의사로서의 발전 - 전문직 되기 (NEJM, 2006)

의사로서의 발전 - 전문직 되기 (NEJM, 2006)

The Developing Physician — Becoming a Professional

David T. Stern, M.D., Ph.D., and Maxine Papadakis, M.D.

학생들에게 우리의 핵심 가치를 가르칠 때, 학생들이 근무하고 휴실을 취할 실제 세계를 고려해야 한다. "가르치는 것"의 개념은 교실에서의 강의/소그룹 토론/실험실 실습/클리닉에서의 환자돌봄 뿐 아니라 복도에서 오가는대화/카페테리아에서의 농담/"위대한 사례"에 대한 스토리 등도 포함된다.

When teaching students our core values, we must consider the real world in which they will work and relax.1-4 The concept of “teaching” must include not only lectures in the classroom, small group discussions, exercises in the laboratory, and care for patients in clinic but also conversations held in the hallway, jokes told in the cafeteria, and stories exchanged about a “great case” on our way to the parking lot.

기대치 설정

Setting Expectations

3학년의 첫 임상실습날을 떠올려보면, 여전히 그 불안감과 불확실성을 느낄 수 있을 것이다. 각 로테이션은 새로운 규칙을 설정하고, 새로운 행동규범을 설정하며, 새로운 의사와 의료전문직 커뮤니티를 설정한다.

Remembering back to your own first day on the wards as a third-year medical stu- dent, you can probably still feel the anxiety and uncertainty. Each rotation brought a new set of rules, a new set of behavioral norms, and a new community of physi- cians and health care professionals with whom to engage.

불행하게도, 이러한 규칙이 쓰여진 곳은 어디에도 없고, 실수를 했을 때에만 그 규칙이 무엇인지 드러난다.

Unfortunately, the rules were unwritten and often discovered only when you made a mistake.

AMA의 의료윤리헌장과 Charter on Medical Professionalism은 이러한 원칙과 기대에 대한 것이다.

The Code of Medical Eth- ics from the American Medical Association and the Charter on Medical Professionalism12 serve to advance these principles and expectations.

경험 제공

Providing Experiences

1970년대 후반까지만 해도, 윤리/프로페셔널리즘/인문학의 공식적 교육은 의과대학의 교육과정이 아니었다. 이후로 교육자들은 혁신적 교육과정 경험을 개발하였고, 이를 통해 학생들이 프로페셔널리즘에 대한 이슈에 노출되고, 윤리적 원칙에 대한 지식을 쌓고, 도덕적 추론 기술을 익히고, 인간적 태도를 개발하게끔 했다

Until the late 1970s, the formal teaching of eth- ics, professionalism, and humanism was not part of the medical school curriculum.13 Since then, educators have developed innovative curricular experiences to expose students to issues of pro- fessionalism and promote knowledge of ethical principles,14 skills of moral reasoning,15 and the development of humanistic attitudes.

• problem-based learning
• formal ethics course.14 
• doctor–patient relationship17
• experience in underserved communities and international settings 

이러한 접근법의 안면타당도는 높지만, 이러한 요소를 교육과정에 추가한 것의 효과성은 아직 공식적으로 검증되지 않았다.
Although the face validity of such approaches is high, the effectiveness of these additions to the curriculum has not been formally tested.

이러한 공식 교육과정의 요소보다 더 중요한 것은 비공식적 경험이다.

Potentially more important than these formal elements of the curriculum are the informal ex- periences

초등학교 교육에 대한 연구는 이러한 유형의 경험을 "잠재 교육과정"이라고 처음 명명하였다.

A study of primary-school education was the first to label this sort of experience as part of the “hidden curriculum” —

“the curriculum of rules, regulations and routines, of things teachers and students must learn if they are to make their way with minimum pain in the social institution called the school.”20

교수들은 스스로를 학생들의 롤 모델로 인식하며, 이것이 프로페셔널리즘을 가르치는 주된 수단이라고 주장한다. 그러나 롤모델은 "어떤 여행을 수행함에 있어서, 다른 사람의 모델로서 받아들여지는 사람"이다. 롤모델은 그것을 받아들이는 사람의 관점, 즉 교사가 아니라 학생에 달린 것이다.  "멘토로서 인식되어지는 개인들은 아마 그들 스스로는 프로페셔널의 가치를 가르치고 있음을 느끼지 못할 수도 있다. 반대로 멘토라고 인정받지 못하는 사람들은 자신들이 그러한 가치를 가르치고 있다고 믿는다"

Faculty often per- ceive themselves as role models for students and claim that this is one of the primary means through which they teach professionalism. But a role model is “someone who, in the performance of a role, is taken as a model by others.”23 Role modeling is in the eye of the beholder — the stu- dent, not the teacher. “Individuals who are seen as mentors may not realize that they are teach- ing professional values, and those not seen as mentors may believe that they are.”24

롤모델이 프로페셔널리즘 교육이 되려면 반드시 reflection on action과 합해져야 한다. 주치의는 단순히 그/그녀가 환자에게 옳은 약을 처방한다면 별 토론 없이 학생들을 남겨놓고 떠나더라도 그것을 학생들이 보고 잘 배울 것이라는 건방진 생각을 해서는 안된다.

Role modeling must be combined with reflection on the action27,28 to truly teach professionalism. Attending physicians are not presumptuous enough to believe that if they simply prescribe the correct medication to a patient and leave the room without discussion that the students who are observing will learn to treat the disease.

우화parable은 문화를 전수하는 강력한 수단이다. 전문직으로서 행동의 규범은 의미가 담인 스토리를 통해 아래 세대로 전수된다.

Parables are a powerful means of transmission of cultural values; the norms of professional be- havior have been handed down through genera- tions of doctors using stories with meaning.29-31

의학에서 우화는 종종 "이런 대단한 일이 있었지" 혹은 "내가 인턴일 때는 말이야" 등으로 시작한다. 뒤이어 '의사가 된다는 것은 무엇을 의미하는가'에 관한 도덕moral이 가미된 흥미로운 사례가 따라온다. (William Carlos Wil- liams, Jerome Groopman, Atul Gawande)

In medicine, parables often start with “I had this great case” or “When I was an intern.”32 What ensues is a story about a fascinating medical case with a moral about what it means to be a doctor. The published writings of William Carlos Wil- liams, Jerome Groopman, Atul Gawande, and oth- ers take this process to its highest form.

헬스케어 환경도 프로페셔널 가치에 스며들어 영향을 미친다.

The health care environment itself can also have a pervasive effect on professional values.

마우스 클릭 몇 번으로 모든 사람의 건강관련정보를 알 수 있다는 기밀에 대한 우려가 잇으나, 이러한 환경은 교육에 미치는 영향이 더 크다. 환자의 수가 과도하고, 의료진대 환자 비율이 낮은 것은 레지던트 사이에 "환자를 치워버리는 것"이 그들의 임무라는 생각을 갖게 한다. 최근의 레지던트 근무시간 규제는 긍정적/부정적 영향이 모두 있다. 예컨대, 스스로를 더 잘 돌볼 시간을 주었지만, 환자와의 신뢰관계를 발전시키는데는 제약이 된다.

Although there is ample reason for concern about confidentiality in a world where almost anyone’s personal health information is only a few mouse-clicks away,34 the environment itself actually does much of the teaching. An envi- ronment with high patient volumes and low staff- to-patient ratios has been shown to foster an at- titude among residents that their job is to “get rid of patients.”35 Recent changes in residents’ duty hours may have both positive and negative con- sequences for professional behavior.36 For exam- ple, limiting duty hours may give residents time to take better care of themselves but may also limit the development of a trusting relationship with patients.

성과 평가

Evaluating Outcomes

기대를 명확하게 하고, 최선의 경험을 제공해도 프로페셔널 발전을 장담할 수 없다. 교사들은 반드시 학생들이 가르친 내용을 제대로 학습하였는지, 그리고 중요한 것을 학습할 동기부여가 되엇는지 평가해야 한다.

Even the clearest of expectations and the best of experiences will not guarantee professional de- velopment. Teachers must evaluate students both to determine whether the lessons were learned and to motivate students to learn what is impor- tant.

그러나 프로페셔널리즘을 측정하기 위한 충분히 엄중한 평가법이 부족하다면 학생과 레지던트는 스스로의 전문직으로서의 행실을 구성하는 것에 대한 스스로의 도덕적 잣대를 상담할 곳이 없게 된다.

However, the absence of equally stringent methods for measur- ing professionalism leaves students and residents to consult their own moral compasses about what constitutes professional behavior.37

프로페셔널리즘 평가는 더 이상 주관적인 것이 아니다.

Measures of professionalism are no longer subjective

프로페셔널리즘 가르치기

Teaching Professionalism

비록 우리가 학생들이 환자와 온 종일 시간을 보내고 병력청취와 신체검진을 하기를 바라지만, 바쁜 의사들은 그러한 사치를 누리지 못한다. 우리가 가르치는 것과 학생들이 실제 현장에서 보는 것 사이의 갈등이 내재되어 있다면 프로페셔널리즘이 발달하지 않을 것이다. 적어도, 그러한 갈등이 있을 경우 학생들에게 설명되어야 한다. 이상적인 프로페셔널리즘을 가르치기 위한 노력은 잠재 교육과정의 강력한 메시지에 의해서 아주 쉽게 전복될 수 있다.

Although we allow students to spend a full hour with a patient to take a history and perform a physical examina- tion, busy physicians do not have that luxury. In- herent conflicts between what we teach and what students see in real-life settings will not promote professionalism.22,51 At a minimum, such conflicts must be explained to students. Efforts to teach the ideals of professionalism can be easily over- whelmed by the powerful messages in the hid- den curriculum.7,52

전문직으로서의 발달과정은 복잡하고, 개개인의 교사가 문제를 인식하고 적절히 대응하는 것은 매우 부담스러운 과제이다.

Profes- sional development is complex1,2; it is a daunt- ing challenge for individual teachers to both rec- ognize the problem53 and respond effectively.54

해답은 교사로서 우리 자신의 스킬을 개발하는 것 뿐만 아니라, 우리가 가르치는 환경 자체를 개선하는 것에 있다. 학생들은 프로페셔널리즘이 그들이 근무하고 배우는 시스템 전체에 결쳐서 이뤄지고 있는 것을 봐야 한다. 우리의 academic medical center에서 이것은 의과대학 뿐 아니라 모든 system of care에 있어서 일관되고 명확한 프로페셔널을 제시하는 것을 뜻한다. 이러한 과제는 다기관에 걸쳐서 프로페셔널리즘 자세를 도입하고자 할 경우에 더 어려운 문제가 된다.

The solutions rest not only with developing our skills as teachers25-28 but also with improv- ing the environment in which we teach.55 Students need to see that professionalism is articulated throughout the system in which they work and learn. In our academic medical centers, this means providing an environment that is consistently and clearly professional not only in medical school but throughout the entire system of care. The chal- lenge becomes even more daunting when the goal is to institute an attitude of professionalism in multiple organizations.56

우리가 학생에게 더 큰 프로페셔널리즘을 기대할수록 우리는 교사들과 조직의 리더들에게도 같은 것을 기대해야 한다. 그렇지 않다면 솔직하지 못한 것이다.

As we expect greater professionalism from our students, we need to expect the same from teachers and organizational leaders. Anything else is disingenuous.

의료전문직 조직은 전문직으로서 우리의 정체성을 옹호해야 하며, 의사가 합당하게 자신의 이익-추구가 가능함을 인정함과 동시에 환자의 이익을 자신의 이익보다 우선해야 한다. 우리의 전문직은 비지니스가 아니며, 환자를 “managed care lives” or “consumers.”로 재정의하는 것에 저항해야 한다.

Professional organizations must advocate for our identity as a profession that celebrates the primacy of patients’ interests over self-interest12,59 while acknowledging that physicians do have legitimate self-interests. Our profession is not a business, and we must resist redefining our pa- tients as “managed care lives” or “consumers.”

AAMC의 명예대표인 Jordan J. Cohen는 이렇게 말했다.

Jordan J. Cohen, president emeritus of the Association of American Medical Colleges, writes,

 

“Failing to deliver on these expectations . . . fall- ing short on the responsibilities of profession- alism, will surely result in a withdrawal of the tremendous advantages that now accompany our profession’s status.”60

12. Medical Professionalism Project. Medi- cal professionalism in the new millenni- um: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243-6.

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N Engl J Med. 2006 Oct 26;355(17):1794-9.

The developing physician--becoming a professional.

Stern DT1, Papadakis M.

Author information

• 1Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School and the Veterans Affairs Ann Arbor Healthcare System, Ann Arbor 48109, USA. dstern@umich.edu

Comment in

• Professionalism--the next wave. [N Engl J Med. 2006]
• Medical education--professionalism. [N Engl J Med. 2007]
• Medical education--professionalism. [N Engl J Med. 2007]
• Medical education--professionalism. [N Engl J Med. 2007]
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