의사환자대화의 창의성 : '의사소통기술'을 넘어 '노련한 의사소통'으로 (3) - 의사소통 교육과 평가, 한계.

(출처 : http://clinicalcreativity.squarespace.com/about-us/)

첫번째로, '능숙한 의사소통'이 목적이더라도 '의사소통의 기술'이 필요한 상황이 있다. 

두 번째로, 교육의 목적은 의사소통을 둘러싼 내재적인 불확실성을 항상 고려해야 한다.

마지막으로, 교육 방법에 변화가 필요하다. 예측하기 어려운 상황, 맥락에 따라 변하는 결과, 학습의 초점이 불확실한 경우 등등이 더 강조되어야 한다.

평가는 의사소통의 창의적이고 전인적인 면을 평가해야 한다.

전문가는 '감정사'가 되어야 한다. 평가의 타당성에 대한 권위는, 평가가 이뤄지는 상황에 공감하는 능력에서 나오며, 그 상황을 판단할 수 있는 능력에서 나온다. 기술적으로 이미 정의된 기술이 발휘되는지가 아니라 실제로 의사소통이 '효과가 있었는지'를 미학적으로 판단하는 것이다.

의학과 의료는 도덕적 사업이며, 고객의 만족을 넘어서 환자와 공공의 이익을 우선해야 한다. 본말이 전도되어 의사소통기술에 대한 과도한 충성이 의학의 '도덕'을 왜곡시키지 않도록 해야 하며, 창의성 그 자체가 목적이 되어서는 안된다.

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IMPLICATIONS FOR TEACHING AND EVALUATING COMMUNICATION

많은 교육자들은 기술중심의 의사소통 교육의 대안을 연구하고 있다.

Many educationists are already exploring alternatives to skill-based communication teaching

그러나 이러한 연구만으로 교육적 진보가 이뤄질 수는 없다.

However, continuing to cast these and future developments in the language of communication skills will stymie pedagogical development.

의사소통을 연구하는 교육자들은 창의력을 중요시하는 영역, 특히 창의적 예술 영역으로부터 배워야 한다.

Educationists in communication might therefore learn from pedagogy in explicitly creative disciplines, particularly the creative arts.

첫번째로, '능숙한 의사소통'이 목적이더라도 '의사소통의 기술'이 필요한 상황이 있다. 어떤 의사소통의 기술은 그 효과가 보편성을 지니거나(환자의 ID 확인하기), 특정 상황에 따라서는 구체적인 목표 달성에 어떤 기술이 필요한 경우도 있다.

Firstly, at a conceptual level, although educators aim for ‘skilled communication’, the term ‘communication skills’ could be reserved for the rare instances in which consistent meaning lies in behaviours themselves, either because of the universality of their effect (such as in checking a patient’s identity) or because they achieve specific ends in a constrained situation.62 

두 번째로, 교육의 목적은 의사소통을 둘러싼 내재적인 불확실성을 항상 고려해야 한다. 이미 나와있는 기술을 권장하기보다는 교육자들은 학습자들이 '옳은 판단'을 할 수 있도록 도와야 하며, 개개인의 성향에 맞는 스타일을 만들어나갈 수 있도록 도와줘야 한다. 또한 비슷한 상황을 제공하기보다는 새로운 환경을 다룰 수 있도록 가르쳐야 하며, 의사소통을 둘러싼 불확실성을 기민하게 알아챌 수 있도록 가르쳐야 한다.

Secondly, education aims need to recognise the inherent uncertainty around communication, which will require humility for educators and learners alike. Instead of encouraging the deployment of predetermined skills, educators will aim for learners to make good judgements, to develop a style tailored to their individual characteristics,50 to develop the capacity to handle novel situations rather than simply delivering consistency, and to appreciate keenly the uncertainty surrounding their communication.63

또한 학습자의 '동기'에 더 신경을 쓸 필요가 있다.

There will be more explicit focus on learners’ motivation, too including curiosity, forming more personal connections with patients or, simply, being more effective practitioners.

마지막으로 교육 방법에 변화가 필요하다. 예측하기 어려운 상황, 맥락에 따라 변하는 결과, 학습의 초점이 불확실한 경우 등등이 더 강조되어야 한다.

Finally, there will be changed emphases in teaching methods.52 There will be additional emphasis on learning experiences and outcomes that are less predictable, on making contextual variability and ambiguity explicit foci of learning and on the tentative and conditional nature of the judgements of learners and educators alike.51,63

따라서 교육자들은 학생들을 가르칠 때 환자가 제공할 수 있는 다양한 자원을 더 활용할 것을 고려해보아야 한다.

Educators therefore might consider how to harness the resource of diversity of patient contact for students’ learning.

일부 연구자들은 물론 학생들 역시 임상 상황의 다양성에 대비하기 위해서 도제식 교육과 실제 환자를 보는 것의 가치를 강조한다. 

some theorists66 and, indeed, students67 emphasise the value of apprenticeship and ‘real patient learning’ in preparing for the diversity of clinical care, as well as for being more veridical, motivating and memorable than other forms of learning.

평가의 측면에서는, 객관적인 구조화된 임상 시험이 중요하다.

Turning to assessment, the objective structured clinical examination will probably remain central to undergraduate assessment,68,69 

세팅이 어떻든, 평가는 의사소통의 창의적이고 전인적인 면을 평가해야 한다.

Regardless of setting, assessment needs to be appropriate to the creative and holistic nature of communication.

많은 체크리스트들은 행동의 수행능력보다 의사소통의 '적절성'을 평가하게 해서 창의성과 관련된 부분을 다루고자 하고 있다. 실제로 SEGUE는 특정한 의사소통 임무를 달성하기 위해서 유연하게 대처할 것을 분명히 인정하고 있다.

By requiring ratings of ‘appropriateness’ of communication, or the achievement of tasks rather than performance of behaviours, many existing checklists already have the potential to accommodate creativity. Indeed, the SEGUE framework explicitly allows learners flexibility in achieving 32 specified communication tasks.16

많은 의사소통 교육자들은 전체적 평가(global rating)을 활용하고 있다. 비록 이러한 방법이 주관적이라는 비판은 받지만, 표면적으로는 객관적이라고 하는 체크리스트도 대개 주관적인 판단에 의존하고 있다.

Many communication educators already use global ratings,18,71 with psychometric properties as good as, or better than, those of checklists.72 Although such ratings might be criticised as subjective, we have seen that ostensibly objective checklist items usually require subjective judgements.14

전체적 평가와 관련해서 예술 분야의 평가에서 배울 점이 있다.

In developing the use of global ratings, there are potentially important lessons about assessment to be learned from creative, artistic disciplines. 

Eisner는 이러한 맥락에서 전문가는 '감정사'가 되어야 한다고 한다. 전문가도 물론 오류에 빠질 수 있고, 주관적인 편견에 따라 평가를 하곤 하지만, 비전문가보다는 낫다.

Eisner46,75 described experts in this context as ‘connoisseurs’ who derive their authority from personal familiarity with their field. Experts are, of course, fallible and their assessments are subject to biases,76 albeit less than those of non-experts.77

그들의 권위는, 즉 평가의 타당성에 대한 권위는, 평가가 이뤄지는 상황에 공감하는 능력에서 나오며, 그 상황을 판단할 수 있는 능력에서 나온다. 기술적으로 이미 정의된 기술이 발휘되는지가 아니라 실제로 의사소통이 '효과가 있었는지'를 미학적으로 판단하는 것이다. 실제로 의사소통의 의미가 있었는가를 보기 위해서는 평가에 있어 환자의 관점도 포함시켜야 한다는 주장도 있다. 

Their authority – that is, the validity of their judgements – would depend on their ability to empathise with the situation in which the assessment is taking place, and their resulting ability to judge, not, technically, whether predefined skills were displayed, but, aesthetically, whether the communication ‘worked’. It is argued that assessment should include patient perspectives because it is their subjective experience that defines the meaning of communication.13

예술가들에게도 자신의 '도구상자'가 필요한 것처럼, 기술적인 면을 무시해서는 안된다.

It will be important not to neglect skills. Just as creative artists need their ‘toolboxes’ of skills and techniques, so do practitioners.12

교육자들은 의사의 '기술'이 아니라 결과가 지니는 가치와 창의성에 더 초점을 두어야 한다.

Therefore, educators need to shift the primary focus of their gaze from the ‘skills’ that practitioners use to the value and creativity of the result.

RESEARCH IMPLICATIONS

Clearly, practitioners need to continue to learn from communication educators and researchers because communication is too important to be left to personal habits and prejudices. Therefore, researchers need to find out more about how flexibility can be taught and assessed, and how internal motivation can be identified and fostered.

LIMITATIONS OF VIEWING COMMUNICATION AS A CREATIVE ART

예술에서의 창의성과 의사환자대화에서의 창의성에는 분명한 차이가 있다.

There are, of course, fundamental differences between the creative arts and imaginative clinical communication.

의학과 의료는 도덕적 사업이며, 고객의 만족을 넘어서 환자와 공공의 이익을 우선해야 한다. 본말이 전도되어 의사소통기술에 대한 과도한 충성이 의학의 '도덕'을 왜곡시키지 않도록 해야 하며, 창의성 그 자체가 목적이 되어서는 안된다.

Health care is a moral enterprise with obligations to patients and the population that transcend consumer satisfaction. Given that upholding an exclusive allegiance to the concept of communication skills risks distorting the morality of health care by putting means before ends,12 it is important not to elevate creativity to an end in itself.

환자의 역할 역시 예술과는 다르다.

The role of patients also differs from that of an audience in terms of their active contribution to the creative product. 

Haidet은 의사환자대화를 재즈와 비교하면서, 환자와 함께 즉흥성을 발휘할 때 의사소통이 중요하다고 하였다.

Indeed, Haidet compared clinical communication with jazz, arguing that the important business of communication comes about when practitioners improvise with patients.81

사실 예술에서도 즉흥연주는 미리 공지되어야 하며, 원칙이 있어야 한다고 말한다. 창의성을 위한 창의성만으로는 충분하지 않다.

Even in the arts, it is acknowledged that improvisation needs to be informed and disciplined82 and that creativity for creativity’s sake is not enough.64

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Med Educ. 2011 Mar;45(3):217-26. doi: 10.1111/j.1365-2923.2010.03801.x.

Creativity in clinical communication: from communication skills to skilled communication.

Salmon P, Young B.

Source

Division of Clinical Psychology, University of Liverpool, Liverpool, UK. psalmon@liv.ac.uk

Abstract

Medical Education 2011: 45: 217-226 Objectives  The view that training in communication skills produces skilled communication is sometimes criticised by those who argue that communication is individual and intuitive. We therefore examine the validity of the concept of communication as a skill and identify alternative principles to underpin future development of this field. Methods  We critically examine research evidence about the nature of clinical communication, and draw from theory and evidence concerning education and evaluation, particularly in creative disciplines. Results Skilled communication cannot be fully described using the concept of communication skills. Attempts to do so risk constraining and distorting pedagogical development in communication. Current education practice often masks the difficulties with the concept by introducing subjectivity into the definition and assessment of skills. As all clinical situations differ to some extent, clinical communication is inherently creative. Because it is rarely possible to attribute specific effects to specific elements of communication, communication needs to be taught and evaluated holistically. Conclusions  For communication teaching to be pedagogically and clinically valid in supporting the inherent creativity of clinical communication, it will need to draw from education theory and practice that have been developed in explicitly creative disciplines.

© Blackwell Publishing Ltd 2011.

Comment in

• Skilled communication: comments further to 'Creativity in clinical communication: from communication skills to skilled communication'. [Med Educ. 2011]
• Unskilled creativity is counterproductive. [Med Educ. 2011]