것으로서 의료의 질과 안전을 담보할 것이다. 이것이 CBME를 CBMP(ractice)로 만들어줄 것이다.

A future in which a doctor’s competence is defined by a transparent, dynamic portfolio of EPAs, gen- uinely reflecting actual competence, may well serve the quality and safety of patient care. This may extend competency-based medical education into competency-based medical practice.

2 Talbot M. Monkey see, monkey do: a critique of the competency model in graduate medical education. (6):587–92. Med Educ 2004;

13 Hodges BD. A tea-steeping or i-Doc model for medical education?  (9 Suppl):S34–44. Acad Med 2010; 85

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Med Educ. 2016 Jan;50(1):93-100. doi: 10.1111/medu.12839.

The promise, perils, problems and progress of competency-based medical education.

Touchie C1,2, Ten Cate O3.

Author information

• 1Medical Council of Canada, Ottawa, Ontario, Canada.
• 2University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada.
• 3Center for Research and Development of Education, University Medical Center, Utrecht, the Netherlands.

Abstract

CONTEXT:

Competency-based medical education (CBME) is being adopted wholeheartedly by organisations worldwide in the hope of meeting today's expectations for training a competent doctor. But are we, as medical educators, fulfilling this promise?

METHODS:

The authors explore, through a personal viewpoint, the problems identified with CBME and the progress made through the development of milestones and entrustable professional activities (EPAs).

RESULTS:

Proponents of CBME have strong reasons to keep developing and supporting this broad movement in medical education. Critics, however, have legitimate reservations. The authors observe that the recent increase in use of milestones and EPAs can strengthen the purpose of CBME and counter some of the concerns voiced, if properly implemented.

CONCLUSIONS:

The authors conclude with suggestions for the future and how using EPAs could lead us one step closer to the goals of not onlycompetency-based medical education but also competency-based medical practice.

© 2015 John Wiley & Sons Ltd.

PMID:

 

26695469

 

[PubMed - in process]