공중보건교육: 교육을 위한 역량지도(Acad Med, 2013)

공중보건교육: 교육을 위한 역량지도(Acad Med, 2013)

Teaching Population Health: A Competency Map Approach to Education

Victoria S. Kaprielian, MD, Mina Silberberg, PhD, Mary Anne McDonald, DrPH, MA, Denise Koo, MD, MPH, Sharon K. Hull, MD, MPH, Gwen Murphy, RD, PhD, Anh N. Tran, PhD, MPH, Barbara L. Sheline, MD, MPH, Brian Halstater, MD, Viviana Martinez-Bianchi, MD, Nancy J. Weigle, MD, Justine Strand de Oliveira, DrPH, PA-C, Devdutta Sangvai, MD, MBA, Joyce Copeland, MD, Hugh H. Tilson, MD, DrPH, F. Douglas Scutchfield, MD, and J. Lloyd Michener, MD

현재의 시스템은 지탱할 수 없다untenable. 비록 일대일 방문과 임상의사-환자 파티가 항상 중요하겠지만, 그 제한된 범위는 국가 전체 건강의 더 큰 우려를 해결할 수 없다.

The current system is untenable. Although the one-on-one visit and clinician–patient dyad will always be important, that limited scope cannot address the larger concerns of the nation’s overall health.

2012년 IOM(Institute of Medicine) 보고서 1차 진료 및 공중 보건: 인구 건강 개선을 위한 통합을 모색하는 것이 의학과 공중 보건 사이의 더 강력한 연계를 요구하는 최근 요청의 수이다.

The 2012 Institute of Medicine (IOM) report Primary Care and Public Health: Exploring Integration to Improve Population Health8 is the latest in the growing number of calls for stronger links between medicine and public health.

전통적인 임상 훈련만으로는 우리나라가 직면하고 있는 건강 문제를 해결하기에 충분하지 않을 것이다.3,7,12–15.

Traditional clinical training alone will not be adequate to address the health problems that face our nation.3,7,12–15

지난 10년 동안 의과대학 커리큘럼에서 예방과 건강증진의 적용범위가 증가했지만, 인구보건 관점(예: 보건의 생태학적 모델과 사회적 결정요인, 지역사회 참여, 공공정책이 건강에 미치는 영향)은 유사한 이득을 얻지 못했다.16

Although coverage of prevention and health promotion has increased in medical school curricula over the last decade, the population health perspective (e.g., the ecologic model and social determinants of health, community engagement, and the impact of public policy on health) has not made similar gains.16

의료종사자에게 필요한 인구 건강 기술은 무엇인가?

What kinds of population health skills do health care providers need?

매우 협력적인 전문가들 간의 진료 제공이 두드러지고 있다. 2011년, 전문직간 교육 협업 전문가 패널이 전문직간 협력적 실무에 대한 핵심 역량을 발표함 17

The delivery of care by highly collaborative interprofessional teams is gaining prominence. In 2011, the Interprofessional Education Collaborative Expert Panel published core competencies for interprofessional collaborative practice 17

IOM은 21세기 의료 시스템을 재설계하기 위해서는 임상의사의 리더십이 강화되어야 한다고 거듭 밝혔다.15,16 그러한 시스템은 공공 보건 시스템과 함께 인구 건강을 다루어야 한다.

The IOM repeatedly has stated that increased clinician leadership is necessary for redesigning our health care system for the 21st century.15,16 Such a system must address population health, in concert with the public health system,

오늘날의 지도자들은 또한 프로그램, 인사 및 재무 관리, 전문가간 및 부문간 팀워크, 갈등 해결, 의사소통, 합의 구축, 데이터 분석, 그리고 복잡하고 변화하는 의료 환경을 성공적으로 조작하기 위한 비판적 사고를 필요로 한다.

today’s leaders also need skills in program, personnel, and financial management; interprofessional and intersector teamwork; conflict resolution; communication; consensus building; data analysis; and critical thinking to successfully maneuver the complex and changing health care environment.

Duke University’s Population Health Initiatives

듀크 대학의 인구보건 이니셔티브

듀크는 상당한 건강상의 필요성이 있는 지역에 위치해 있다.19,20 듀크 대학의 임무는 "고난을 겪고 병을 고치고 건강을 증진시키는 사람들을 돕는 것"과 "지역사회에 다양한 방법으로 기여하는 것"을 포함한다.21 커뮤니티 건강 개선은 또한 "이노 만들기"에 중점을 둔 듀크 의학의 임무의 일부로서, 22건강과 웰빙에 대한 대증적 접근"과 "우리 사회의 건강 불균형 해소"이다. 게다가 듀크 메디신은 더럼 인구의 대다수를 위한 건강관리를 제공하고 카운티의 유일한 응급부서를 운영하기 때문에 지역 주민의 건강을 향상시키는 데 기득권을 가지고 있다.

Duke is located in an area with considerable health needs.19,20 Duke University’s mission includes the mandate “to help those who suffer, cure disease, and promote health” and “to contribute in diverse ways to the local community.”21 Improving community health also is explicitly part of the mission of Duke Medicine,22 with a focus on “creating innovative approaches to health and wellness” and “addressing health disparities in our community.” Moreover, Duke Medicine has a vested interest in improving the health of the local populace because it provides health care for the majority of the Durham population and runs the county’s only emergency departments.

더럼의 가장 중요한 협력 중 하나는 건강한 더럼을 위한 파트너십이다.

One of Durham’s most important health-related collaborations is the Partnership for a Healthy Durham.

Duke's Department of Community and Family Medicine(CFM)은 지역사회의 건강을 개선하기 위한 기관의 노력을 주도했다.24–27 CFM은 5개 중분류로 구성된다. 가정의학, 지역사회 건강, 직업 및 환경 의학, 의사 보조자(PA) 및 물리 치료 의사(DPT) 프로그램. 지난 10년 동안 CFM은 더럼 카운티 보건부 및 다른 지역사회 파트너들과 협력하여 더럼 거주자들의 건강을 개선하기 위한 일련의 프로그램을 설계하고 시행해 왔다.20

Duke’s Department of Community and Family Medicine (CFM) has led institutional efforts to improve community health.24–27 CFM comprises five divisions: Family Medicine, Community Health, Occupational and Environmental Medicine, and the Physician Assistant (PA) and Doctor of Physical Therapy (DPT) programs. During the last decade, CFM has worked with the Durham County Health Department and other community partners to design and implement a succession of programs to improve the health of Durham residents.20

CFM은 또한 의료 홈 모델을 통해 노스캐롤라이나 전역의 메디케이드 환자들에게 협력적이고 조정된 치료를 제공하는 비영리 단체인 노스캐롤라이나의 커뮤니티 케어(Cocial Care of North Carolina)의 회원인 DCHN(Durham Community Health Network)의 대표 기관이기도 하다.28

CFM is also the lead agency in the Durham Community Health Network (DCHN), which is a member of Community Care of North Carolina, a central, not-for-profit organization providing cooperative, coordinated care for Medicaid patients across North Carolina through a medical home model.28

Duke는 또한 이웃과 학교에 기반을 둔 1차 진료소와 가정 내 1차 진료, 영양, 직업 치료, 공공 주택의 노인 및 장애인 거주자를 위한 사례 관리 등을 포함한 다른 지역 건강 프로그램을 후원한다.29

Duke also sponsors other local health programs, including neighborhood- and school-based primary care clinics and in-home primary care, nutrition, occupational therapy, and case management for older and disabled residents in public housing (known as Just for Us).29

2006년 듀크는 듀크 트랜지컬 의학 연구소의 커뮤니티 참여 기둥인 듀크 커뮤니티 연구 센터(Duke Center for Community Research, DCR)와 함께 인구 건강 이니셔티브를 확대하였다. DCCR은 2008년 지역사회의 가장 시급한 건강 요구(예: 출생 결과, 비만, 당뇨병, 천식, 심혈관 질환)를 해결하기 위한 중앙 조정 우산으로 DHI(Durham Health Innovations)를 출범시켰다.

In 2006, Duke expanded its population health initiatives with the Duke Center for Community Research (DCCR), the community engagement pillar of the Duke Translational Medicine Institute. The DCCR launched Durham Health Innovations (DHI) in 2008 as a central coordinating umbrella for addressing the community’s most pressing health needs (e.g., birth outcomes, obesity, diabetes, asthma, cardiovascular disease).

이러한 경험을 바탕으로, 우리는 성공적인 인구 건강 프로그램의 열쇠로 다음을 확인하였다. 

• (1) 예방과 공공보건부서와의 협업을 강조하는 등 공공보건 방법을 사용

• (2) 다양한 지역사회 파트너를 참여

• (3) 분석 및 데이터 기반 접근법을 사용한 비판적 사고 및 평가, 

• (4) 전문직간 팀에서 함께 작업

On the basis of these experiences, we have identified as the keys to successful population health programs 

(1) using public health methods, including an emphasis on prevention and collaboration with public health departments, 

(2) engaging diverse community partners, 

(3) critical thinking and assessment, using analytic and data-driven approaches, and 

(4) working together in interprofessional teams.

경쟁력 지도: 인구보건교육 개선을 위한 조직체계

The Competency Map: An Organizational Framework to Improve Population Health Education

각 프로그램에 대해 이러한 학습 목표를 독립적으로 식별하는 대신, 우리는 여러 분야에 적용할 수 있는 중요한 프레임워크를 만드는 것을 선택했다.

Rather than identify these learning objectives independently for each program, we chose to create an overarching framework that can be applied across disciplines.

이 글을 쓰면서 우리는 세 가지 비판적 개념을 사용했다.

In writing this article, we used three critical concepts.

• 첫째, 우리는 공공 보건에 대한 IOM의 정의를 "사람들이 건강해질 수 있는 조건들을 보장하는데 대한 사회의 관심을 충족시키는 것"으로 받아들였다.31 건강 상태를 보장하기 위해, 공공 보건은 사회의 건강을 증진시키기 위해 서로 다른 방법으로 일하는 다양한 공공 및 민간 이해당사자들을 통합한다. 

• 다음으로, 우리는 Kindig와 Stoddart의 '인구 건강'에 대한 정의를 "개개인 집단의 건강결과로서, 여기에는 그룹 내에서의 건강결과의 분포도 포함한다"로 채택했다. 그러므로, 인구 건강(즉, 인구의 건강)이 궁극적인 목표다; 우리는 그것을 달성하기 위해 공공 보건 방법과 접근방식을 채택해야 한다. 

• 마지막으로 국립보건원, 질병통제예방센터, 기타 연방기관의 지역사회 참여 정의를 다음과 같이 준수하였다.

•  First, we accepted the IOM’s definition of public health as “fulfilling society’s interest in assuring conditions in which people can be healthy.”31 To ensure healthy conditions, public health incorporates diverse public and private stakeholders working in different ways to advance society’s health. 

• Next, we adopted Kindig and Stoddart’s32 definition of population health as “the health outcomes of a group of individuals, including the distribution of such outcomes within the group.” Thus, population health (i.e., the health of populations) is the ultimate goal; we must employ public health methods and approaches to achieve it. 

• Finally, we followed the National Institutes of Health, the Centers for Disease Control and Prevention, and other federal agencies’ definition of community engagement as

지리적 근접성, 특별한 관심 또는 그러한 사람들의 복지에 영향을 미치는 문제를 해결하기 위해 이와 유사한 상황에 의해 제휴된 사람들의 그룹과 협력하여 일하는 과정... 그것은 종종 자원 및 영향 시스템을 동원하고, 파트너들 간의 관계를 바꾸고, 정책, 프로그램 및 관행을 바꾸는 촉매제 역할을 하는 파트너십과 연합을 포함한다.33

the process of working collaboratively with and through groups of people affiliated by geographic proximity, special interest, or similar situations to address issues affecting the well-being of those people…. It often involves partnerships and coalitions that help mobilize resources and influence systems, change relationships among partners, and serve as catalysts for changing policies, programs, and practices.33

이러한 정의에 동의한 후, 이 프레임워크를 개발하는 첫 번째 단계는 모든 보건 전문가들을 위한 공공 보건 및 지역사회 참여 분야에서 우리가 원하는 결과 역량을 명확히 하는 것이었다.

After agreeing on these definitions, our first step in developing this framework was to clarify our desired outcome competencies in the areas of public health and community engagement for all health professionals.

이러한 모든 문서를 고려하여, 우리는 공중 보건과 의료 사이의 격차를 해소하고 서비스 인구의 건강을 개선하기 위해 일반적으로 임상의가 필요로 하는 역량 목록(특히 1차 진료에 종사하는 사람들)을 생성했다.

Taking into consideration all of these documents, we generated a list of competencies needed by clinicians in general (especially those in primary care) to bridge the gap between public health and medicine and to improve the health of the populations served.

2011년 9월 듀크 교수단(가정의학, PA, DPT, 지역사회 보건 등을 대표하며 본 기사의 저자를 일부 포함)은 이러한 역량을 서로 다른 학습자 그룹에 기대되는 성취도로 나누는 임무를 맡았다.

In September 2011, an interprofessional group of Duke faculty (representing family medicine, PA, DPT, and community health, and including some of the authors of this article) was charged with dividing these competencies into the degrees of achievement expected for different learner groups.

프로그램 책임자와 다른 교수진은 각 학습자의 유형과 수준에 예상되는 지식, 기술 및 태도의 수준을 설명하는 자들과 함께 측정 가능한 학습 목표를 세심하게 만들기 시작했다.

Program directors and other faculty began carefully crafting measurable learning objectives with descriptors of the levels of knowledge, skills, and attitudes expected for each learner type and level.

우리는 역량 지도가 블룸의 학습 분류 체계와 일치하는지 확인하기 위해 중요한 조치를 취했다.35

We took major steps to ensure that the competency map was consistent with Bloom’s taxonomy for learning.35

기대 성취의 세 단계

three levels of desired achievement.

1. 기초: 원칙에 대한 기본적인 인식과 지역사회 건강에 미치는 영향과 중요성에 대한 인정. 우리는 모든 임상의들이 전문성과 무관하게 적어도 이 정도의 지식과 태도를 가져야 한다고 믿는다. 미래의 모든 의사, PA, PT, 간호사 및 기타 임상의사는 인구 건강 접근법의 언어를 알아야 한다.

1. Foundational: a basic awareness of the principles and an appreciation for their impact and importance in community health. We believe that all clinicians, regardless of specialty, should have at least this level of knowledge and attitudes. All future physicians, PAs, PTs, nurses, and other clinicians need to know the language of a population health approach.

2. 적용: 중간 수준의 학습으로 지역사회 참여 인구 건강 활동에 능숙하게 참여할 수 있다. 우리는 1차 진료의 레지던트, PA, 간호사가 최소한 이 정도의 기술을 달성해야 한다는 데 동의했다. 예를 들어 환자 중심의 의료 가정에 필요한 기술이다. 이 수준은 듀크의 새로운 1차 진료 리더십 프로그램에 참여하는 MD와 PA 학생들에게도 목표다.

2. Applied: an intermediate level of learning, enabling skilled participation in community-engaged population health activities. We agreed that residents, PAs, and nurse practitioners in primary care should achieve at least this level of skills, which are needed, for example, for the patient-centered medical home. This level is also the goal for MD and PA students in Duke’s new primary care leadership programs.

3. 숙련도: 인구 보건의 독립적 실천 또는 커뮤니티 참여 건강 개선 활동의 설계 및 구현의 리더십을 발휘할 수 있는 역량을 획득하는 고급 학습자. 듀크 지역 보건 교직원들은 공중 보건에서의 경험과 훈련을 통해 이 정도의 능력을 가지고 있다. 지역사회 건강 증진에 임상의사 리더를 배출하겠다는 이 부서의 목표 때문에, 이 정도의 능력은 듀크 가의학 교수들과 레지던트 졸업생들에게 우리의 목표다. 우리는 미래 의료 시스템의 리더가 되기를 원하는 사람들은 이 정도의 전문지식이 필요할 것이라고 믿는다.

3. Proficient: advanced learners who achieve competence for the independent practice of population health or the leadership of the design and implementation of community- engaged health improvement activities. Duke community health faculty have this degree of competence, gained through experience and training in public health. Because of this department’s goal to produce clinician leaders in community health improvement, this level of competence is our target for Duke family medicine faculty and residency graduates. We believe that those who wish to be leaders in the future health care system will need this level of expertise.

4개 도메인의 기본 구조를 가지고, 각 역량 영역에서 각 학습자 유형에 대해 예상되는 성취 수준을 정의하기 위해 역량 맵 테이블의 셀을 채웠다.

With the basic structure of four domains created, we filled in the cells of the competency map table to define the level of accomplishment expected for each learner type in each competency area.

2011년 12월, 본 개정 초안을 듀크 커뮤니티 내외의 컨텐츠 전문가에게 배포하여 입력을 촉진하고 더욱 정교하게 다듬었다.

In December 2011, we distributed this revised draft to content experts within and outside the Duke community for input and further refinement.

역량 맵은 인구 기반 관리 및 건강 개선에 필요한 새로운 기술과 지식에 대한 교육자의 생각을 구조화하는 데 도움이 되는 조직 프레임워크로 의도되었다. 각각의 역량을 단일 도메인에 할당했지만, 네 개의 도메인은 상호 연관성이 높다.

The competency map is intended as an organizational framework that helps to structure educators’ thinking about the new skills and knowledge needed for population-based care and health improvement. Although we assigned each competency to a single domain, the four domains are highly interrelated.

역량 맵 적용

Applying the Competency Map

역량 맵은 우리의 각 건강 직업 프로그램에 통합될 인구 건강 컨텐츠의 개요를 제공한다. 지도 제작 전에, 인구 건강 증진에 있어 훈련생들을 준비시키기 위해 더 많은 것을 해야 한다는 도전을 받았을 때, 교수진들은 무엇이 누락되었는지 알아내기 위해 애썼다. 역량 맵을 갖는 것은 교수진이 다양한 커리큘럼에 인구 건강을 추가하려는 현재 시도에서 누락된 것을 볼 수 있게 한다.42 듀크에서 역량 맵이 어떻게 적용되고 있는지를 보여주는 세 가지 간단한 예.

The competency map provides an outline of the population health content to be incorporated into each of our health professions programs. Before the mapping, when challenged to do more to prepare trainees in population health improvement, faculty struggled to identify what was missing. Having a competency map allows faculty to see what is missing from current attempts to add population health to various curricula.42 Three brief examples of how the competency map is being applied at Duke follow.

Medical students

Family medicine residents

PA students

평가를 능력 맵을 도입한다면.

Incorporating the Competency Map Into Evaluations

바쁜 훈련생과 교수진을 위한 시험의 양을 최소화하기 위해, 우리는(능력 지도에 따라)가능할 때마다 기존의 평가나 평가에 필요한 도메인을 채택했다. 예로는 교육 포트폴리오,learner 만족도 설문 조사를 실시, 지식 시험 팀 훈련 평가를 발표 피드백이고, 인구 건강 프로젝트에 멘토 발언(필요한 포함한다.각각의 프로그램을). 

To minimize the amount of testing for busy trainees and faculty, we have incorporated the needed domains (based on the competency map) into existing evaluations or assessments whenever possible. Examples include educational portfolios, learner satisfaction surveys, knowledge tests, team training evaluations, presentation feedback, and mentor comments on population health projects (required by each program). 

적용되고 능숙한 수준에서 프로젝트 요구 사항은 학습자가 이러한 성취 수준과 관련된 인구 건강 기술을 입증해야 함 

At the applied and proficient levels, project requirements necessitate that learners demonstrate the population health skills associated with those achievement levels 

(예: 모집단 데이터를 사용하여 개선 기회를 식별하고, 증거 기반 및 상황에 맞는 개입 전략을 제안, 구현 및 평가하고, 지역사회 또는 임상 파트너와 일관되게 협력한다.) 

(e.g., using population data to identify opportunities for improvement; proposing, implementing, and evaluating evidence-based and context-appropriate intervention strategies; and consistently working collaboratively with community or clinical partners). 

교수진은 인구보건 멘토에 대한 교육을 받고 이러한 학습자들의 기술을 평가한다. 프로그램 책임자는 프로그램의 지속적인 개선을 위해 집계 데이터를 검토할 것이다.

Faculty trained in population health mentor and assess these learners’ skills. Program directors will review aggregate data for continual improvement of the programs.

그 Broader 적용과 역량 지도의 한계.

The Broader Application and Limitations of the Competency Map

IOM의 2012년 보고서는 의학과 공중 보건의 통합을 위한 가장 상세한 풍경을 제공한다. 또한 인구 보건 개선과 보다 효율적인 의료 시스템을 위한 로드맵 역할을 할 수 있는 원칙과 함께 제공한다.

The IOM’s 2012 report offers the most detailed portrait yet of the landscape for integrating medicine and public health, along with principles that can serve as a road map toward improved population health and a more efficient health care system.8

그 보고서의 결론 중 두 가지는 다음과 같다. 

• 의료 센터가 통합 노력을 용이하게 할 수 있고 

• 의료 및 공공 의료 종사자가 협력하도록 교육되어야 한다.

 Two of the report’s conclusions are that academic health centers can facilitate integration efforts and that the clinical and public health workforces should be trained to collaborate.

시나리오 앞으로

Going Forward

그 능력 지도 우리 사회와 협력의 인구 건강을 향상시키는 과정에 대해서 무엇을 배웠는가 가지고 우리의 교육 프로그램 제휴에 신중한 단계를 나타낸다. 우리가 교육 프로그램 전문적인 규범들에 의해 지배에서 역사적으로 우리 지역 사회 협력 관계에서 고립된 더욱 통합된 경력으로 이사를 하게 되면 우리의 여정은 아직 초기 단계이다.교육과 사회 전문적인 동료들의 다양한 간부의 강점에 건물 보건 결과 개선에 집중했다. 만약 달성하기 위해 인구 건강 요구하는 사무실과 공동체 속에서 팀 인구 건강에 대해를 가르치고 그렇게 한다.

The competency map represents a deliberate step in aligning our educational programs with what we have learned about the process of improving population health in collaboration with our community. Our journey is still in its early stages as we move from educational programs governed by professional norms and historically isolated from our community partnerships to more integrated team-oriented education focused on improving health outcomes and building on the strengths of a diverse cadre of professional and community colleagues. If achieving population health requires teams in the office and community, so, too, does teaching about population health.

Appendix 1 A Competency Map for Integrating Population Health Into Clinician Education, Duke University School of Medicine, 2011

Public health (PH)

Community engagement (CE)

Critical thinking (CT)

Team skills (TS)

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Acad Med. 2013 May;88(5):626-37. doi: 10.1097/ACM.0b013e31828acf27.

Teaching population health: a competency map approach to education.

Kaprielian VS1, Silberberg M, McDonald MA, Koo D, Hull SK, Murphy G, Tran AN, Sheline BL, Halstater B, Martinez-Bianchi V, Weigle NJ, de Oliveira JS, Sangvai D, Copeland J, Tilson HH, Scutchfield FD, Michener JL.

Author information

1

Department of Community and Family Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina, USA. kaprielianv@campbell.edu

Abstract

A 2012 Institute of Medicine report is the latest in the growing number of calls to incorporate a population health approach in healthprofessionals' training. Over the last decade, Duke University, particularly its Department of Community and Family Medicine, has been heavily involved with community partners in Durham, North Carolina, to improve the local community's health. On the basis of these initiatives, a group of interprofessional faculty began tackling the need to fill the curriculum gap to train future health professionals in public health practice, community engagement, critical thinking, and team skills to improve population health effectively in Durham and elsewhere. The Department of Community and Family Medicine has spent years in care delivery redesign and curriculum experimentation, design, and evaluation to distinguish the skills trainees and faculty need for population health improvement and to integrate them into educationalprograms. These clinical and educational experiences have led to a set of competencies that form an organizational framework for curricular planning and training. This framework delineates which learning objectives are appropriate and necessary for each learning level, from novice through expert, across multiple disciplines and domains. The resulting competency map has guided Duke's efforts to develop, implement, and assess training in population health for learners and faculty. In this article, the authors describe the competency map development process as well as examples of its application and evaluation at Duke and limitations to its use with the hope that other institutions will apply it in different settings.

PMID:

 

23524919

 

PMCID:

 

PMC3636155

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0b013e31828acf27