개발도상국의 의사역량 향상모델: 라오스의 3년 PG Training 프로그램 (Acad Med, 2006)

개발도상국의 의사역량 향상모델: 라오스의 3년 PG Training 프로그램 (Acad Med, 2006)

A Model for Improving Physician Performance in Developing Countries: A Three-Year Postgraduate Training Program in Laos

Gregory Gordon, JD, MD, Eksavang Vongvichit, MD, PhD, Visanou Hansana, MD, and Kristine Torjesen, MD, MPH

국제기구는 개발 도상국의 헬스케어를 향상시키는 데 상당한 자원을 사용합니다. 이 기금 중 상당 부분은 지역 의료 제공자를 훈련시키는 데 사용됩니다. 의사, 간호사 또는 약사와 같은 전문가, 특정 질환을 인식하고 치료하기위한 제한된 훈련을받은 의료 보조원(substitute health workers), 특정 절차를 수행하도록 교육받은 외과 또는 산부인과 기술자, 출생 승무원, 심지어는 가족 등을 훈련시킨다. 이 프로그램은 일반적으로 두 가지 전략 중 하나에 의존합니다.

• 즉, 외국 전문가가 개발 도상국으로 방문하여 짧은 기간 동안 짧은 훈련 과정이나 강좌를 제공하거나

• 개발 도상국의 소규모 학생을 대상으로 더 광범위한 교육을 받을 수 있는 해외 연수자금 제공.

전자와 같은 방식의 프로그램은 현지 조건에 적합하지도 않고 오랜 시간 동안 참가자가 보유한 정보를 제공할 수도 없다는 것에 대해 비판을 받아 왔습니다.

후자의 프로그램은 수년간의 교육을 마친 후 최고 교육을받은 의료 종사자가 출신 국가로 돌아 가지 않는 "두뇌 유출 (brain drain)"을 촉진하는 것으로 비난 받았다.

International organizations spend substantial resources to improve health care in developing nations. Much of these funds are spent on training local health care providers; either professionals, such as physicians, nurses, or pharmacists, or “substitute health workers,” such as medical assistants with limited training to recognize and treat specific diseases, surgical or obstetric technicians taught to performspecific procedures,1 birth attendants,2 or even family members.3 These programs usually rely on one of two strategies: either foreign experts travel to developing nations for brief periods to give short training courses or lectures,4 or funding is provided for a small number of students from developing nations to travel abroad to get more extensive education. The former programs have been criticized for providing information that is often neither suitable for local conditions nor retained by the participants for an extended period of time. The latter programs have been criticized for promoting “brain drain,” in which the best-educated health workers do not return to their country of origin after completing years of training.

파트너십의 목표는 현지 라오스 의사들의 핵심 그룹이 국제 표준에 맞는 치료를 제공하고, 다른 사람을 훈련시킬 수 있도록 준비하는 것입니다.

The goal of the partnership is to prepare a core group of local Lao physicians to deliver, and train others according to, an international standard of care.

파트너십 프로그램은 두 가지면에서 예외적입니다.

첫째, 대부분의 훈련이 라오스에서 실시되도록 설계되었습니다. 이것은 개발 도상국의 국민이 해외에서 훈련 할 때 발생할 수있는 "두뇌 유출"을 방지합니다. 또한 훈련은 현지에서 이용할 수있는 인력, 시설 및 기술을 사용하기 때문에 프로그램 진행자는 자신의 상황에 효과적이고 적절한 방식으로 라오스 사람들의 요구에 부응 할 수 있도록보다 잘 준비됩니다.

The partnership’s programs are exceptional in two respects. First, they are designed so that the vast majority of the training takes place in Laos. This avoids the “brain drain” that can occur when nationals of developing countries train abroad. In addition, because the training uses personnel, facilities, and technology available locally, the programgraduates are better prepared to serve the needs of the Lao people in a manner that is effective and relevant to their situation.

둘째, 파트너십은 대부분의 개발 프로그램에 있어서 제한요인이 되는 funding cycle과는 독립적인이며, 본질적으로 모두 자원 봉사로 이뤄져서 장기간에 걸쳐 committed 된다. 이 파트너십은 미국인에서 교육받은 내과 및 소아과 의사를 제공합니다. 이들은 최소 1 년 동안 라오스에 거주하며 라오스 참가자들과 매일 일하게 된다. 이를 통해 프로그램 참여자는 새로운 지식을 습득하고 강화하며 테스트 할 수있는 긴 시간을 갖게됩니다. 또한 현지 상황 및 현지에서 사용 가능한 기술을 사용하면서도 증거 기반 의료 접근법을 모델링 할 수있는 미국인 동료를 이용할 수 있습니다.
Second, the partnership is essentially an all-volunteer effort, committed to a long- termundertaking, and independent of the funding cycles that constrain most development programs. The partnership provides volunteer American-trained internists and pediatricians, who live in Laos for at least a year and work with the Lao participants on a daily basis. This gives the program participants a long period of time to acquire, reinforce, and be tested in new knowledge. It also makes available to them American colleagues who can model an evidence-based approach to medical care, while still working in local conditions and with locally available technologies.

 

배경

Background

라오스는 동남아시아의 작고 가난한 내륙국이다. UN이 개발 도상국으로 선정한 177 개국 중 133 개국이 유엔 개발 계획 (UNEP)의 인간 개발 지수 (Human Development Index) 5 위를 차지했다. 가장 최근의 휴먼 개발 보고서 (Human Development Report)에 따르면 라오스 인구의 73 % 하루에 2 달러, 하루에 1 달러 미만으로 26 %에 해당합니다. 현재이 나라에는 10 만명당 59 명의 의사가 있습니다.

Laos is a small, poor, landlocked nation in Southeast Asia. It is defined as a least developed nation by the United Nations, ranking 133 of 177 countries on the United Nations Development Programme Human Development Index.5 According to the most recent Human Development Report, 73%of the population of Laos lives on less than the equivalent of two U.S. dollars per day, with 26%below one dollar per day. Currently, there are 59 physicians per 100,000 people in the country.

 

전통적으로 라오스에서는 의료 훈련과 의료 수행이 분리되었습니다. 의사로서 교육과 실습 사이에 전환기가 없었습니다. 그 대신에, 의대를 졸업하자마자, 학생은 보건부에 의해 건강 관리 시스템의 직책을 맡게됩니다.

Traditionally in Laos, there has been a separation between medical training and the beginning of medical practice. No transition period existed between education and practice as a physician. Instead, immediately upon graduating from medical school, a student is assigned a position in the health care systemby the Ministry of Health.

 

1991 년 라오스 국립 대학교 의과 대학 (FMS-NUOL)의 Faculty of Medical Sciences는 Health Frontiers를 통해 Case Western Reserve University (Case)와 파트너십을 시작했습니다. 초기 초점은 라오스의 교수 개발 및 의대생 훈련이었습니다. 1992 년 FMS-NUOL의 학장은 3 년간의 소아과 교육 프로그램 개발에 도움을 요청했습니다.

In 1991, the Faculty of Medical Sciences of the National University of Laos (FMS- NUOL) began a partnership with Case Western Reserve University (Case) through Health Frontiers, The initial focus was on faculty development and medical student training in Laos. In 1992, the dean of the FMS-NUOL requested assistance in the development of a three-year pediatric training program.

 

 

내과학 수련 프로그램 

The Internal Medicine Residency Program

라오스의 보건 전문가를위한 교육 프로그램은 근본적인 문제가 많이 있습니다. 이러한 부적절 함은 매우 심각하여 FMS-NUOL을 졸업 한 많은 의사들이 복잡한 의료 서비스 요구에 대응하는 것은 물론 기본적인 의료 서비스를 제공 할 수 없습니다. 파트너십의 훈련 프로그램이 수립 될 때까지 의사들이 의대를 마친 후에는 의사가 PT training을받을 수있는 기회가 없었습니다.

Education programs for health professionals in Laos suffer from many fundamental inadequacies. These inadequacies are so severe that many doctors graduating fromthe FMS-NUOL are unable to provide basic medical care, let alone respond to complex health care needs. Until the establishment of the partnership’s training programs, there were no opportunities for physicians to pursue ongoing postgraduate medical training in the country after finishing medical school.

라오스에서 내과 프로그램을 디자인하는 것은 독특한 도전이었다. 프로그램이 시작될 당시에는 내과학의 개념이 없었으며 "내과 의사"도 없었습니다.

Designing an internal medicine program in Laos presented unique challenges. At the time of the program’s conception, there was no concept of internal medicine in the country, and there were no “internists.”

 

 

 

교육 기반 모델

A training-based model

 

수련생에게 주어지는 실제 환자에 대한 책임을 제한하면서, 환자를 안전하게 치료할 수 있도록 감독하고 평가하는 것을 기본으로 한 PG training 교육 모델을 FMS-NUOL 설계에 활용하였다.

The partnership helped the FMS-NUOL design a model of postgraduate education based on supervised and evaluated training to allow participants to safely get experience treating patients while limiting their actual patient responsibility.

 

FMS-NUOL의 교수진은 프로그램을 실행하기 위한 기획위원회를 선정했습니다. 위원은 훈련 장소로 사용될 3 개의 라오스 병원의 고위 의사와 의대의 행정 교수들이었다. 라오스의 수도 인 비엔티안은 세 곳의 host입니다. 이들은 수도에서 가장 큰 3 대 병원입니다 : Mahosot, Mittaphab 및 Setthatirat 병원.

The faculty of the FMS-NUOL selected a planning committee to implement the program. The members were drawn from senior physicians at the three Lao hospitals that would be used as training sites, and fromthe administrative faculty of the medical school. The capital of Laos, Vientiane, is host to three of the sites. These are the three largest hospitals in the capital: Mahosot, Mittaphab, and Setthatirat hospitals.

네 번째 임상 사이트는 콘켄 대학교 병원입니다. 참가자들은 태국에서 3 년 동안 6 개월 동안 훈련을하고,

The fourth clinical site is Khon Kaen University hospital. The participants spend six months of their three years training in Thailand,

이것은 참가자들이 라오스보다 의료 검사와 기술의 폭이 넓어 질 수있는 환경에서, 라오스에서는 아직 이용 가능하지 않은 의료 세부분야 경험을 제공합니다.

This gives the participants experience in medical subspecialties not yet available in Laos, in a setting in which a wider array of medical testing and technology is available than in Laos.

이 프로그램은 참가자들에게 주간 영어 강좌와 컴퓨터 및 인터넷 사용법을 제공합니다. 그들은 또한 개인적인 용도로 의학 교과서를 구입할 수있는 연간 봉급을받습니다. 의사들은 프로그램에 들어가기 전에 일한 병원에서 정상적인 급여를 받으며, 완료되면 이전 직책으로 복귀 할 약속을받습니다.

The program also provides participants with weekly English language classes and instruction in using computers and the Internet. They are also given a yearly stipend with which they can purchase medical textbooks for their personal use. The doctors continue to receive their normal salary fromthe hospitals for which they worked prior to entering the program, in exchange for a promise to return to their prior positions upon completion.

커리큘럼 개발

Curriculum development

 

가장 큰 의료 부담을 유발하는 라오스의 질병은 다른 지역의 질병과는 다르며 각기 다른 지역에서 다를 수 있습니다. 빈곤 때문에 농촌 인구는 수도로 여행하는 데 어려움을 겪으므로 더 질병이 악화된 상태로 중앙 병원에 방문합니다. 전문가 부족으로 인하여 다양한 의료 문제를 다룰 수 있는 내과 의사가 필요하지만, 진단 및 치료 옵션이 부족하고 일반 국민의 빈곤이 빈곤하여 지구상의 다른 나라나, 심지어 지역 내에서도 결정의 위험, 혜택 및 비용 효율성이 각각 다르다.

The diseases in Laos that cause the greatest health care burden are different than those in other parts of the world, and can vary in different regions of the country. Due to poverty, the rural population has difficulty traveling to the capital, and thus often present at the central hospitals with more advanced disease. The lack of specialists necessitates that an internist be trained to handle a wider array of medical problems, but the lack of diagnostic and treatment options, and the general poverty of the people, makes the risks, benefits and cost- effectiveness of each decision different than elsewhere in the world or even the region. 

 

KKU 교수진은 라오 어 언어와 비슷한 태국어로 워크숍을 이끌었고, 이 덕분에 라오스 의사가 워크숍을 영어로 진행하는 것보다 이해하고 참여하기가 더 쉬워졌습니다
KKU faculty led these workshops in the Thai language, which is similar to the Lao language, making it easier for the Lao physicians to understand and participate than if the workshops had been held in English.

프로그램 평가

Program Evaluation

 

내과의 프로그램에 참여한 라오스, 태국 및 미국의 동료들은 라오스 프로그램 참가자들의 환자 치료 개선에 관해보고했다.

Lao, Thai, and American colleagues involved with the internal medicine programhave reported improving patient care by the Lao program participants.

이 프로그램의 초기 참가자는 남성 4 명, 여성 2 명이었으며 연령대는 33 세에서 48 세 사이였다 (표 1 참조).

The initial participants in the program were four men and two women, whose ages ranged from33 to 48 years old (see Table 1).

 

MCQ 시험과 OSCE의 평균 점수는 처음에 프로그램이 끝날 때 훨씬 높았습니다 (표 2 참조).

The average score on both the MCQ examand the OSCE was significantly higher at the end of the programthan at the beginning (see Table 2).

 

또한, 참가자의 MCQ 시험 점수는 3 년 과정 전반에 걸쳐 전반적으로 향상되었습니다 (표 3 참조).

Furthermore, participants’ scores on the MCQ exam improved overall in all three years of the program(see Table 3).

 

질적 평가에서 6 명의 참가자 모두 프로그램 시작과 비교하여 의사로서 자신감을 가지며 프로그램이 끝날 때 진단 검사 및 약물 치료의 용도와 한계를 더 잘 이해할 수 있다고 답했다. 참가자 중 3 명은 이 프로그램에 참여하기 전에는 환자에게 specific하지 않은 혈액 검사의 표준 배터리를 주문하도록 지시 받았다고 전했다. 2 명의 참가자는 프로그램 이전에 종종 결과를 해석 할 수 없다는 것을 알면서 혈액 검사를 지시했다.

On the qualitative assessment, all six participants said that compared to the start of the program, they felt more confident as physicians and had a better understanding of the uses and limitations of both diagnostic tests and medications at the end of the program. Three of the participants said that prior to the program, they had been taught to order a standard battery of blood tests that were not specific to the patient. Two participants stated that prior to the program, they often ordered blood tests knowing they would not be able to interpret the results.

 

약물에 대해 이야기 할 때, 두 명의 참가자는 프로그램 이전에는 치료를 선택하기 전에 clinical diagnosis를 시도한 적이 없었지으며, 대신 증상을 치료하기 위해 약물만을 선택했다고 밝혔습니다. 한 참가자는 약물의 위험 또는 부작용에 대해 이전에 결코 배웠던 적이 없다고 말했다. 한 참가자는 라오스에서 쉽게 구할 수없는 최신 약물의 사용에 관한 현재의 증거를 제시 한 강연에 특히 감사한다고 전했다.

When talking about medications, two participants stated that prior to the program they had never tried to make a clinical diagnosis before choosing a treatment, but instead had chosen medications solely to treat symptoms. One participant said that she had never before been taught about the risks or side effects of medications. One participant said that he particularly appreciated lectures that gave current evidence on the use of newer medications, information not easily available in Laos.

 

프로그램을 개선하기 위한 대부분의 제안에는 외국 전문가들, 특히 현재 내분비학 및 류마티스학과 같이, 라오스가 전문가를 보유하지 못한 영역에서 외국 교수들이 교육하는 양을 증가시키는 것이 있었다. 2 명의 참가자는 훈련이 더욱 rigorous해질 필요가 있다고 말했다. 2 명의 참가자는 교수진에 단 한 명의 long-term 외국의사 만으로는 충분하지 않다고 제안했다. 한 참가자는 이 프로그램이 저널에서 새로운 정보에 액세스하는 방법을 가르쳐 주었지만 라오스에서는 이 정보를 실용화하기가 어렵다고 말했습니다. 그녀는이 분야에서 더 많은 초점을 제안했습니다.

Most of the suggestions for improving the program involved increasing the amount of teaching by foreign experts, especially in areas where there are currently no specialists in Laos, such as endocrinology and rheumatology. Two participants stated that the training needed to be more rigorous. Two participants suggested that having only one long-term foreign physician on the faculty was not enough. One participant stated that the program had taught her how to access new information from journals, but she found it difficult to translate this information into practice in Laos. She suggested more focus in this area.

 

고찰

Discussion

 

 

파트너십이 내과 프로그램을 디자인했을 때, 목표는 라오스 사람들이 가진 어마어마한 건강요구를 해결할 수 있는 잘 훈련 된 내과의 핵심 그룹을 라오스에 제공하는 것이 었습니다.

When the partnership designed the internal medicine program, the goal was to provide Laos with a core group of well- trained internists who could address the overwhelming health care needs of the Lao people.

반 구조화 된 인터뷰는 지식과 기술의 습득이 있었고, 더불어 참가자의 자신감이 주관적으로 향상되었음을 보여줍니다. 프로그램에 참여한 모든 의사는 진단 검사 및 약물 사용법을 잘 알고 있었으며 일반적으로 의사로서 자신감을 얻었습니다.

The semistructured interviews show that the gain in knowledge and skills has been accompanied by a subjective increase in the participants’ confidence. All of the physicians in the programfelt they had a better understanding of how to use diagnostic tests and medications, and generally felt more confident as doctors.

 

이 프로그램을 평가하려는 우리의 시도에는 몇 가지 중요한 제한이 있습니다. 개발 도상국의 의료 종사자에 대한 지식을 테스트하기 위한 reliable and valid 도구를 만드는 것이 어렵다는 점을 지적했다 .2 라오스에서는 진단 및 방사선 검사, 약물 치료, 개입 등이 제한적으로만 가능하다. 이러한 조건에서 건강 관리가 어떻게 제공되는지 평가할 수있는 도구는 거의 없습니다. 개발 도상국에서는 조건이 매우 다양하므로 "올바른"의료를 구성하는 요소에 대한 보편적 인 표준은 없습니다. 의약품 및 개입의 위험, 혜택 및 비용 효율성은 현지 조건에 따라 다릅니다. 라오스 의사가 테스트에 대한 질문을 쓰는 것은 지역 조건과 관련된 도구를 만드는 이점이 있지만 이러한 시험을 검증 할 방법이 없습니다. 현재 라오어로 유효한 시험은 없으며 건강 검진을 번역 할 자격이있는 사람은 거의 없습니다. 도구를 번역하면 또 다른 잠재적 오류가 발생할 수 있습니다.

There are some significant limitations in our attempt to evaluate this program. Other authors have noted the difficulty of creating reliable and valid instruments for testing the knowledge of health workers in developing nations.2 In Laos, there is limited availability of diagnostic and radiologic tests, medications, and interventions. Few instruments are designed to assess how health care is provided under these conditions. Within the developing world, conditions vary widely, so there are no universal standards as to what constitutes “correct” medical care. The risks, benefits, and cost-effectiveness of medications and interventions vary depending on local conditions. Relying on Lao physicians to write questions for the tests has the advantage of creating instruments relevant to local conditions, but there is no way to validate these exams. Currently, there are no validated exams available in the Lao language, and there are few people who are qualified to translate a medical exam. Having an instrument translated would introduce another forumfor potential error.

 

의사의 지식을 향상시키는 다른 프로그램과 비교하여 이 프로그램의 비용 효율성을 언급하지 않았습니다. 흔히 장기간 훈련 프로그램이 비용면에서 너무 비싸다고 가정하나 이것이 반드시 그렇지는 않다. 개발 도상국에서 일하는 데있어 가장 비용이 많이 드는 것 중 하나는 의사 나 직원을 프로젝트 현장으로 보내거나 개발 도상국의 의사를 미국이나 유럽으로 다시 데려 오는 비용입니다. 짧은 훈련 과정이나 세미나의 경우, 여러 사람이 1 년에 여러 번 방문해야 합니다. 이와 대조적으로, 개발 도상국에서 (일정 기간) 살 의사를 지원하는 것은 이들 국가에서 저렴한 생활비로 인해 놀랍게도 저렴합니다. 따라서 FMS-NUOL이 사용하는 모델은 개발 도상국에서 의사를 훈련시키는 데 일반적으로 사용되는 다른 전략보다 비용 효율적일 수 있습니다.

We have not addressed the cost- effectiveness of this programas compared to other programs to improve physician knowledge. The frequent assumption that a long-termtraining programis too expensive to be cost-effective is not necessarily correct. One of the most expensive aspects of working in developing nations is the cost of sending physicians or employees to the project site, or bringing doctors fromthe developing nation back to the United States or Europe. For a short training course or seminar, this is often required multiple times a year for multiple people. In contrast, supporting a physician to live in the developing world is surprisingly inexpensive due to the low cost of living in these countries. Therefore, the model used by the FMS-NUOL may be more cost-effective than other commonly used strategies to train doctors in the developing world.

 

마찬가지로, 개발 도상국의 의사보다 의료 보조원이나 외과 기술자와 같은 대체의료종사자(substitute medical workers)를 훈련시키는 것이 비용면에서보다 효율적이라고 종종 생각됩니다. 대체 의학 종사자 교육 프로그램은 일반적으로 필요한 교육이 더 짧고 복잡한 지식과 커리큘럼이 필요하기 때문에보다 일반적입니다 .1 또한 대체 근로자를 교육해야하는 사람들은 짧고 단순한 교육을 요구합니다.

Likewise, it is also often assumed that it is more cost-effective to train substitute medical workers such as medical assistants or surgical technicians than physicians in the developing world. Currently, programs to train substitute medical workers are more common, since the training they need is generally shorter and requires less complex knowledge and curricula.1 Also, the people needed to train substitute workers require shorter and simpler education themselves.

 

그러나 개발 도상국에서 의사를 훈련시키는 데는 장점이 있습니다. 의사는 질병에 대한 깊이 있고 복잡한 이해를 바탕으로보다 다양한 건강 문제를 처리 할 수 ​​있습니다. 의사는 국가의 질병 부담 변화 또는 진단 또는 치료의 발전과 같은 의료 환경의 변화에 ​​적응할 수있는 준비가 되어 있습니다. 라오스와 같은 계층적hierarchical 사회에서 의사들은 다른 보건 전문가들보다 (정부와 유엔기구에 의한) 인구의 요구에 대한 옹호자로 간주 될 가능성이 더 큽니다. 마지막으로, 의사를 교육시키는 프로그램은 국가에 잘 훈련된 그 나라의 교육자들을 제공하여, 이들이 다시 다른 의사를 대체하거나 의료 종사자를 양성할 수 있게 된다.

Yet there are advantages to training physicians in developing countries. Physicians, given their deeper and more complex understanding of disease, can handle a wider variety of health concerns. Physicians are better prepared to adapt to changes in the medical environment, such as changes in the disease burden of a country or advances in diagnosis or treatment that may become available over time. In a hierarchical society such as Laos, physicians are more likely than other health professionals to be heeded as advocates for the needs of the population by the government and by United Nations agencies. Finally, a programto educate physicians can provide a country with a pool of well-trained, native educators who in turn are prepared to train other physicians or substitute medical workers.

 

 

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Acad Med. 2006 Apr;81(4):399-404.

A model for improving physician performance in developing countries: a three-year postgraduatetraining program in Laos.

Gordon G1, Vongvichit E, Hansana V, Torjesen K.

Author information

• 1Harvard Vanguard Medical Associates, 133 Brookline Avenue, Boston, MA 02215, USA. gregory_gordon@vmed.org

Abstract

The Faculty of Medical Sciences of the National University of Laos, in partnership with Health Frontiers, an American nonprofit organization, Case Western Reserve University of Cleveland, Ohio, and Khon Kaen University of Khon Kaen, Thailand, administer a postgraduate internal medicine training program for Lao physicians. Begun in 2001, the program admits six participants per year; participants complete clinical rotations in three hospitals in Vientiane, Laos, as well as one other clinical site. The goal of the program is to prepare a core group of local physicians to deliver healthcare, and train others according to an international standard of care. The program has two exceptional features. First, the vast majority of the training takes place in Laos. This avoids the "brain drain" that can occur when nationals of developing countries train abroad. In addition, because the training uses personnel, facilities, and technology available locally, graduates are better prepared to serve the needs of the Lao people. Second, the partnership is an all-volunteer model, committed to a long-term undertaking. American-trained specialists who live in Laos are available to work with the participants on a daily basis. Participants have a long period of time to acquire, reinforce, and be tested in new knowledge and benefit from learning from American colleagues who model an evidence-based approach to medical care, while still working in local conditions. As more Lao physicians receive this level of training, the program will become locally sustainable and help break a cycle of dependency on foreign expertise within the Lao health care sector. Preliminary results suggest that the program is succeeding, and could be replicated elsewhere.

PMID:

 

16565196

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