의학교육에서 문턱개념(MedEdPublish, 2018)

의학교육에서 문턱개념(MedEdPublish, 2018)

Threshold Concepts in Medical Education

Virginia Randall[1], Robert Brooks[1], Agnes Montgomery[1], Lauren McNally[1]

도입

Introduction

고등교육에서 문턱개념(TC)은 어떤 전문직에 특유한 사고와 추론의 방법을 설명하기 위해서 사용되며, 문턱개념을 통해 학습자는 전문직처럼 생각하고, 전문직이 될 수 있다. TC 프레임워크는 2003년에 처음 출판된 마이어와 랜드 (Meyer and Land, 2003; Land, Meyer and Smith, 2008; Meyer, Land and Baille, 2010; Land, Meyer and Flanagan, 2016)에 의해 개발되었다. 첫 번째 TC는 경제와 공학, 마이어와 랜드의 학문에 적용되었다. 그 이후 그들은 건축, 문학, 사회학, 회계학 등 다양한 직업에서 유럽, 호주, 뉴질랜드에서 연구되었다. 의료 교육에서 TC를 식별하는 소수의 연구가 최근 영국의 저자들로부터 나타났다(Neve, Wearn and Collett, 2016a; Barradeell and Peseta, 2017; Collett, Neve, Lloyd and Collett, 2017; Neve, Lloyd and Collett, 2017a).

Threshold concepts (TC) is a theoretical framework in higher education to describe ways of thinking and reasoning that are unique to a profession and enable the learner to "think like" and become a professional. The TC framework was developed by Meyer and Land (Meyer and Land, 2003; Land, Meyer and Smith, 2008; Meyer, Land and Baille, 2010; Land, Meyer and Flanagan, 2016) who first published in 2003. The first TCs applied to economics and engineering, the disciplines of Meyer and Land. Since then, they have been studied in Europe, Australia, and New Zealand in such diverse professions as architecture, literature, social studies, and accounting. A handful of studies identifying TCs in medical education have appeared recently from authors in the United Kingdom (Neve, Wearn and Collett, 2016a; Barradell and Peseta, 2017; Collett, Neve and Stephen, 2017; Neve, Lloyd and Collett, 2017b; Neve, Lloyd and Collett, 2017a).

TC에는 다음과 같은 네 가지 핵심 구성 요소가 있다.

There are four key components of a TC:

1. TC는 변혁적이다. 그것은 학습자가 자신을 개인/전문가로 보는 방식에 일대 변화를 일으킨다. (Mezirow, Taylor and associates, 2009). 학습자는 새로운 방식으로 자신을 식별하고, 새로운 방식으로 그들의 새로운 직업에 대한 그들의 역할을 인식하게 된다.

1. A TC is transformational; it causes an ontological shift in the way the learner views himself or herself as a person/professional (Mezirow, Taylor and associates, 2009). The learner comes to identify themselves in a new way, and appreciate their role in their new profession in a new way.

2. TC는 통합적이다; 그것은 전혀 관련이 없어 보이는 지식과 태도들의 조각들을 전체적으로 만들어낸다; 학습자가 깨달았을 때, "오, 그것이 그들이 말하고 있는 것이다" "이제 모든 것이 말이 된다!" 교직원으로서, 우리는 "전구가 켜졌다!"

2. A TC is integrative; it brings pieces of seemingly unrelated knowledge and attitudes into a whole, when the learner realizes, "Oh that is what they are talking about" "Now it all makes sense!" As faculty, we say "The light bulb went on!"

3. 변혁성, 통합성과 얽혀있는 것이 비가역성이다. 일단 TC를 수용하면, 그/그녀는 그것을 배우기 전으로 돌아갈 수 없다. 그것은 그들의 직업적 정체성이 되었다.

3. Intertwined with transformation and integration is irreversibility; once the learner embraces the TC, he/she cannot unlearn it. It has become their professional identity.

4. 네 번째 요소는 '성가심'이다. TC는 학습자가 자신과 자신의 역할을 경험하는 새로운 방법에 접근할 때 느끼는 불안감과 더불어 새로운 미지의 것에 대한 두려움이기도 하다. 우리는 환자에 대한 더 많은 관여와 책임을 원하지만 동시에 그들의 지식이 완전하지 않다는 것을 인식하고 실수를 할까봐 두려워하는 의대생을 본다. 의대생은 서로 상반되는 이 두 가지 존재 방식 사이에서 동요하며 화해하려고 애쓴다. 그들은 의학의 불확실성에 직면해 있다. 이 골치 아픈 단계에서 학생들은 불안해지고, 우울해지고, 냉소적이 될 수 있으며, 의대를 중퇴할 것을 고려할 수도 있다.

4. A fourth component is troublesomeness; a TC involves the angst that learners feel as they approach a new way of experiencing themselves and their role, coupled with their fear of this new unknown. We see medical students who want more involvement and responsibility for their patients, but who are simultaneously aware that their knowledge is not complete and are fearful of making a mistake. They oscillate between these two opposing ways of being and struggle to reconcile them. They are facing the uncertainty of medicine. During this troublesome phase, students may become anxious, depressed, cynical, and may contemplate dropping out of medical school.

TC의 또 다른 특징은 "한계성boundedness"이다. 즉, 얻은 지식은 해당 분야(연구에서, 의료에)에 특정된다. "담론적Discursive"이라는 말은, 어떤 분야의 언어를 사용하는 학생을 말하며, 실천공동체에 적응하는 것을 말한다. 종종 이것은 그들이 "스크립트"를 사용하고 있고 아직 이 새로운 언어의 자연스러운 사용으로 전환되지 않았다는 것을 학생이 알고 있을 때 모방하는 기간을 포함할 수 있다.

Other descriptors of TCs are "boundedness": the knowledge gained is specific to that discipline (in our study, to medical care). "Discursive" refers to the student using the language of the discipline, and fitting into the community of practice. Often times this may involve a period of mimicry, when the student is aware that they are using a "script" and has not yet transitioned to a natural use of this new language.

[자신의 TC 경험을 기억해내는 것은 숙련된 교수들에게 어렵지만], 이러한 개념이 우리 자신의 전문적 및 개인 식별에 눈에 보이지 않게 통합되어 있기 때문에 교수들에게도 중요하다(Meyer and Land, 2006). 교직원으로서, 우리는 TC의 juncture에서 막혀 있는 학생들을 찾아서, 그들의 우려에 귀를 기울이고, 비판단적인 토론을 제공하며, 무엇보다도 학생에 대한 경험이 일반적인 것임을 알려줌으로써 도울 수 있다. 의과대학 학생들이 겪는 고통은 부인할 수 없는 사실이며, 우리 모두는 우울증에 빠져 그들의 임상 시간에 의대를 떠나기로 결정하는 학생들을 보아왔다. 의대생의 고통을 다루는 방법에는 소규모 그룹 세션, 보호 환기 기회 및 반성의 지침이 포함된다(Egnew et al., 2018).

TCs are important for faculty to appreciate, although remembering one’s own TC experiences is difficult for experienced faculty, since these concepts have become invisibly integrated into our own professional and personal identify(Meyer and Land, 2006). As faculty, we can help students who may be stuck at a juncture with a TC by listening to their concerns, providing non-judgmental discussions, and most, of all, normalizing the experience for the student. That medical students suffer is undeniable, and we have all seen students who become depressed and decide to leave medical school in their clinical years. Ways of dealing with medical student suffering include: small group sessions, opportunities for protected venting, and guidance for reflection (Egnew et al., 2018).

방법

Methods

우리는 질적 분석의 기초 이론과 지속적인 비교 접근법을 사용하여 3학년 소아과 임상실습생의 성찰 에세이를 주제분석하였다. 성찰 에세이는 우리 의과대학의 커리큘럼 요건의 일상적인 부분이다. 그리고 학생들은 4년 동안 많은 것을 쓴다.

We used the grounded theory and constant comparison approaches of qualitative analysis to generate a thematic analysis of reflective essays from our 3rd year pediatric clerks. Reflective essays are a routine part of the curricular requirements at our medical school, and students write many during the course of the four years.

서면 반사에 대한 프롬프트:

Prompts for the written reflection are:

1. 임상실습 후 어떻게 변하셨습니까?

2. 의사처럼 생각할 수 있게 하는 의과대학 설립 이후 가장 중요한 개념은 무엇인가?

3. 당신이 경험한, 의사가 되는 과정에서 가장 어려운 개념은 무엇인가?

4. 당신이 올해 개발한 생명, 의학, 또는 학습에 대한 새로운 접근방법을 설명하라.

1. How have you changed since beginning your clerkship year?

2. What is the most important concept you have understood since beginning medical school that enables you to think like a physician?

3. What is the most difficult concept about being a physician you have encountered?

4. Describe any new approaches to life, medicine, or learning that you have developed this year.

에세이는 4학년 의대생 3명과 교직원 1명에게 할당되었다. 각 연구자 쌍은 동일한 과정을 따랐다. 독립적인 라인별 코딩, 해결될 때까지의 차이점 쌍 간의 논의. 연구자 3세트에 걸쳐 개발된 코드는 75개였다. 그 후 쌍 내에서 독립적인 주제 분석이 이루어졌으며, 완전한 합의가 이루어질 때까지 코드를 테마로 분류하고 주제를 논의하였다. 마지막에는 11개의 주제가 있었다. 4학년 의대생들은 TC 이론에 대해 대단한 통찰력을 보였으며, 많은 학생 투쟁으로 쉽게 자기 정체성을 드러냈다는 점에 주목할 필요가 있다. 그들은 교직원들에게 3학년 의대생의 관점을 설명할 수 있었고, 그래서 그룹들 사이에 이해를 만들어냈다.

The essays were divided among three 4th year medical students and a faculty member. Each pair of researchers followed the same process: independent line-by-line coding, then discussion between the pair of differences until resolution. There were 75 codes developed across the three sets of researchers. There followed independent thematic analysis within the pair, sorting the codes into themes and discussing the themes until there was complete agreement. At the end, there were 11 themes. It is worth noting that the 4th year medical students showed great insight into the theory of TCs, and readily self-identified with many student struggles. They were able to explain the point of view of the 3rd year clerks to the faculty member, and so created an understanding among the group.

결과/분석

Results/Analysis

학생들은 일반적으로 1-2페이지를 썼다. 많은 사람들이 TC와의 격렬한 감정적 만남을 묘사했다.

Students generally wrote 1-2 pages. Many were descriptive of intensely emotional encounters with TCs.

"똑똑해지는 것만으로는 충분하지 않아."

• "지식이 전제조건이지만, 그 자체가 아니다."

• "환자를 돌보는 것은 관련 지식을 아는 것뿐만 아니라 환자와의 인간관계를 발전시키는 것을 필요로 한다."

"Being smart isn’t enough"

• "The knowledge is the prerequisite, but it isn’t the thing itself."

• "Caring for patients requires not only knowing the relevant knowledge, but also developing a human relationship with the patient."

"환자에 관한 거야."

• "처음부터 가끔, 그리고 언제, 내가 더 이상 내 자신을 당황하게 하거나 어떻게 일을 했는지에 대해 신경쓰지 않고, 오히려 환자를 치료하고 최선을 다하는 데 신경을 쓰기 시작하는 시점이 왔다."

• "배고픔, 갈증, 수면, 깨끗한 집, 교육 등 내 욕구가 항상 환자의 요구에 뒤쳐질 것이라는 것"

"It’s about the patient"

• "Sometime since the first day, and I am not sure when, there came a point where I no longer cared about embarrassing myself or how I did things, but rather I started caring abut treating the patient and doing the best I could."

• "that my needs, whether it be hunger, thirst, sleep, a clean house or education, are always going to come second to my patient’s needs."

"인생은 공평하지 않아"

• 그는 "젊은 시절이 있는 모든 것이 행복한 결말을 맺는 것은 아니다"라며 "삶이 항상 공평하지는 않다"고 말했다."

• "이 경험은 나에게 어려웠다...이 여자애는 그날로 끝나는 게 아니라 인생을 시작하기로 되어 있었다. 나는 솔직히 다시 의학에 흥분하지 않는 데 시간이 좀 걸렸다."

"Life isn’t fair"

• "It taught me that not everything with youth has a happy ending – life isn’t always fair."

• "This experience was difficult for me…This girl was supposed to begin her life, not have it end that day. It honestly took me a little while t get excited about medicine again."

"때로는 정답이 없을 때도 있다."

• "처음(혹은 아예) 정답이 없는 것은 매우 답답하다."

• "치료 기준과 환자의 자율성 사이의 어려운 균형"

"Sometimes there isn’t a right answer"

• "Not having the right answer the first time (or even at all) is very frustrating."

• "The difficult balance between the standard of care and the patient’s autonomy."

"모든 사람을 구할 수는 없어."

• "나는 네가 모든 사람을 구할 수 없고, 구원할 수 없다는 것을 배워야 했다. 심지어 가장 그럴 자격이 있는 사람일지라도... 이 경험은 때때로 나쁜 결과가 여러분이 할 수 있는 최선을 다했을 때도 일어난다는 것을 가르쳐 주었다."

"You can’t save everyone"

• "I had to learn that you can’t and won’t save everyone, even those who deserve it the most…this experience taught me that sometimes bad outcomes occur even when you do the best you can."

"학습은 평생하는 것이다"

• "나는 내가 배운 모든 것을 새로운 시각으로 다시 배우고 있다는 것을 알게 되었다."

• "지금은 공부를 할 때, 꼭 해야 해서가 아니라 하고 싶어서 그러는 거야."

"Learning is lifelong"

• "I find I am relearning everything I was taught with a new perspective."

• "Now when I study, it’s because I want to, not because I have to."

"의학은 흑백은 아니고, 거의 항상 회색이다(모호하다)"

• "의학적으로 '의학적으로' 있는 것은 많지 않다는 것을 이해하게 되었다.’"

• "처음(또는 전혀) 정답이 없다는 개념은 여전히 매우 어렵다."

"Medicine isn’t black and white, but almost always grey"

• "I have come to understand that not many things in medicine are ‘by the book.’"

• "The concept of not having the right answer the first time (or at all), is still very difficult."

문턱 개념의 가장 중요한 주제는 "내가 의학이라고 생각했던 것과 현실 사이에 단절이 있다"는 것이다. 이 문턱개념은 이것과 이후의 모든 데이터 세트에서, 그리고 각 의대생 공동 투자자에 의해, 그들이 임상실습동안 마주친 것의 핵심으로 확인되었다.

The overarching theme of the threshold concepts is that "There is a disconnect between what I thought medicine was going to be and the reality." This threshold concept was identified in this and every subsequent data set, and by each medical student co-investigator as the core of what they encountered during their clerkship year.

고찰

Discussion

영국의 의대생들은 USUHS의 학생들과 확연히 다르다: 그들은 더 어리고, 의료 분야에서 경험이 적으며, 군대에 있지 않다. 그럼에도 불구하고, 이들 연구에서 드러난 TC들 사이에는 현저한 유사성이 있었다; 사실, 4개는 거의 동일하다. 표 1은 영국 연구와 우리의 연구에 기술된 TC 사이의 정합성을 보여준다.

The UK medical students are distinctly different from the students at USUHS: they are younger, have less experience in the health care sector, and are not in the military (as are the USUHS students.) Nonetheless, there was a striking similarity between the TCs that emerged from these studies; in fact, four are nearly identical. Table 1 demonstrates the convergence between the TCs described in the UK study and in our study.

두 연구 모두 불치의 증거를 발견하지 못했는데, 아마도 이러한 연구가 한 시점에 일어났기 때문일 것이다.

Neither study found evidence of irreversibility, probably because these studies occurred at a single time point.

결론

Conclusion

우리의 연구와 Collett와 Neve의 연구는 Barradell이 발견한 합성 주제, 특히 건강 과학("똑똑해지는 것은 충분하지 않다")과 실천 공동체로의 유입("Medicine is not black and white")을 설명한다. 이러한 TC는 환자를 돌보는 책임을 준비하는 데 보편적일 수 있다. 대안적으로, 이 TC들은 우리 사회와 매우 다른 의과대학 환경에서 다양할 수 있다.

Our work and that of Collett and Neve illustrate the synthetic themes found by Barradell, especially that of working anew with knowledge in the health sciences ("Being smart isn’t enough") and induction into the community of practice ("Medicine isn’t black and white"). These TCs may be universal to preparation for the responsibility of caring for patients. Alternately, these TCs may vary in medical school settings in societies very different from our own.

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Threshold Concepts in Medical Education

Virginia Randall[1], Robert Brooks[1], Agnes Montgomery[1], Lauren McNally[1]

Institution: 1. Uniformed Services University of the Health Sciences

Corresponding Author: Dr Virginia Randall (virginia.randall@usuhs.edu)

Categories: Educational Theory, Students/Trainees, Teaching and Learning, Behavioural and Social Sciences, Research in Health Professions Education

DOI: https://doi.org/10.15694/mep.2018.0000176.1

Published Date: 21/08/2018

Abstract

Background - The theory of Threshold Concepts (TC) proposes that there are ideas necessary for a student to learn which enable them to think like a professional. Studies of TC in higher education have appeared since 2003. Studies in medical education are more recent.

Method - We studied TC using a qualitative analysis approach (grounded theory and constant comparison) to produce a thematic analysis of 135 de-identified reflective practice essays from students in the pediatric clerkship at our medical school.

Summary of results - Seven themes met our criteria for a threshold concept; transformative (ontological shift) and troublesome (causes angst). 2 TC in our students’ work were identical with those found by authors from the UK (“Medicine isn’t black and white,” and “Sometimes there isn’t a right answer,”) 4 TC were similar and 2 were distinct.

Discussion - Our findings suggest that there are some TC inherent (maybe essential) in personal and professional identify formation for a student moving from layperson to physician-hood, regardless of the setting of the medical school.

Keywords: Threshold Concepts; Medical student education; reflective practice