의학교육에서 자기성찰(reflection) 가르치기 위한 12가지 팁(Med Teach, 2011)

의학교육에서 자기성찰(reflection) 가르치기 위한 12가지 팁(Med Teach, 2011)

Twelve tips for teaching reflection at all levels of medical education

Louise Aronson

Ti p 1 Define reflection

Critical reflection은 Mezirow는 다음과 같이 묘사했다.

Critical reflection,by contrast, has been described by Mezirow as follows:

어떻게, 그리고 왜 우리의 예상(presupposition)이 우리가 세상을 인식하고 이해하고 느끼는 방법을 제한하는지 비판적으로 인식하는 과정이다. 또한 이러한 이러한 가정(assumption)을 재형성하여 더 수용적이고, 사리분별이 있고, 투과가능하고, 통합적 관점을 만드는 과정이다. 또한 이러한 새로운 이해에 작용하는 의사결정을 내리는 과정이다. 더 수용적이고, 사리분별이 있고, 투과가능하고, 통합적 관점은 성인이 선택할 수만 있다면 선택하는 우월한 관점이며, 왜냐하면 이것이 그들의 경험의 의미를 덛 잘 이해할 수 있게 동기를 부여하기 때문이다.

...the process of becoming critically aware of how and why our presuppositions have come to constrain the way we perceive, understand, and feel about our world; of reformulating these assumptions to permit a more inclusive, discriminating, permeable and integrative perspective; and of making decisions or otherwise acting on these new understandings. More inclusive, discriminating, permeable and integrative perspectives are superior perspectives that adults choose if they can because they are motivated to better understand the meaning of their experience (Mezirow 1990).

단순히 말하자면, 비판적 성찰은 경험을 분석하고, 경험에 대하여 의문을 가지고, 그것을 경험을 재구성하는 평가를 수행하여 학습(성찰적 학습)을 하고 실천을 개선(성찰적 실천)하는 것이다.

Simply put, critical reflection is the process of analyzing, questioning, and reframing an experience in order to make an assessment of it for the purposes of learning (reflective learning) and/or to improve practice (reflective practice).

효과적인 성찰이란, 따라서, 시간과 노력, 의지를 필요로 한다. 행동에 대한 의문을 가져야 하고, 잠재된 신념과 가치에 의문을 가져야 하며, 다양한 관점을 추구하는데 필요하다. 이 트리플-루프 접근법은 단순히 미래의 비슷한 경험에 대한 대안을 찾는 것(싱글-루프), 또는 결과의 이유를 찾는 것(더블-루프)를 넘어서 그 기저에 깔린 개념틀과 힘의 시스템에 대한 의문을 갖는 것이다.

Effective reflection, then, requires time, effort and a willingness to question actions, underlying beliefs and values and to solicit different viewpoints. This ‘‘triple loop’’ approach moves beyond merely seeking an alternate plan for future similar experiences (single loop) or identifying reasons for the outcome (double loop) to also questioning underlying conceptual frameworks and systems of power (Argyris & Scho¨n 1974; Carr & Kemmis 1986).

(http://managementhelp.org/misc/learning-types-loops.pdf)

성찰을 실천하기 위한 학습 목표를 결정하라

Ti p 2 Decide on learning goals for the reflective exercise

학습 목표를 설정할 때, 교육자들은 다음의 질문을 생각해봐야 한다. 더 집중해야 하는 핵심 역량/태도/내용/기술이 있는가? 어떻게 성찰을 통해서 학습자들이 (1)기존의 지식과 새 학습내용을 통합하고, (2) 인지적 경험과 정서적 경험을 통합하며, (3) 과거와 현재, 현재와 미래를 통합하는지를 배울 수 있을 것인가? 성찰적 학습 또는 성찰기술이 explicit focus가 되어야 하는가?  등등 

In selecting learning goals, educators should answer the following questions: Are there key competencies, attitudes, content areas, or skills in need of greater attention or assessment? How can the exercise be used to help learners integrate (1) new learning with existing knowledge; (2) affec- tive with cognitive experience; and/or (3) past with present or present with future practice? Will reflective learning or reflective skill building be an explicit focus of the exercise? Is one of the goals to identify learning or practice needs and strategies to address them?

성찰을 자극하는 것은 어떤 형태든지 가능하지만, 가장 유용한 것은 학습자로 하여금 "혼란을 주는 딜레마"를 선택하게끔 하는 것이다. 즉, 이 전의 문제해결전략으로는 해결되지 않는 상황을 말한다. 이와 같은 딜레마는 다음과 같은 상황에서 발생한다 (1) 충분한 지식과 기술을 갖추지 않은 상황 (2) 잘 진행되었지만, 왜 그렇게 잘 되었는지 확신하지 못하는 상황 (3) 복잡하거나 놀라운, 임상적으로 불확실한 상황, (4) 개인적, 전문직적으로 도전을 느끼는 상황

Prompts can take any number of forms but are most useful if they ask the learner to choose a ‘‘disorienting dilemma,’’ i.e. a situation that cannot be resolved using previous problem solving strategies (Mezirow 2000). Such dilemmas generally arise from experiences which such triggered questions or concerns, as: (1) a situation where they did not have the necessary knowledge or skills; (2) a situation that went well but they are not entirely sure why; (3) a complex, surprising, or clinically uncertain situation; or (4) a situation in which they felt personally or professionally challenged (Scho¨n 1983).

성찰을 위한 적절한 교수법을 선택하라

Ti p 3 Choose an appropriate instructional method for the reflection

분명히, oral 성찰은 Schon이 말한 "reflection-in-action" 혹은 Eva와 Regehr가 "self-monitoring"이라고 말한 것에 가장 적합하다. 이는 당황스럽거나 곤란한 상황 중에 일어나는 성찰을 말한다. 의학교육에서 대부분의 성찰은 "reflection-on-action"으로 어떤 사건이 벌어진 이후에 일어나는 것이다. 이러한 유형의 성찰에서는 written 연습과 일부 디지털 기록 미디어가 장점이 될 수 있다.

Certainly, oral reflection is most suitable to what Scho¨n called reflection- in-action and what Eva and Regehr call self-monitoring, reflection that occurs during a surprising or troubling experi- ence (Scho¨n 1983; Eva & Regehr 2008). In medical education, most reflection is reflection-on-action which occurs after the event. For this type of reflection, written exercises and perhaps some of the new digitally recorded media offer multiple advantages.

성찰 자극 상황을 만들기 위해서 구조화된 혹은 비구조화된 접근법을 사용할 것인지 결정하라

Ti p 4 Decide whether you will use a structured or unstructured approach and create a prompt

성찰에 대한 교육이나 가이드 없는 상황에서 대부분의 학습자는 학습이 결여된 일화의 기록물만 생성한다. 이것이 일부 학습자 - 그리고 일부 교육자 - 들이 성찰을 거부하는 이유이며, 대부분의 초보 성찰자가 '무성찰'에서 '비판적 성찰'의 연속체 속에서 낮은 위치에 있음을 감안하면, 더 효과적인 방법은 솔직한 가이드와 피드백을 주는 것이다.

Absent guidance and education about reflection, a majority of learners produce reflections which are largely anecdotes devoid of learning (Wong et al. 1995; Niemi 1997). This may in part be why learners – and some educators – object to reflection. given the low placement of most novice reflectors on the continuum of non-reflection to critical reflection, the more efficient approach is to provide both upfront guidance and feedback.

이는 구조화된 자극상황을 활용함으로써 가능한데, 이것은 비판적 성찰의 요소들을 더 명확하게 만들어준다.

This can be done by using a structured prompt which makes explicit the compo- nents of critical reflection: 

• discussion of processes and assumptions as well as actions and thoughts; 
• consideration of the role of associated emotions and relevant past experi- ences; 
• solicitation of feedback and review of relevant literature where appropriate; 
• explicit notation of lessons learned; and 
• creation of a plan to improve future behavior and outcomes.

구조화된 성찰에 반대하는 논리들은 그러한 구조가 성찰에서 끌어내고자 하는 응답을 제약하고 비뚤어지게 하며, 통찰력있는 분석보다 생각없이 "정해진 칸을 채워넣는"것만 하게 만들 위험이 있음을 우려한다. 이러한 우려를 낮출 수 있는 한 가지 방법은 자유기술로부터 시작해서 구조화 분석으로 이어지게 하는 것이다. 

Arguments against structured reflections include concerns that structure limits and distorts the very response the exercise is designed to elicit and that it risks encouraging mindless ‘‘recipe following’’ rather than insightful analysis (Boud & Walker 1998; Branch & Paranjape 2002). One potential strategy to mitigate these concerns is to start with a free write approach and follow that with a structured analysis.

윤리적, 정서적 우려에 대한 계획을 마련하라

Ti p 5 Make a plan for dealing with ethical and emotional concerns

성찰은 치료가 아니다. 교육자들은 이것을 처음부터 명확하게 함으로써 부적절한 폭로를 방지해야 한다. 그러나 이렇게 조심하더라도 성찰일지를 읽는 사람은 종종 우려스러운 폭로를 접하곤 한다. 여기에는 작성자의 심리적 스트레스, 부적절한 행위에 대한 기록, 불법적 사실, 작성자 혹은 다른 사람의 문제의 소지가 있는 행동이나 기술 등이 포함된다. 교육자들은 반드시 그러한 내용을 어떻게 다룰 것인지 미리 계획을 세워야 한다. 접근법을 계획할 때 성찰일지가 단순히 상황에 대한 한 가지 관점만 보여준다는 것을 명심해야 하며, 부정확하거나 사실을 호도할 가능성이 있다는 것도 생각해야 한다. 동등하게 불법행위나 학습자/환자/기타 사람들에게 위험이 될 만한 가능성이 기록되어 있을 때 이를 무시하는 것 역시 무책임한 것이 될 수 있다.

Reflection is not therapy. Educators should make this clear at the outset of the exercise so as to avoid inappropriate disclosures. Even with this caveat, however, readers of reflections sometimes will come across concerning revelations. These typically consist of psychological distress on the part of the writer or depictions of unprofessional, illegal, or trouble- some statements or actions by the writer or others. Educators must plan in advance for how they will handle such material. In deciding on an approach, it is crucial to remember that a reflection presents just one viewof a situation and as such may be misleading or inaccurate. Equally, it would be irresponsible to disregard comments which suggest the possibility of illegality or danger to the learner, patients, or others.

이러한 상황에 대한 가장 적절한 대처는 실용적인 혹은 기관 차원의 가이드라인을 마련하여 개개 교육자가 그 다음에 어떤 일을 해야할지를 조직 차원의 지원이 없는 상태로 개별적으로 결정하지 않아도 되게 해주는 것이다. 가이드라인에는 다음의 것이 포함되어야 한다.

The best way of dealing with such situations is to develop programmatic or institutional guide- lines so individual educators do not have to decide on next steps under trying circumstances and manage the situation without organizational support. Some key considerations in designing guidelines include:

• 작성자의 스트레스 상황: 자기 자신이나 타인에게 위험한 상황인가 아니면 단순히 도움이 필요한 것인가? 도움이 필요한 것이라면 성찰연습을 돕는 교육자가 그 도움을 줄 수 있는가?  In cases of reflector distress: Is the reflector of danger to self or others or merely in need of support? If in need of support, is the educator for the reflection exercise qualified to provide that support and if not, who is? 
• 부적절 행위: 법적 문제가 있는가? 프로페셔널적인 문제라면 이것이 학습 기회가 되는가? 혹은 징계위원회에 회부되어야 하는가? 아니면 둘 다인가? In cases of inappropriate behavior: Is this a legal issue or a professional one? If the latter, is this a learning opportunity or an occasion for referral to a disciplinary body (or both)? 
• 노골적/암시적 비난: 누가 어떻게 팩트를 확인할 것인가?  If accusations have been made, implicitly or explicitly, who will determine the facts of the situation and how?

학습자의 후속 계획을 추적할 메커니즘 만들기

Ti p 6 Create a mechanism to follow up on learners’ plan

성찰이란 반복적인 것이다. 성찰의 목표는 경험으로부터 배우는 것이지만, 무엇을 배웠고, 무엇이 유용했는지를 알기 위해서는 다시 현실에 적용되어야 한다. 구조화된 프롬프트에 따른 것이든, 피드백에 의한 것이든 학습자는 학습-격차를 해소하고 스스로 분석을 통해서 행동-가설을 점검해야 한다. 이상적으로는 성찰자는 개인의 경험 차원을 넘어서서 어떻게 그들의 행동이 해당 주제와 관련이 있는지를 명확히 해야 한다. 만약 그렇게 하지 않으면 교육자 혹은 동료가 피드백 시간에 더 넓은 시야에서 보게 도와줘야 한다.

Reflection is iterative. The goal is to learn from experience, but in order to ascertain whether what was learned was useful, it needs to be applied (Kolb 1984). Either in the reflection itself, perhaps with the help of a structured prompt, or in the feedback, the learner should be encouraged to make a plan to address learning gaps or test out behavioral hypotheses generated by their analysis. Ideally, the reflector will state explicitly the relevance of the topic to their practice beyond the individual described experience. If not, educators and/or peers can help them see the larger issue in the feedback session.

학습에 도움이 되는 환경 조성(면학 분위기 조성)

Ti p 7 Create a conducive learning environment

성찰 연습이 성공하기 위해서는 긍정적인 학습환경을 만들어줘야 하며, authentic context를 사용하고, 성찰을 위한 안전하고 지지적인 환경을 조성해줘야 한다. 성찰연습의 authenticity는 성찰연습이 더 넓은 차원의 교육 프로그램, 그리고 성찰연습을 하는 시점에서 학습자의 니즈와 얼마나 잘 연결되어 있는가와 연관된다. 학습자의 현재 활동을 성찰과 연결시키는 데 있어서 좋은 학습목표는 필요조건이지만 충분조건은 아니다. 예를 들어 수술 술기에 대한 성찰은 외과-로테이션 도중에 일어나는 것이 적절하며, 로테이션이 끝나고 외과 지식에 대한 지필고사 전날에는 덜 유용할 것이다.

To succeed, reflective exercises require the establishment of positive learning climate through the use of an authentic context and creation of a safe and supportive environment for reflection. The authenticity of the exercise depends on how well it is tied into the larger educational program and the individual learners’ needs at the time of the exercise. Good learning objectives are necessary but not sufficient to link reflection to the learners’ current activities. For example, reflecting on surgical skills would be appropriate partway through a surgical rotation but less useful at the conclusion of the rotation on the eve of pen-and-paper test of surgical knowledge.

다른 중요한 환경적 요소

Other critical environmen- tal elements include 

• 충분한 시간 providing enough time for the reflective activity, 
• 그룹토의 집단의 존중과 지지적 치료 insistence upon respectful and supportive treatment of others in group discussions of reflection, 
• 후판단 비뚤림 인정, 자신이 바라는 모습이 아니라 진짜 모습을 드러내는 것 explicitly acknowl- edging hindsight bias and the inclination to present an expected rather than an authentic persona, and 
• 누가 어떤 목적으로 성찰에 접근권한을 가지며 누가 피드백을 주고, 평가는 형성평가인지 총괄평가인지 making clear at the outset who will have access to the reflection and for what purposes, who will provide feedback, and whether assessment will be formative or summative.

성찰을 하라고 시키기 전에 성찰에 대해서 가르치기

Ti p 8 Teach learners about reflection before asking them to do it

reflection과 critical reflection의 융합(conflation)은 교육자들로 하여금 학습자에게 어떻게 성찰을 해야 하는지 가르쳐주지 않고 성찰을 시켜도 된다는 오해를 낳았다. 성찰연습을 시작하기 전에, 교육자들은 학습자들에게 있어 성찰(혹은 비판적 성찰)이 무엇인지 정의해주어야 하며, 성찰의 교육적, 실용적 이점이 무엇인지 근거를 제시해야 하며, 좋은 성찰의 요소가 무엇인지 알려줘야 한다.

The conflation of reflection and critical reflection has led to the misperception that educators can ask learners to reflect without teaching them how to do so first. Before initiating a reflective exercise, educators need to define reflection, (or preferably, critical reflection as discussed above) for their learners, provide them with evidence of the educational and practice-related benefits of reflection, and outline the components of good critical reflections, such as 

• (1) linking past, present, and future experience; 
• (2) integrating cognitive and emotional experience; 
• (3) considering the experience from multiple perspectives; 
• (4) reframing; 
• (5) stating the learning or lessons learned; and 
• (6) planning for future behavior.

피드백과 후속 조치 제공

Ti p 9 Provide feedback and follow-up

피드백은 개인/그룹/교수/동료 등이 가능하며 어떤 피드백도 없는 것 보다는 낫다. 논문을 보면 shared reflection 이 개인차원의 성찰보다 나으며, 자기-평가는 종종 부정확하다. 성찰에 있어 타인은 자신이 보지 못하는 것을 볼 수 있다. 잘 이뤄지면 피드백은 경험에 대한 다양한 관점을 제공해주며, 정서적/인지적 경험의 통합을 도와주며, 경험의 무비판적 수용을 억제해주며, Eva 와 Regehr가 "자기주도적 평가 탐색"을 가이드해준다.

Feedback can be individual, group, faculty, or peer and any feedback is better than none. The literature shows that shared reflection is better than individual and self- assessment is often inaccurate (Branch & Paranjape 2002; Eva & Regehr 2008). In reflection, others often see things the reflector cannot see. When done well, feedback provides multiple perspectives on the experience, supports integration of affective and cognitive experience, discourages uncritical acceptance of experience and guides what Eva and Regehr have called ‘‘self-directed assessment seeking.’’

피드백의 장점(관련된 학습을 도와주고 성찰 기술을 발전시켜줌). 교육자들은 피드백을 제공할 때 내용 뿐만 아니라 학습자의 성찰기술에 대해서도 제공해줘야 한다. 성찰의 다양한 측면에 대해서도 코멘트를 줄 수 있다. 피드백의 목표는 광범위한 피드백이 아니라, 압도적인 피드백이 아닌 도전적일 수 있고/학습목표와 연관되며/교육적으로 유용해야 한다. 2~3개의 핵심 교육 포인트를 목표로 해야 하며, 그 중 하나는 학습자의 성찰기술과 관련되어야 한다.

The nature of the feedback merits note as well since reflective exercises often serve two purposes: addressing the relevant learning objectives and developing reflective skill. Educators should provide feedback not just on the content of a reflection but on the learner’s reflective skill as well. Often, it will be possible to comment on many different aspects of the reflection. The goal should not be comprehensive feedback but feedback which is challenging rather than overwhelming, aligned with the learning objectives, and educationally useful. Aim for 2–3 key teaching points, one of which addresses the learner’s reflective skill.

성찰을 평가하라

Ti p 10 Assess the reflection

평가는 피드백과 연결될 수도 있고 별개로 이뤄질 수도 있다. 피드백의 목표는 심층학습이다. 평가의 목표는 학습을 포함할 수도 있지만, 학습자가 해당 주제에 대해서 했던 성찰에 대한 평가가 될 수도 있다. 평가는 narrative하게 될 수도 있고, validated and reliable한 점수표에 따를 수도 있다. 

Assessment can be linked to or distinct from feedback. The goal of the feedback is deeper learning. The goal of assessment may include learning but also involves evaluation of the learners’ abilities in the topic areas of the reflection and/or in reflection itself. Assessment can be done in narrative by stating judgments about the learners’ abilities or engage- ment with the exercise or by using validated and reliable scoring rubrics (Learman et al. 2008; Wald et al. 2009).

교육자는 평가가 형성평가가 되는지(학습자의 능력 개발을 목표로 함), 학점 결정/진급여부 결정/CME credit 부여 등의 목적을 가지는 총괄평가가 되는지 결정해야 한다. 일부는 성찰의 목표가 피훈련자의 스킬을 배양하고 그것을 직업이 되었을 때 적용할 수 있게 하는 것이므로 성찰에 대한 평가는 반드시 저부담, 형성평가가 되어야 한다고 한다. 어떤 사람들은 온전히 형성평가인 경우에 복잡한 주제 혹은 부정적 평가에 대한 걱정 없이 프로페셔널한 약점에 초점을 둘 수 있다. 그러나 이러한 주장은 성찰-기술에 대한 평가와 성찰자에 대한 평가를 혼동한 것이다. 여러 자료를 보면 평가가 학습을 유도한다.

Educators must decide whether assessment will be forma- tive, with the exclusive goal of developing learners’ abilities, or summative and used for grading purposes in courses or clerkships, advancement in a training program or certification process, or award of continuing medical education (CME) credit. Some have argued that the goal of reflection is to nurture a skill the trainee or practitioner can apply throughout their career so its assessment should always be low stakes and formative. Others believe an exclusively formative approach encourages focus on complex topics and professional vulnerabilities without fear of negative evaluations. But such arguments confuse evaluation of reflective skill with evaluation of the reflector. Extensive data demonstrate that evaluation drives learning.

성찰연습을 더 넓은 차원의 교육과정의 일부가 되게 하라

Ti p 11 Make this exercise part of a larger curriculum to encourage reflection 

피훈련자에게 있어서 최선의 접근법은 지속적-통합-교육과정으로서, 학습자가 교육과정을 거치면서 성찰기술과 실제 적용 모두에 대한 다양한 이정표를 달성하게끔 하는 것이다. 학생 수준에서 잠재적 궤적은 다음과 같다.

For trainees, the best approach to developing reflective skills may be a longitudinal integrated curriculum with different mileposts in terms of both reflective skills and application contexts as the learner moves through their professional program. At the student level,with for example, one potential trajectory might 

• 비판적 성찰의 요소를 이해 begin understanding the components of critical reflection, 
• 이들 요소를 학습전략/임상관련기술에 적용하는 능력을 시범보여주며, 전임상 시기에 연습할 수 있게 함
  move to demonstrating the ability to apply those components to learning strategies and/or clinically relevant skills which can be practiced in the preclinical years such as leadership or teamwork, then 
• 비판적 성찰을 임상실습과 임상추론에 적용함
  apply critical reflection to clinical practice and clinical reasoning, and 
• 수련기간의 발달에 대해서 마지막으로 비판적으로 성찰함 
  finally critically reflect on their development over the course of the training period.

성찰 교육 과정을 성찰하기

Ti p 12 Reflect on the process of teaching reflection

당신이 가르치는 기술을 실제로 적용하라

Practice the skills you are teaching

피드백을 받을 수 있는 사람을 찾아라. 구조화된 접근법의 피드백 사용한다면, 그 사람으로 하게끔 당신의 성찰에 대해서 코멘트 할 때 그 포멧을 사용하게끔 하라

Identify someone from whom to seek feedback. If you will take a structured approach to feedback, have that person use your format to comment on your reflection.

그리고나서 당신의 성찰연습을 다시 점검하고 더 효과적으로 수정하며, 잠재적 오류를 회피할 수 있게끔 하라.

You can then re-examine your reflective exercise and modify it to more effectively avoid the potential pitfalls described by Boud and Walker, including: 

• recipe following, 
• reflection without learning, 
• mismatch between the exercise and its learning context, 
• intellectualizing, 
• inappropriate disclosure,
• uncritical acceptance of experience, and 
• raising issues beyond the educator’s expertise (Boud & Walker 1998).

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Med Teach. 2011;33(3):200-5. doi: 10.3109/0142159X.2010.507714. Epub 2010 Sep 27.

Twelve tips for teaching reflection at all levels of medical education.

Aronson L1.

Author information

• 1Department of Medicine, Division of Geriatrics, University of California, 3333 California St, Suite 380, San Francisco, CA 94118, USA. aronsonl@medicine.ucsf.edu

Abstract

BACKGROUND:

Review of studies published in medical education journals over the last decade reveals a diversity of pedagogical approaches and educational goals related to teaching reflection.

AIM:

The following tips outline an approach to the design, implementation, and evaluation of reflection in medical education.

METHOD:

The method is based on the available literature and the author's experience. They are organized in the sequence that an educator might use in developing a reflective activity.

RESULTS:

The 12 tips provide guidance from conceptualization and structure of the reflective exercise to implementation and feedback and assessment. The final tip relates to the development of the faculty member's own reflective ability.

CONCLUSION:

With a better understanding of the conceptual frameworks underlying critical reflection and greater advance planning, medicaleducators will be able to create exercises and longitudinal curricula that not only enable greater learning from the experience being reflected upon but also develop reflective skills for life-long learning.

PMID:

 

20874014

 

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