의과대학의 어떤 경험이 전문직정체성발달을 시작하게 하는가? (Teach Learn Med, 2018)

의과대학의 어떤 경험이 전문직정체성발달을 시작하게 하는가? (Teach Learn Med, 2018)

What Experiences in Medical School Trigger Professional Identity Development?

Denise Kay, Andrea Berry , and Nicholas A. Coles

Department of Medical Education, University of Central Florida College of Medicine, Orlando, Florida, USA

도입

Introduction

2010년 카네기 재단은 의과대학 교육과정이 학생과 레지던트의 전문직업적 형성professional formation을 위한 지원 학습 환경을 제공할 것을 권고했다.1

The 2010 Carnegie Foundation call for reform of medical education recommended that the medical school curriculum provide a supportive learning environment for professional formation of students and residents.1

단독으로든 여러가지의 조합으로든, 다양한 발달 이론을 적용하여 다양한 관점에서 전문적인 아이덴티티 형성을 탐구하고 PIF를 다양한 방식으로 설명할 수 있다. 어떤 사람들은 그것을 정신사회적인 과정으로 개념화하고, 다른 사람들은 사회화 과정으로, 그리고 다른 사람들은  식별identification의 과정으로 개념화한다. 어떤 사람들은 PIF를 의과대학에서의 경험으로 인한 결과로 설명한다. 예를 들어, 의과대학 입학 첫날의 representation, 임상 기술 훈련 동안의 정체성에 대한 인식, 임상 전 훈련 동안의 자기 성찰, 그리고 죽음에 대한 첫 번째 경험..등

Applying various developmental theories, alone or in combination, these presentations explore professional identity formation from a variety of perspectives and describe PIF in different ways. Some conceptualize it as a psychosocial process, others a socialization process, and still others a process of identification. Others provide more personal accounts of PIF as a result of some component of the medical school experience, such as medical students’ representations of their profession on the 1st day of medical school,13 perceptions of identity during clinical skills training,14 self-reflections during preclinical training,10 and the first experience with death.15

의학 교육자들은 학생들이 의사로서 자기자신의 정체성 발달을 이해할 수 있는 기회를 갖는 교육학적 공간을 만들도록 권장된다.8

Medical educators are encouraged to create the pedagogical space wherein students have an opportunity to understand the development of their own identities as doctors.8

그러나, 이미 빽빽하게 압축된 커리큘럼에서, 커리큘럼은 효율성이 필요하고, 따라서 PIF를 위해 설계된 교육적 개입은 가장 효과적인 타이밍에 배치되어야 한다고 요구받는다. 하지만 그게 도대체 언제인가?

However, in an already compact and compressed curriculum, the need for curricular efficiency demands that educational interventions designed to shape professional identity formation be deployed when they will be most effective. But when is that?

이전 문헌에서는 의대생들에게 공통적으로 나타나는 충격적 경험들을 강조하고 있다; 

• 흰 외투 의식, 

• 사체와의 첫 경험 또는 생살을 자르는 경험, 

• 처음 성병력를 청취한 경험, 

• 외상팀을 처음 지휘한 경험, 

• 사망을 목격하는 경험들. 3,8,12,15 

Previous literature highlights impactful experiences common to medical students; 

• the white coat ceremony,18 

• the first experience with a cadaver or with cutting live flesh,8 

• taking the first sexual history,18 

• leading a trauma team for the first time,8 or 

• the first time witnessing death.3,8,12,15 

이러한 첫 번째 경험들은, 때로는 통과의례나 위기로 묘사되는데, 학생들이 생각하고, 알고, 세상을 보는 방식에 영향을 미치는 인지 불연속부cognitive discontinuities를 일으킨다.8 개념 변화 이론에 따르면, 인지 불연속성 또는 인지 불안정성은 개념 변화를 활성화한다.19,20

These firsts, sometimes described as rites of passage18 or crises, introduce cognitive discontinuities that influence the way students think, know, and see their world.8 According to conceptual change theory, cognitive discontinuity or cognitive disequilibrium activates conceptual change.19,20

개념 변화 이론에 따르면, 개념 변화는 개인이 인지적 갈등cognitive conflict을 경험할 때 시작되는데, 이는 피아제가 인지 불안정disequilibrium을 언급한 것과 비슷하다. 피아제트에 따르면, 개인은 자신과 환경 사이의 안정된 상태나 평형을 추구한다. 그 평형이 붕괴되었을 때, 결과의 불안정 상태가 현재 개념의 변화 필요성을 촉발한다.21 피아제의 이론과 개념 변화 이론 모두 인지 평형으로의 회귀가 이루어지는 과정이라는 점에서 맞닿아 있다. 현재 개념화에 대한 최소한의 개념적 재구성(감정 또는 약한 구조조정)이나 유의적인 조직적 재구성(취약 또는 급진적 구조조정)이 필요할 수 있다.19-21 인지불균형이 발생하면, 개인은 논리적이고, 설득력있고, 도움이 되는 새로운 개념화를 채택하여 불안정을 조정한다.19

According to conceptual change theory, conceptual change is initiated when individuals experience cognitive conflict, a phenomenon that Piaget referred to as cognitive disequilibrium. According to Piaget, individuals seek a steady state or equilibrium between themselves and their environment. When that equilibrium is disrupted, the resulting state of disequilibrium triggers the need for a shift in one’s current conceptualization.21 Both Piaget’s and conceptual change theories blend in relationship to the process wherein the return to cognitive equilibrium is attained. It may require minimal conceptual reorganization (assimilation or weak restructuring) or significant reorganization (accommodation or radical restructuring) of the current conceptualization.19–21 When cognitive disequilibrium is introduced, individuals reconcile the disequilibrium by adopting new conceptualizations that are intelligible, plausible, and fruitful.19

우리는 개념 변화 이론이 의과대학에서 의대생의 자기 인식, [즉 전문직으로서 자기자신self-in-profession에 대한 순진한naive 이론이 어떻게 도전받는지]를 이해할 수 있는 가능성을 가지고 있어 자아 인식과 관련된 인지적 구조조정의 필요성을 촉발한다고 믿는다. 현재 문헌에서 언급된 예들은 다양한 수준의 인지불균형을 도입할 수 있지만, 의대생들의 불안정이 도입되었을 때, 그들이 이러한 위기 경험을 어떻게 조화시키는지, 그리고/또는 인지 구조조정이 일어나는지에 대한 논의는 적다. Jarvis-Selinger8은 의과대학에서의 이러한 경험들이 학생들의 PIF에서 "취약할 수 있는 기간vulnerable periods"을 나타낸다고 제안했다.

We believe that conceptual change theory holds promise for understanding how medical students’ self-perceptions, or naїve theories of self-in-profession, are challenged in medical school, thus triggering the need for cognitive restructuring related to perceptions of self. Although examples mentioned in the current literature may introduce varying levels of cognitive disequilibrium, there is less discussion of medical students’ experiences of when disequilibrium is introduced, how they reconcile these crisis experiences, and/or if cognitive restructuring takes place. Jarvis-Selinger8 suggested that these experiences in medical school represent “vulnerable periods” in students’ PIF.

방법

Methods

세팅

Setting

(우리 대학의) 커리큘럼 정책은 수동적 형태의 학습을 제한하기 때문에(40% 미만) 프로그램에서는 최신 기술, 가상 및 표준화된 환자와의 상호작용, 임상 및 실험실 경험, 연구, 촉진자 주도 소그룹 세션, 팀 기반 학습, 대화형 강의 등을 사용하여 학습 환경을 강화한다. 그리고 학생 중심의 학습과 지식의 응용을 강조한다.

Curriculum policies limit passive forms of learning (less than 40%) so the program uses state-of-the-art technology, interactions with virtual and standardized patients, clinical and laboratory experiences, research, facilitator-directed small-group sessions, team-based learning, and interactive didactic lectures to enhance the learning environment and emphasize student-centered learning and application of knowledge.

교육과정(즉, 다양한 교육학적 접근법을 실험하는 새로운 학교)의 잠재적 특수성을 인식하면서, 더 큰 질적 프로젝트를 통해 우리의 의도는 학생들이 다양한 교육적 접근법을 학습을 향상시키기 위해 어떻게 활용하는지 이해하기 위해 학생들의 경험에 대한 광범위한 관점을 얻는 것이었다.다양한 교육 경험들이 어떻게 그들에게 의사처럼 "의사"할 수 있는 기회를 제공했는지도 잘 알고 있다.

Recognizing the potential uniqueness of our curriculum (i.e., a new school experimenting with diverse pedagogical approaches), our intent with the larger qualitative project was to gain as broad a perspective of the students’ experiences as feasible to understand how students utilize the diverse instructional approaches to enhance their learning, as well as how the various educational experiences afforded them opportunities to “feel” like a doctor.

대상

Subjects

일차 자료원

Primary Data Source.

연간 초점 그룹 수는 표 1에 제시되어 있다.

The number of focus groups per year are provided in Table 1.

이차 자료원

Secondary Data Source.

교육과정 4년 동안의 모든 과정과 사무직에 대한 학생 평가의 코멘트는 데이터 감소 및 인터뷰 데이터의 심층 분석 과정에서 파악된 주제를 더욱 심층적으로 탐구하기 위한 2차 데이터 소스로 활용되었다.

Comments from student evaluations for all courses and clerkships across the 4 years of the curriculum were used as a secondary data source to further explore themes identified during data reduction and in-depth analysis of interview data.

자료 분석

Data analysis

질적 분석은 NVivo 10에서 사용할 수 있는 도구를 사용하여 수행되었다. 면접 데이터의 전통적인 정성 분석은 데이터 감소와 내부 코딩이 뒤따르기 전에 면접을 기록해야 하기 때문에 장황하고 번거롭다.

Qualitative analysis was conducted using the tools available in NVivo 10. Traditional qualitative analysis of interview data is lengthy and cumbersome as interviews need to be transcribed before data reduction and indepth coding can ensue.

텍스트의 질적 분석을 실시하기 위한 다양한 접근방식이 있지만, 오디오 텍스트의 분석과 관련된 유사한 프로세스를 기술하는 자원은 확인할 수 없었다. 우리는 오디오 데이터 분석을 위한 조직적 프레임워크로서 일반적으로 서면 텍스트와 관련된 기존 내용분석 원칙을 적용하기로 결정했다.

Although there are a variety of approaches for conducting qualitative analysis of text, we were unable to identify any resource that described similar processes related to analysis of audio text. We elected to apply principles of conventional content analysis,25 typically associated with written text, as an organizing framework for analysis of audio data.

모든 저자가 데이터 감소와 분석에 기여했다. 저자들의 관점은 교육심리학(DK), 조직이론과 업무중심 학습평가(AB), 인지 및 영향(NC) 등 다양한 직업적 배경에서 알려진다. 우리는 처음에 확인된 개념에 대한 공통의 이해를 확립하기 위해 함께 또는 짝을 지어 일했다. 이것이 성립되면서 작가들은 독자적으로 활동했다.

All authors contributed to the data reduction and analysis. The authors’ perspectives are informed from diverse professional backgrounds, including educational psychology (DK), organizational theory and work-based learning and assessment (AB), and cognition and affect (NC). We initially worked together or in pairs to establish a shared understanding of the identified concepts. As this was established, authors worked independently.

이론적 및 선택적 코딩23은 많은 수의 참조 출처(높은 수의 초점 그룹/인터뷰)에 걸쳐 표현된 개념에만 적용되었다.

Theoretical and selective coding23 were applied only to those concepts represented across a high number of reference sources (high number of focus groups/interviews).

이론적 코딩

Theoretical Coding:

이론적 코딩은 연구자가 데이터 감소reduction의 초기 단계에서, 동일한 개념(노드 또는 하위 노드)에 할당된 다른 데이터와 비교하여 원래 데이터 소스의 맥락 안에서뿐만 아니라 현재 데이터를 재방문할 수 있게 한다. 이 과정에서 연구자들은 식별된 개념을 더 깊이 이해할 수 있으며, 이 지식을 통해 다른 주제(노드) 또는 하위 주제(하위 노드)와의 관계 및/또는 전체 연구 초점과의 관계에 대한 가설을 세울 수 있다. 이 단계에서는 데이터의 새로운 개념화가 나타나기 시작한다.

Theoretical coding allows the researcher to revisit the data, not just within the context of the original data source but now in comparison to other data assigned to the same concept (node or subnode) during the initial stages of data reduction. In this process, researchers are able to gain a deeper understanding of the identified concept and, with this knowledge, hypothesize about its relationship to other themes (nodes) or subthemes (subnode) and/or about its relationship to the overall research focus. In this stage, new conceptualizations of the data begin to emerge.

표 2에 열거된 카테고리별 이론 코딩을 실시했다. 이 분석 수준 동안 새로운 테마가 나타날 경우 이 범주 내의 데이터는 재할당되었다. 주제가 등장하면서 학생평가의 코멘트를 포함하도록 질의를 확대했다.

We conducted theoretical coding for each category listed in Table 2. Data within these categories were reassigned if new themes emerged during this level of analysis. As themes emerged, we expanded our inquiry to include comments from the student evaluations.

표 3은 이 코딩 프로세스에서 도출된 전문적 아이덴티티 개발과 관련된 새로운 주제를 나열한다.

Table 3 lists the new themes related to professional identity development derived fromthis coding process.

선택적 코딩

Selective coding:

선택적 코딩에서, 연구자들은 분석의 이전 단계에서 식별된 여러 테마를 연결하는 중심 조직 개념을 식별하고 설명하려고 한다. 이러한 핵심 개념은 분석의 초기 단계에서는 분명하지 않을 수 있지만, 이 수준에서는 새로운 방식으로 데이터를 연결하고 조사 중인 현상에 대한 새로운 개념화를 제공한다. 다음에 제공되는 결과는 "개념 변동"과 "인지적 충돌" 범주의 선택적 코딩에서 도출된다.비록 이론적 코딩 중에 분석의 일부 단위가 이 두 범주에 모두 할당되었지만, 이러한 개념들은 9개의 포커스 그룹/인터뷰에서 독립적으로 제시되었다.

In selective coding, researchers seek to identify and elucidate the central organizing concepts that connect multiple themes identified in previous stages of analysis. These core concepts may not be evident in earlier stages of analysis but, at this level, connect the data in new ways and provide a new conceptualization of the phenomenon under investigation. The results provided next derived from selective coding of the categories “conceptual shift” and “cognitive conflicts.”Although some units of analysis were assigned to both of these categories during theoretical coding, these concepts independently presented in nine focus groups/interviews.

결과

Results

개념 변화 이론을 이용하여, 우리의 의도는 인지 불안정이 도입되고 학생들의 현재 자기 자신에 대한 개념화가 도전받는 경험의 본질, 그 경험의 영향, 그리고 가능하면 불안정성이 어떻게 조정되는지를 파악하는 것이었다. 학생들의 경험 중에서 인지불균형을 발생시키고 뒤이어 다음 개인적 신념 및 현재의 자아 개념화의 변화로 이어진 네 가지 기간을 확인했다. 

• (a) 학부생에서 의대생으로 전환, 

• (b) 전임상 기간의 임상 경험 

• (c) 비지니스로서 의료에 노출 

• (d) 임상현장에서 의사에게 노출되는 경우.

Using conceptual change theory, our intent was to identify the nature of experiences where cognitive disequilibrium was introduced and students’ current conceptualizations of self were challenged, the impact of those experiences and, when possible, how the disequilibrium was reconciled. We identified four periods wherein students’ descriptions of their experiences represented examples of cognitive disequilibrium followed by a shift in their personal beliefs and/or current conceptualizations of self: 

• (a) transition from undergraduate student to medical student, 

• (b) clinical experiences in the preclinical years, 

• (c) exposure to the business of medicine, and 

• (d) exposure to physicians in clinical practice.

대학생에서 의대생으로 전환

Transition from undergraduate student to medical student

우리는 모두 의대를 파악하여 학생이 된다는 것이 무엇을 의미하는지, 그리고 당신이 하고자 하는 일에 성공한다는 것이 무엇을 의미하는지 좋아하려고 노력하고 있다.(M1 학생)

We’re all trying to figure out medical school and like what it means to be a student and what it means to succeed in what you’re trying to do. (M1 student)

의과대학에 들어가기 전의 생활에 대한 참가자들의 서술은 그들의 "개인적인" 삶과 "학생적인" 삶 사이의 뚜렷한 경계를 강조한다. 학생들은 의과대학에 들어가기 전에 다양한 취미와 관심사를 가지고 있다고 보고했다. 그러나, 많은 참가자들에게 있어서, 의과대학의 요구에 적응한 결과, 그들의 개인 생활과 학생 생활 사이의 경계가 약화되었다. 일부 참가자는 입학 전 삶과의 관계를 어느 정도 유지하고 의대의 요구를 여전히 관리할 수 있었지만, 학생들은 공통적으로 단일한 정체성singular identity으로의 전환이 나타났다고 묘사했다. 예를 들어, 한 학생은 이전에 다양한 학부 사회 생활에도 불구하고 의대생으로서의 그녀의 지위가 이제 그녀에 대한 유일한 흥미거리라고 말했다. 또 다른 학생은 자신의 삶이 이제 공부 중심으로 돌아간다는 사실을 암시하면서 의대의 요구가 "훨씬 더 희박한 모습의 나"(M2 학생)를 만들어냈다고 인정했다.

Participants’ descriptions of their lives prior to medical school highlight a distinct boundary between their “personal” and “student” life. Students reported engaging in diverse hobbies and interests prior to medical school. However, for many participants, the boundary between their personal and student life eroded as a consequence of adapting to the demands of medical school. Although some of the participants were able to maintain some semblance of their previous life and relationships and still manage the demands of medical school, a shift toward a singular identity emerged as a common theme portrayed by students. For example, one student stated that, despite her previously diverse undergraduate social life, her status as a medical student is now the only interesting thing about her. Another student, alluding to the fact that his life now revolves around studying, conceded that the demands of medical school created “a much lamer version of myself” (M2 student).

단일 정체성으로의 자기 이동은 개인적인 관계에도 영향을 미쳤다. 한 학생은 "의대 다니면서는 가족과 보낼 시간이 없다"(M2 학생)고 말했다. 또 다른 학생(M3)은 예비 파트너가 자신의 바쁜 생활방식을 이해하지 못하기 때문에 의과대학에서 연애의 어려움을 설명했다. 결과적으로, 그녀는 외부인과 사귀지 않는 것을 고려했고, 그녀가 차라리 그 직업 내에서 공감하고 친근한 동료들과 어울릴 것이라고 언급했다.

The self-portrayed shift to a singular identity also impacted personal relationships. One student commented that “there is no time for family in medical school” (M2 student). Another student (M3) described the difficulties of dating in medical school, as potential partners do not understand her busy lifestyle. As a result, she considered not dating outsiders, noting she would rather socialize with her empathetic and relatable peers within the profession.

몇몇 학생들은, 사회적 환경에서, 공감과 동정심과 같은 "의사적인" 자질을 보여주지 못했을 때, 가족이나 친구들에게 받은 지적disapproval을 묘사했다. 몇몇 학생들은 학생 의사처럼 행동하지 않는 것이 받아들여질 때가 언제인지를 공개적으로 고민하면서, 그들이 그들의 사적 삶에서 의사로서의 자질을 지키지 못할 경우에 발생한 불협화음을 경험했을 때의 사건을 묘사했다. 예를 들어, 응급 상황에서 의사의 도움을 받기 위한 공고에 응답하지 않은 것에 대해 죄책감을 느꼈을 때를 묘사했다. 비록 아무것도 하지 않은 것은 정당화되었지만, 그 사건들은 학생들의 practice의 범위와 직업적 역량에 관한 인지적 갈등을 유발했고, 그 반응의 여부와 방법을 결정하고 나중에 그들의 반응을 합리화했다.

A few students described the disapproval of family members or friends when, in a social setting, the students failed to demonstrate “doctorly” qualities, such as empathy and compassion. Several students openly contemplated when it is acceptable to not act like a student doctor, describing incidences when they experienced dissonance if they failed to uphold doctorly qualities in their personal lives. For instance, a couple of students shared incidences when they felt guilty for not responding to a public announcement for a doctor’s assistance in an emergency situation. Although the inaction was justified, the events introduced cognitive conflict regarding scope of practice and professional competence for students, in both determining if and how to respond and later rationalizing their responses.

전임상 시기의 임상경험

Clinical experiences in the preclinical years

나에게 있어서, 내가 처음으로 의사처럼 느꼈던 것은, 시험에 도움이 되지 않을 환자에 대한 어떤 것을 찾아봤을 때였다. …저 환자를 마치 내 환자처럼 돌보는 방법에 대해 더 알고 싶어서 그랬어. (M2 학생)

For me, the first time I felt like a doctor was when I looked up something about a patient that wasn’t going to benefit me on the test. …I did it because I wanted to know more about how to take care of that patient as if they were my own. (M2 student)

의대에 입학하는 학생들은 대부분 늘 시험을 잘 봐왔다. 실제로, 시험을 잘 보는 능력은 일부 학생들이 자신의 성취도, 자신의 정체성을 어떻게 정의하는지에 대한 결정적인 특징이 될 수 있다. 의과대학에서 시험을 잘 치르려는 기대는 줄어들지 않으며, 사실, 학생들이 방금 설명한 단일한 정체성으로 전환하도록 유발하는 긴장을 도입할 수 있다. 많은 학생들이 시험에 대해 매우 상세하게 토론했고, 어떤 학생들은 그로 인한 스트레스에 대해 상세하게 설명했으며, 다른 학생들은 다양한 학습 접근법과 팁에 대해 토론했다. 그러나 이 분석에서 공통적인 주제는 학생들이 전임상 시기에 preceptorship이나 임상 경험을 통해 환자에 노출되었을 때 공부에 대한 동기부여가 변화한다는 보고였다. 시험을 잘 봐야 한다는 압박감이 환자들에게 좋은 보살핌을 제공하기 위해 좋은 성적을 내고 싶다는 욕구로 바뀌었다.

Students who get into medical school have a history of performing well on tests. Indeed, the ability to perform well on tests may be the defining feature for how some students define their own achievement, their own identity. The expectation to perform well on tests doesn’t diminish in medical school and can, in fact, introduce the tension that triggers students transition to the singular identity just described. Many students discussed exams in great detail, some elaborating on the resulting stress and others discussing various study approaches and tips. However, a common theme in this analysis was students’ report of a shift in their motivation for studying when they were exposed to patients through preceptorships and clinical experiences in the preclinical years. The pressure to perform well on exams shifted to a desire to perform well in order to provide good care for patients.

일부 학생들은 [다른 사람들이 임상 환경에서 어떻게 그들을 인지하였는지] 또는 [그들이 공공장소에서 처음으로 흰색 가운을 입었을 때 변화가 어땠는지]를 설명했다.

Some students described a shift in how others perceived them in the clinical setting or when they wore their white coat for the first time in public.

[임상 전 교사와 관련하여] 그렇지만, 내가 말해야 할 것은, 개인 클리닉에 들어가는 공공장소에서 흰 가운을 입은 것은 처음이었고, 그것은 매우 이상한 경험이었다. …나에 대해 뭔가 달라졌어.(M1학생)

[In reference to preclinical preceptorship] I have to say though, that was my first time ever wearing like a white coat in public going into a private clinic, and it was a very strange experience. … Something’s changed about me. (M1 student)

비지니스로서 의료에 대한 노출

Exposure to the business of medicine

전문직을 벗어난 바깥에서의 생활이 어떤 모습인지에 대한 측면은 … 개인실습에 있는지 아니면 사업을 경영하는지를 결정하는데, 단지 처음 2년 동안은 실제로 현장에서 일하기 전에는 정말 느낄 수 없는 의료업의 다른 미묘한 측면들이다. (M3학생)

The aspects of what life is like outside of the profession … decide if you’re in private practice or running a business, just all of the other kinda subtle aspects of the medical profession that you don’t really consider in the first two years …that you can’t really appreciate until you’re actually working in the field on a daily basis. (M3 student)

많은 학생들이 공평하고 환자 중심적인 치료가 건강관리의 일차적인 목표라고 믿고 환자 지향적인 태도로 의대에 입학한다. 그러나 학생들이 전임상 교과에서 임상 교과로 옮겨감에 따라 새로운 도전을 경험하고 환자와 높은 수준의 자율성을 부여받는 의학 문화에 몰입하게 되며, 의료진에서 자신의 역할을 탐색해야 한다. 학생들은 임상 경험을 통해 "의학 사업"에 노출되면서, 많은 사람들은 환자 치료가 시간 제약적이고 제거되기 때문에, 전문직으로서 자신의 역할에 대한 인식에 영향을 미친다고 관찰했다. 한 학생은 자신의 의대 시절이 환자(M4)와 함께 상당한 시간을 보낼 수 있는 마지막 시기라고 설명했다.

Many students enter medical school with a patient-oriented attitude, believing that equitable, patient-centered care is the primary goal of healthcare. However, as students move from the preclinical to clinical curriculum, they are immersed in the culture of medicine, where they experience new challenges, are given a higher degree of autonomy with patients, and must navigate their role on the medical team. As our participants were exposed to the “business of medicine” through clinical experiences, many observed that patient care was time-restrained and somewhat removed, thus impacting perceptions of their role in the profession. One student described her medical school years as the last time she will be able to spend a substantial amount of time with patients (M4).

시간 제약이 있는 환자 관계를 이해하는 것 외에도, 학생들은 또한 진단과 치료에서 사회 경제적 지위가 상당히 그리고 자주 (불평등한) 역할을 수행한다는 것에 노출되었다. 좀 더 구체적으로, 학생들은 [개인클리닉에서의 이익 요구]와 [병원의 높은 생산성 요구]는 종종 의사들이 환자와 함께 보낼 수 있는 시간의 양을 제한한다는 것을 깨닫게 되었다. 인지불균형은 학생들이 의약에 대한 관심을 자극한 모집단에 돌봄 수준을 제공할 수 없을 가능성을 인식함에 따라 도입되어, 그들이 의료를 어떻게, 어떤 조건에서 할 것인지에 대해 성찰하게 되었다.

In addition to understanding the time-restrained patient relationship, students were also exposed to the large and often unequitable role that socioeconomic status played in diagnosis and treatment. More specifically, students came to realize that profit demands in private practice and high productivity demands in hospitals often limit the amount of time physicians may spend with patients. Cognitive disequilibrium was introduced as students recognized the possibility that they may be unable to provide the level of care to the population that motivated their interest in medicine, prompting them to reflect on how they would practice medicine and under what conditions.

어떤 학생들은 환자 진료가 제약받는다는 것을 깨달으면서 직업적 선택에 대한 의구심이 갖게 되었고, 어떤 학생들은 그들의 레지던트 선택이 환자와 더 많은 시간을 보낼 수 있거나 의료 기록 업무가 덜 한 전공과를 선호하는 것으로 영향을 받았다.

For some, the realization of constrained patient care created doubt over professional choice, and some students reported that their residency choice was influenced by preferences to specialties where they could spend more time with patients or that required less medical record keeping.

의료 실무에서 의사에게 노출됨

Exposure to physicians in clinical practice

내가 의학에 입문했을 때 나는 의사가 사회의 기둥이어야 한다고 생각하고 있었다…. 매우 정직한 시민들과 나는 많은 의사들이 환자 앞에서 좋은 모습을 보여주는 것을 아주 잘 한다고 생각한다. 하지만, 뒤에서, 나는 이 의사들이 서로에게 얼마나 고약할 수 있는지에 놀랐다. 그리고 앞으로, 내가 찾을 무언가가 있을 것이라고 생각한다.너도 알다시피, 내 직업 배경은 사람들이 서로 잘 대해주는 곳으로 가는 거야. (M3 학생)

When I came into medicine I was thinking that doctors should be pillars of society … very upstanding citizens and I think a lot of doctors do a very good job of putting on that face in front of the patient, but behind the scenes, I was surprised at how nasty these physicians can be to one another, and I think going forward, something I’ll look forward in, you know, my career setting is to really hone in on that and make sure I’m going to a place where people treat each other well. (M3 student)

학생들은 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지 선입견을 가지고 의대에 입학한다. 많은 학생들이 의사들에 대한 인식을 높은 수준의 임상적 역량과 숙련도를 가진 사회의 우호적인 기둥으로 묘사하면서 그들의 초기 지나치게 낙관적이거나 비현실적인 믿음을 공유했다. 그러나, 임상 전 학위, 사무원, 필수 연구 프로젝트에서 의료 전문가에 노출됨으로써, 이전에 가지고 있던 이러한 신념에 인지적 변화가 있었다. 예를 들어, 일부 의료 환경에서는 부정적인 측면이 만연했다. 많은 의사나 레지던트는 멘토링에 거의 관심이 없었고, 뒤에서는 거칠게 행동했다. 이러한 학생들에게, 이러한 노출은 인지적 불안정성을 만들어내, 일부 학생들이 자신의 전문적 선택과 자신이 되고 싶은 의사 유형에 대해 생각하게끔 했다.

Students enter medical school with preconceived notions about what it means to be a doctor. Many students shared their initial overly optimistic or unrealistic beliefs, describing their perceptions of doctors as friendly pillars of society with high levels of clinical competence and proficiency. However, through exposure to medical professionals in preclinical preceptorships, clerkships, and required research projects, there was a cognitive shift in these previously held beliefs. For example, in some medical environments, negativity was pervasive; many doctors or residents possessed little interest in mentoring and/or behaved crudely behind the scenes. For these students, this exposure created cognitive disequilibrium, priming some students to reflect on their specialty choice and the type of physician they want to become.

그 교사는 환자에게 매우 무례하고 동정심이 없는 사람이었다. 이것은 정말 보기 어려웠으며 불행한 일이다. (M3학생)

The preceptor was very rude and not compassionate (at all) to the patient—this was really hard for me to watch and is unfortunate. (M3 student)

직업적 정체성의 관점에서, 학생들의 정체성은 시간이 지남에 따라 변화하며, 그들은 결국 의사로서 식별해야 한다. 우리의 자료는 이 과정이 그들의 의대 경험 동안 진행되고 있다는 것을 보여준다. 그러나 예상대로 자신이 유능한 의사라고 완전히 밝힌 학생은 없었다.

From a professional identity perspective, students’ identities do shift over time, and they should eventually identify as physicians. Our data demonstrate that this process is under way during their medical school experiences. However, as expected, no student fully identified himself or herself as a competent physician.

난 여전히 사람들이 나를 "의사"라고 부를 때 항상 사람들에게 나는 의사가 아니라고 바로잡는다. 왜냐하면, 난, 아직, 내가 의사가 되어야 한다고 생각하거나, 그 정도의 책임이 주어지거나, 그런 식으로 보여지지 않기 때문이다. 그들이 잘못된 인상을 받는 것을 원하지 않기 때문이다. (M3 학생)

I still always correct people when they call me “doctor” because I don’t, uh, feel like I amor should be a doctor or given that level of responsibility yet or be looked at that way… definitely don’t want them to have the wrong impression. (M3 student)

고찰

Discussion

임상치료에 대한 조기노출이 의대생의 진단능력, 문제해결력, 태도에 미치는 영향을 문서화했다.26–28 우리의 결과는 환자 치료에 대한 조기 접근은 추가적인 이점을 제공하며, 잠재적으로 [시험을 잘 보기 위한 동기]를 [환자를 잘 보려는 동기]로 변화시킬 수 있다는 것을 시사한다. 같은 연습(공부)과 코스 내용 및 문헌(전문적 지식과 도구)은 여전히 사용되고 있지만, 목적이 달라지는 것이다. 우리는 이것이 개념적 변화conceptual shift의 증거이며 긍정적인 개념적 변화의 증거라고 주장한다.

The influence of early exposure to clinical care on medical students’ diagnosis skills, problem solving, and attitudes have been documented.26–28 Our results suggest that early access to patient care provides additional benefits, potentially shifting students’ motivation to perform well on exams to performing well in order to provide good patient care. The same practice (studying) and course content and literature (professional knowledge and tools) are still used, but for a different purpose. We contend this is evidence of a conceptual shift and is evidence of positive conceptual change.

[학부생]에서 [의대생]으로 전환하면서 촉발된 불안정성은 학생들로 하여금 이전에 다면적 정체성을 가지고 있던 사람으로 인식했던 자신을 단일한 정체성을 가진 것으로 인식하게끔 변화를 가져왔다. 흥미롭게도, 우리는 학생들이 이 의과대학에서 그들의 [첫 전공 시험을 보는 바로 그 시점]이 이러한 변화의 모멘텀의 최고점이 아닌가 의심한다. 성과 면에서는 보람이 있지만, 이러한 변화는 자기 자신뿐만 아니라 학생들이 이전에 누렸던 활동과 관계의 손실을 나타낼 수 있다. 비록 우리 참가자 중 몇몇이 예전 자신의 일부 버전을 계속 유지했지만, 우리의 결과는 의사가 되는 과정에서 주어진 새로운 요구들에 대한 실질적인 대응의 결과, 학생들은 singular identity로 기능한다는 것을 암시한다. 의과대학의 매력적인 지원자로 만들었던 바로 그 특성들이 [다면적 정체성]에서 [단일한 정체성]으로의 전환 속에서 억압되고 있는 듯 하다.

The disequilibrium triggered via the transition from undergraduate student to medical student resulted in a shift in how students perceived themselves, previously with a multifaceted identity to now, a singular identity. Of interest, we suspect that the momentum of this shift is in full swing just about the time students take their first major exam at this medical school. Although fruitful in terms of performance, this shift can represent a loss not only of self but of the activities and relationships that students previously enjoyed. Although a few of our participants continued to maintain some version of their former self, our results suggest that students primarily function from a singular identity as a practical response to the challenging new demands of becoming a doctor. We wonder if the very characteristics that made the student an attractive candidate for medical school are suppressed in the shift from multifaceted to a singular identity.

핀레이(Finlay)와 파지29(p92)는 의대 경험 보고서에서 "의대를 졸업할 때가 되었을 때, 우리는 입학했던 때와 많이 달라져 있었다. …의학적 역할에 맞게 적응하고, 집단으로서 점점 고립되어 가는 등, 많은 플레어는 가라앉았다." Beagan30은 또한 이러한 경향을 포착했고, 인터뷰한 의대생들의 44%가 때때로 그들이 누구와 연결touch을 잃었다고 느낀다고 말했다고 보도했다. 이러한 가능성을 감안할 때, 우리는 (이 때가) 학생들의 직업적 정체성 발달에 있어 취약한 시기라고 본다. 우리는 이러한 변화의 누적된 영향에 대해 거의 알지 못하며, 조정되지 않은 자아 상실이 시간이 지남에 따라 부적응적 기능을 위한 촉진적 사건으로 작용할 가능성이 있는지에 대해 의문을 제기한다.

In their own report of the medical school experience, Finlay and Fawzy29(p92) noted, “Leaving medical school, we are different from how we were on entering. …Much flair has been subdued, as we have adapted to fit the medical role and become increasingly isolated as a group.” Beagan30 captured this trend as well, reporting that 44% of medical students interviewed indicated they sometimes felt they’d lost touch with who they were. Given this possibility, we see this as a vulnerable period in students’ professional identity development. We know little about the cumulative impact of this shift and question whether unreconciled loss of self has the potential to serve as a precipitating event for maladaptive functioning over time.

우리가 확인한 전문적 정체성 발달과 관련된 인지적 불안정성에 대한 검토에서, 우리는 실제 의료현장에 노출되었을 때 발생하는 불안정성에 대해 가장 우려하고 있다. 심지어 의사가 되는 것이 의미하는 것에 대한 학생들의 신념을 소유하는 것 조차도 의대에 입학하면서 잘못된 정보를 얻을 수 있다. 그들의 나이브 이론과의 갭("좋은 의사"가 되는 것이 무엇을 의미하는지 정규 교과과정에서 가르치고 강화하려는 것, vs 그들이 임상 환경에서 숨겨진 커리큘럼으로 관찰하고 경험하는 것으로 알려진 것)은 불안unsettling하다. 참여자들이 "의학의 비지니스"이라고 언급한 것에 대한 노출의 영향과 환자 중심적인 상태를 유지하는 우리의 목표의 균형을 맞추는 것은 임상 전 및 임상 교육자들 모두에게 중요한 과제인 것 같다.

In review of the cognitive disequilibrium related to professional identity development that we identified, we are most concerned about the disequilibrium introduced upon exposure to the actual practice of medicine. Even owning that students’ beliefs about what it means to be a physician are likely ill-informed upon entering medical school, the gap between their na€ıve theories, what we attempt to teach and reinforce in the formal curriculum about what being a “good doctor” means, and what they reportedly observe and experience as hidden curriculum in clinical settings is unsettling. Balancing the impact of exposure to what our participants referred to as the “business of medicine” and our goal of remaining patient centered seems a critical task for both preclinical and clinical educators.

부정적인 역할 모델은 학생들의 전문적 발전에 강력한 영향을 미칠 수 있다.33–35 의료 교육에서 이것은 새로운 것이 아니다.31 여전히, 의료계가 "더 잘 알아야 한다"고 가정함에도 불구하고, 학생들은 자신의 가치관과 대립되는 환자에 대한 학대 및 치료의 발생을 계속 보고한다.34

negative role models can have a powerful impact on students’ professional development.33–35 This is not a new concern within medical education.31 Still, despite the assumption that the medical community should “know better,” students continue to report incidences of mistreatment and/or treatment of patients that is at odds with their values.34

학생들에게 미치는 영향의 측면에서 우리가 확인한 네 가지 경험 중 세 가지 공통 주제는 "상실"이다: 

• 자아의 상실, 

• 환자 치료에 대한 순진한 신념의 상실

• 의사가 되는 것이 의미하는 바가 무엇인가에 대한 순진한 신념의 상실이다. 

The common theme, in terms of impact on students, for three of the four experiences we identified is “loss”: 

• loss of self, 

• loss of naive beliefs about patient care, and 

• loss of naive beliefs of what it means to be a doctor. 

이러한 상실은 (이미 높은 수준의 스트레스가 존재하는) 교육과정 전반에 걸쳐 새로운 요구와 도전을 성공적으로 관리해야 하는 필요성과 맞물리게 된다. 이러한 [연속적인 사건이 학생에게 미치는 누적적인 영향]은 [의대 경험과 주관적인 자아 의식 사이의 합리적인 균형]을 회복하거나 유지하기 위해 학생들이 채택하는 메커니즘에 따라 좌우될 가능성이 높다.

This loss is experienced contiguous with the need to successfully manage the new demands and challenges across the curriculum, demands already associated with high levels of stress. The cumulative impact of these contiguous events on students is likely dependent on the mechanisms students adopt in order to restore or maintain reasonable equilibrium between their experience of medical school and their subjective sense of self.

의사가 되는 길은 어렵고 인지적 구조조정이 필요한데, 무엇인가를 아는 것뿐만 아니라, [그 과정에서 자신을 어떻게 인지하는지]에 대해서도 더 깊이 연관되어 있다. 우리는 학생들의 주관적인 자기 직업 의식과 관련하여 인지적 불안정성을 초래한 네 가지 일반적인 경험을 확인했다. 이러한 경험들이 의과대학에서 적응적 직업 정체성 형성을 위해 특히 취약한 시기를 나타낸다고 볼 수 있다. 따라서 이 시기는, 학생들이 "자신"에 대한 개인적 개념을 형성하고, 전문직에 대한 신념을 형성하는 데 의미 있는 교육 개입을 배치할 수 있는 기회가 될 것이다.

The path to becoming a doctor is difficult and requires cognitive restructuring, not only related to what one knows but, at a deeper level, to how one perceives himself or herself in that process. We identified four common experiences that introduced cognitive disequilibrium in relationship to students’ subjective sense of self-in-profession. We suggest that these experiences represent particularly vulnerable periods for adaptive professional identity formation in medical school and thus represent high yield opportunities to deploy meaningful educational interventions designed to shape students’ personal conceptualizations of “self” within, and their beliefs about, their chosen profession.

한계

Limitations

Appendix

Example of questions asked in semistructured focus group/interviews with M1 and M2 students

1. What “nonscheduled” learning tasks did you engage in this week?

2. How did or will you link the scheduled learning tasks to your own study time?

3. What aspects of the curriculum this week do you believe provided the most “bang for your buck” in terms of your own learning or development? Why?

4. Did you experience anything this week that challenged or shaped your current attitudes and beliefs about any aspect of the medical profession?

5. Did you experience anything this week that made you feel like a “doctor” or that shaped your sense

of identity as a novice physician?

Example of questions asked in semistructured focus group/interviews with M3 and M4 students

1. Think about the first time in your training that you began to feel like a “doctor”—Can you connect any part(s) of the medical school curriculum, learning activities or your own approaches to learning to that sense of your own professional identity?

2. What events or types of events during your medical program so far have had the most impact on your attitudes about the medical profession?

3. What “aha” moments have you experienced during medical school?

4. Do you think people’s perceptions of you have changed as you’ve gone through medical school? How has that affected you?

5. What aspects of the medical school curriculum do you believe provided the most “bang for your buck” in terms of your own learning or development?Why?

6. What is the role of lecture in the 21st-century medical school?

---

. Jan-Mar 2019;31(1):17-25.

 doi: 10.1080/10401334.2018.1444487. Epub 2018 Apr 2.

What Experiences in Medical School Trigger Professional Identity Development?

Denise Kay 1, Andrea Berry 1, Nicholas A Coles 1

Affiliations 

Affiliation

• 1a Department of Medical Education , University of Central Florida College of Medicine , Orlando , Florida , USA.

• PMID: 29608109
 
• DOI: 10.1080/10401334.2018.1444487

Abstract

Phenomenon: This qualitative inquiry used conceptual change theory as a theoretical lens to illuminate experiences in medical school that trigger professional identity formation. According to conceptual change theory, changes in personal conceptualizations are initiated when cognitive disequilibrium is introduced. We sought to identify the experiences that trigger cognitive disequilibrium and to subsequently describe students' perceptions of self-in-profession prior to the experience; the nature of the experience; and, when applicable, the outcomes of the experience. Approach: This article summarizes findings from portions of data collected in a larger qualitative study conducted at a new medical school in the United States that utilizes diverse pedagogies and experiences to develop student knowledge, clinical skills, attitudes, and dispositions. Primary data sources included focus groups and individual interviews with students across the 4 years of the curriculum (audio data). Secondary data included students' comments from course and end-of-year evaluations for the 2013-2017 classes (text data). Data treatment tools available in robust qualitative software, NVivo 10, were utilized to expedite coding of both audio and text data. Content analysis was adopted as the analysis method for both audio and text data. Findings: We identified four experiences that triggered cognitive disequilibrium in relationship to students' perceptions of self-in-profession: (a) transition from undergraduate student to medical student, (b) clinical experiences in the preclinical years, (c) exposure to the business of medicine, and (d) exposure to physicians in clinical practice. Insights: We believe these experiences represent vulnerable periods of professional identity formation during medical school. Educators interested in purposefully shaping curriculum to encourage adaptive professional identity development during medical school may find it useful to integrate educational interventions that assist students with navigating the disequilibrium that is introduced during these periods.

Keywords: cognitive disequilibrium; conceptual change; professional identity.