Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

새로운 의료인문학(들)과 한국 의료인문학의 자리* (Philosophy of Medicine 2023)
최은경(경북대학교 의과대학 의료인문·의학교육학교실)

1. 서론

의료인문학은 아직 한국에서 생소한 학문이다. 한국에서 의료인문학을 설명할 때 대부분은 이 학문이 낯설고 미지의 학문에 가깝다는 반응이 많다. 하지만 한국에서 의료인문학 중 중요한 분과학문으로 여겨지는 의사학(醫史學, history of medicine)이 의과대학 내에 자리 잡은 것은 만 75년 전인 1947년이다.1) 해방 후 학교를 정비하는 혼란의 상황에서도 의학의 역사를 설명하고 탐색하는 것이 의학교육에서 낯설다고 여겨지지 않았다는 것이다. 

의학이 한국에서 새로운 형태로 형성되어야 할 이 시기에 의사학 (醫史學)이란 학문이 의학 아카데미에 삽입된 방식은 여러 가지로 흥미롭다. 아마도 오늘날 대다수 의사에게도 의학의 역사를 꼭 배워야 하냐는 물음에 대해 명쾌한 답이 나오지는 않을 것이다. 의과대학에서 소화해야 한다고 여겨지는 많은 과목과 비교해서는 더욱더 그러하다. 그럼에도 의사학 과목이 오늘날까지 한국 의과대학에서 많이 가르쳐지고, 일종의 중요한 교양과목과 같이 남겨져 있게 된 까닭은 무엇일까.2) 그것은 인문학이 의학이란 학문에 영향을 미친 바와 여러모로 관련지어 생각하지 않을 수 없다. 서양에서는 중세 대학 때부터 고전과 문헌을 탐구하는 기량이 모든 학문 연구에서 필수였다. 의학 역시 갈레노스를 비롯한 위대한 이론가들의 원전을 배우는 것이었다. 과거에는 역사철학적 문헌을 고찰하는 것과 의학은 별개가 아니었다. 비록 역사적 뿌리는 다르나 오늘날 한의과대학에서 고전 원전을 읽는 것이 교과목으로 남아 있는 것 또한 이러한 관습의 흔적으로 이해될 수 있다.

의학에서 과학적 방법론과 임상 증례 방법론이 급부상하기 시작한 19세기 이후에도 문화와 문헌의 비판적 탐구는 의학의 한 방법론으로 남았다. 베르나르를 중심으로 실험의학 방법론이 등장하고 실험실 내 탐구가 지식 생산 방법론이 되었으나 질병의 과거 모습이 어떠하였는 지는 실험실에서 재현되기란 어려웠다. 문헌의 비판적 검토를 통해서 질병의 역사 지리적 분포를 탐구하는 것은 초기 의학사의 방법론이었고, 이후 학제로서의 의학사가 되었다.3) 한국에서 의학사는 제국대학 의 영향을 받은 식민지 의학 엘리트들의 교양으로 처음 시작되었다고 볼 수 있다. 일제강점기 제국대학에서 학부와 석박사를 마친 윤일선은 해방 후 김두종과 함께 서울대학교 의과대학에 의사학교실을 설립 하고 대한의사학회 창립을 같이하면서 의사학이 의학교육의 분과로 남는 데 기여하였다. 여기에는 그가 교토제국대학에서 형성한 교양주의적 관심이 크게 영향을 미쳤을 것으로 짐작된다.4)

그럼에도 불구하고 한국 의료인문학의 역사에서 오래된 의사학의 역사는 곧잘 누락된다. 이는 학문으로서의 의료인문학이 의과대학 내에서 등장한 이후와 이전의 역사가 단절된 까닭이 크다. 그러나 또 한편으로 한국 의학의 역사에서 의료인문학을 소거시킴으로써 한국 의학의 성장과 의료인문학을 별개로 간주하는 경향과도 관련 없지 않다. 이러한 경향은 한국 의학의 맥락에서 한국 의료인문학의 위치를 사유하기 어렵게 만든다. 또한 더 나아가 의학의 주요한 요소로서 의료인문학의 위상과 역할을 고려하기 난망하게 만든다.

본 글은 다양한 의료인문학의 맥락과 갈래 속에서 한국 의료인문학의 역할을 탐색하는 것을 목적으로 한다. 이를 위해 우선 ‘인문학으로서의 의학’, 의료인문학이 의과대학에서 하나의 학제로 형성되어 온 과정을 추적한다. 특히 전인적 인간 형성을 목표로 하는 인문학 공부 가 타인에 대한 연민과 공감 등을 요청하는 의과학 반성의 요구와 맞닿으면서 의학교육에 강조되었는지를 살펴본다. 이후 1990년대 이후 국내에 급부상한 의료인문학 도입 배경으로서 의학교육의 글로벌라이제이션을 살피고, 이를 의학을 둘러싼 인문학적 요청이라는 측면에서 비판적으로 검토한다. 마지막으로 한국 의료인문학의 위상과 역할을 ‘전문직업성’과 ‘돌봄’이라는 영역을 예로 들며 제언하고자 한다.

1) 1947년 서울대학교 의과대학에서 수립된 의사학교실이 수립된 해방 후 최초로 설립된 의사학 전담 부서이다.
2) 2014년 예방의학회에서 전국 의과대학 의료법규와 인문사회의학 교육현황을 조사한 데 에 따르면 60% 이상의 대학에서 해당 명칭으로 개설되어 있다. 의료법규 및 인문사회 의학 교육개선 특별위원회(2014).
3) 최초의 근대적 의미로 의학의 역사에 관한 서적을 남긴 사람은 커트 스프랭글(Kurt Polycarp Joachim Sprengel, 1766-1833)이었다. 그는 실용적 문헌 고찰을 통해 문 화의 역사로부터 의학의 이론을 추론해 낼 수 있다고 믿었다.
4) 홍종욱(2018), 185-204쪽. 홍종욱은 윤일선이 교육을 받은 구제 고등학교와 제국대학 이 ‘교양주의’의 산실이었고, 그 ‘교양주의’는 ‘학력엘리트의 신분문화’를 낳았다고 설명 한다. 윤일선은 해방 후 서울대학교 의과대학 교수이자 초대 대학원장을 역임하며 서울대학교 의과대학에 의사학교실이 설치·운영하는 데에 기여하였다.

2. 의학교육에서의 의료인문학

“인문학으로서의 의학”은 달리 말하면 ‘의생명과학으로서의 의학’이 급부상한 후 만들어진 거울상이다. 과거 의학은 이론과 의학 간의 연결고리가 강하였다. 하지만 과학적 방법론이 부상하고 주류화되면서 문헌 탐구와 같은 의학의 오래된 인문학적 방법론은 일종의 그림자, 잔여물로 남았다. 스노우가 '두 문화'에서 지칭한 상호 이해 불능한 문화처럼 의과학과 인문학은 상호 다른 두 문화의 지칭처럼 여겨지기도 하였다.5) 그러나 의학에서 인문학적 요소가 완전히 배제된 적은 없다. 도리어, 인문학적 방법론이 과학적 방법론으로 대체되면 될수록 오히려 인문학과 의과학은 어쩌면 더욱 더 긴장된 관계에 놓여 있었 다고 볼 수 있다. 1919년 오슬러가 마지막 대중 강연에서 의과학과 인문학의 '이혼'을 비판했을 때 그는 과거를 히포크라테스와 갈레노스를 아는 것만으로 진료하기에 충분했던 시간으로 회상한다.6) 계몽주의 시대에 접어 과학 방법론이 더욱 많이 번성하면서 의과학 방법론은 오랜 인문학적 권위와 무게가 받아들일 만한지, 과학 이론에 비추어 효과적인지 물었다. 반면 인문학은 도리어 의과학의 방법론에 비추어 인문학의 효용을 묻고 되돌리고자(revival) 하였다. 의학 지식이 점차 세분화되고 교육제도가 격변하고 과학적 방법론이 승기를 잡았던 20세기 전반, 도리어 오슬러와 같은 의사들은 의과학에 대비되는 의학의 오랜 이상은 인문학에 있으며, 의학교육의 핵심에 자리를 잡아야 한다고 보았다.7) 그것은 질병과 병리로 환원되지 않는 인간에 대한 깊은 이해를 바탕으로 한 동정과 공감이 인간을 치유할 수 있다는 이상을 전제로 한 것이었다. 오슬러가 보기에 과학은 상대적으로 냉혹하고, 인간을 전체적인 존재로 간주하지 않으며, 비인간화할 가능성이 높아서 인문학을 갖춘 의학은 이러한 과학의 독성을 치유할 수 있는 해독제와 같은 것이었다.

오슬러 등의 우려 이후 '의료인문학'이 하나의 별도 영역이자 학제 로서 등장한 것은 1990년대로 접어들고 나서이다. 의료를 형용사로 둔 조합어인 '의료인문학(medical humanities)'이 하나의 간-학문적인 학제로서 북미와 유럽을 중심으로 의학교육의 새로운 물결로 도입되 기 시작하였다. 의학의 인문학은 의학의 '비인간화'에 대한 우려, 고령화로 인한 만성 질병 중심의 의료 이용의 시대의 도래 등에 힘입어 의과학에 대한 환희가 잦아든 이후에 본격적으로 중래하기 시작하였다. 물론 1960-70년대에도 인문학에 가까운 학문으로 생명윤리학이란 학제가 새롭게 등장하였다. 이 학제는 주로 기존에는 생각하지 못했 던 탄생과 죽음의 윤리적 문제를 다루었으며, 의료 자원 분배와 인간 대상 연구의 윤리적 이슈 등 주제를 넓혀 나갔다. 또한 에드문드 펠레그리노나 에릭 카셀과 같은 명망 높은 의사-철학자들은 오슬러의 이상을 이어받아 생명윤리학 학제 내외에서 교류하며 '인문적 의사' 에 대한 이상을 논의해 나갔다. 문학 전공자들을 중심으로 개별적인 의료인문학 교육들이 조금씩 이루어지고 서사의학에 대한 관심이 생 겨난 것도 이때라 할 수 있다.

그렇다면, 의료인문학이란 학제가 본격 등장하기 이전인 이 시기에서 다룬 의학 내 휴머니즘, 또는 인간학이란 무엇일까. 펠레그리노는 르네상스와 계몽주의에서 비롯된 휴머니즘의 이상이 의학의 인간적 가치에서도 숨쉬어야 한다고 보았고 합리적이고 과학적인 요소로 자칫하면 이를 눌러서는 안 된다고 보았다.8) 그가 보기에 휴머니즘은 문학적 교육학적 이상이었고, 교육적 인식론적 이상(그리스 어원으로 paideia)과 모든 인류에 대한 공감과 같은 '좋은 느낌'(그리스 어원으 로 philantropia) 두 가지 요소를 갖춘 것이었다. 의학 내 휴머니즘 (humanism in medicine)은 의사가 인식론적으로 언어와 기예를 갖춤과 동시에, 인간으로서의 환자에 대해 의사가 정념적인 감정을 가지는 것 둘 다를 의미하였다. 전자는 자유롭게 계몽된 인간이라면 응당 갖추어야 할 기량이었다면 후자는 객관적 치료라는 단위를 넘어서 인격으로서의 환자가 가지는 유일함을 마주하는 것이었다. 펠레그리노는 전자의 목표를 위해 고전 언어의 습득과 문헌의 독해 등 전통적인 인문학 훈련에 반드시 기댈 필요는 없다고 보았다. 하지만 누구에게도 종속되지 않은 교육받은 자유인으로서의 의사는 비판적으로 현상을 바라보고 사고하는 훈련을 거쳐야 했고, 단지 기술자인 동시대인으로 부터 자신을 구분할 수 있어야 하였다. 

5) Snow(1959)/ 오영환 역(2001).
6) Osler(1919), pp.1-7.
7) Osler et al.(2002).
8) Pellegrino(1974), pp.1288–1294.

펠레그리노가 의학교육의 인문학 필요성을 강조한 데에서 볼 수 있 듯, 의학 내 인문학 전통의 재소환은 20세기 들어서 과학적 기술의 독점과 방법론의 강화에 대한 반발로 제시되었다. 의과학 방법론의 대두는 주로 두 가지 차원에서 기존의 의사상에 대한 위협처럼 여겨졌다. 과학기술에 대한 집착으로 인해 한낱 기능인으로 전락할 것에 대한 우려의 한편으로 환자를 단지 기술의 대상으로 소외시킬 것에 대한 우려가 존재했다. 오랜 기간 의학 내 '인문학'이란 용어가 지칭 하는 바는 때로는 교양인으로서 의사가 지녀야 할 품성이었고, 의사가 가져야 할 인간에 대한 이해였다. 문헌의 비판적 해독을 통한 인 문학적 방법론은 전자를 위한 방편이었고 후자는 고통을 이해하고 동정과 공감을 나누는 인문학적 치유 이상이었다. 그러나 두 가지가 꼭 '인문학'이란 용어로 통합되어야 하는 것인지에 대해서는 불분명한 채로 남아 있었다. 왜냐하면 인문학적 방법론과 인문학적 치유 이상이 꼭 일치하는 것이 아니며, 때로는 갈등적일 수 있었기 때문이다. 펠레그리노 역시 인문학의 특성에서 'paideia'의 요소와 'philantropia' 의 요소를 구분하여 제시함으로써 둘 다 의학에서 필요함을 설파하였 으나, 둘의 목적은 똑같진 않았다. 하나는 의사가 교육받은 젠틀맨이자 사회의 주요 구성원으로서 지녀야 할 역량과 품성을 위해 필요한 것이었고, 다른 하나는 의사가 환자를 대할 때 발휘해야 할 덕목에 가까웠다.

우선 의사가 기능인 이상의 직업인이 되기 위해서 인문학은 우선 기초 교양 교육으로서 의사로서의 성장에 기여해야 했다. 의학교육 개혁에 큰 영향을 미친 플렉스너 보고서를 작성하면서 과학적 탐구 능력을 함양하는 것을 강조한 플렉스너 또한 인문학은 기초 교양 교육으로 필수적으로 전제되어야 한다고 보았다.9) 

9) Doukas(2010), pp. 318–323. 플렉스너는 자신의 보고서를 통해 과학 커리큘럼 중심 으로 미국 의학교육을 재편하는 데에 큰 영향을 끼쳤으나 15년 후 '의학은 오늘날 문화적 철학적 배경을 잃어 가고 있다'라며 후회하였다고 한다. 플렉스너는 의사는 환자 돌봄의 영역에서 특히 인문학적 역량을 갖추어야 한다고 보았다.

그러나 인문학은 교양인으로서의 의사를 준비하는 기반에만 국한된 것이 아니었다. 1984년 펠레그리노는 의학 내에서 인문학을 가르쳐야 하는 이유에 대해 더욱 강조하면서 다음과 같은 이유를 들었다. 10) 의사는 인문학을 동반자적 친구로 두면서

• 1) 환자와의 관계에서 그리고 과학자 사회에서 언어를 읽고 이해하고 판단하는 사고 능력을 교육하는 교양을 얻고 마음을 자유롭게 할 수 있고
• 2) 과학적으로 설명 하거나 측정하기 어려운 현상의 심상(imagination)을 자유롭게 하며
• 3) 인간으로서의 '영혼의 즐거움'을 함양할 수 있었다.

즉, 기초교양인 뿐만 아니라 임상의로 성장하는 데에도 인문학은 임상의로 성장하는 데에 없어서는 안 되는 지속적인 자양분이 될 수 있었고, 그 성장 과정에서 더욱 풍성해질 수 있었다. 세 가지 모두 환자의 고통이라는 미망 한가운데에서 의사가 한 명의 계몽된 자유로운 영혼으로 살아갈 수 있는 해결책이었다.

인문학이 의사의 성장에만 도움을 줄 거라 믿은 것은 아니었다. 초기 의료인문학자들은 실천적 영역에서 인문학은 환자를 단지 기술의 대상으로 축소하지 않고 환자의 고통의 의미를 해석하고 포용하는 것을 도울 거라 보았다. 인문학적 교양에 대한 강조가 꼭 환자에 대한 이해를 높이리라는 것에 대해 의문을 제기할 수 있다. 특히 인문학적 교양에 대한 강조가 단지 자신들만의 엘리트주의적 취향과 이해로만 귀결된다면 공감 등의 덕성을 강조하는 것이 무의미할 것이다. 이것은 '인문학(humanities)' 또는 '인문주의(humanism)'란 단어에 내포 된 긴장이기도 하다. 오래전 로마의 시세로(Cicero)가 인문과 공부라 는 용어를 결합한 소위 liberal arts, "studia humanities"라는 인문학 을 설파한 이래 인문학은 교육의 이상으로 자리 잡았다. 하지만 paideia와 philantropia가 같은 인문학(humanities)에 묶일 수 있을지에 관해서는 고대부터 의문의 여지가 있었다.

• 이를테면 로마 저술가 아 울루스 겔리우스(Aulus Gellius)는 humanitas와 philanthropia의 결합이 잘못된 해석이라고 주장했다.11)
• 독일 교육철학자 프리드리히 니데 머(Friedrich Niethammer) 역시 시세로의 인문학 개념을 재발견하면 서 제2의 인문주의(humanism)운동을 불러일으켰으나 동료 시민의 교양을 부흥시키는 박애주의 교육(philanthropic education)에는 반대했다.12)
• 그럼에도 불구하고 교양으로서의 인문학의 특징이 희석되면서 오늘날 인문주의는 로크와 루소의 교육의 이상, '인간에 대한 사랑', 즉 박애주의적 교육의 의미에 더 무게를 두는 것으로 이해된다.

서구의 역사에서 교육과 의술은 박애주의라는 전통을 공유한다. 특히 의료에서 각종 인간에 대한 아가페적 헌신, 박애주의적 전통에 대 한 강조는 의사-환자 관계 속 치유(healing)라는 이상을 소환한다. 직업인으로서의 의사가 이러한 치유의 이상과 얼마나 긴밀하게 결합할 수 있을지는 쉬운 물음은 아니다. 궁극적으로 신으로부터만 가능하다고 여긴 치유의 이상을 세속 인간의 몫으로 넘기는 순간 긴장은 피할 수 없을지도 모른다. 펠레그리노를 비롯한 의학-인문학의 선구자들은 신이 사라진 시대 의술의 모럴은 의사-환자 관계 속에 있다고 보았다. 모럴은 치유하는 관계로서 환자-의사 관계가 내포하는 본질적 구속에 가까웠고, 의과학만으로는 밝히기 어려운 성질을 갖고 있었다.13) 의과학 방법론에 대한 지나친 강조는 치유하는 관계로서의 환자-의사 관계가 소외될 가능성이 있는데, 특히 고통에 대한 적절한 이해력이 훼손될 수 있었다. 고통은 단지 생물학적 견지에서 한 사람의 유기체로서의 조화가 실패하는 것뿐만이 아니었다. 유기체로서의 조화에 별 이상이 없더라도 고통은 겪을 수 있었다. 신체적 고통을 넘어 고통은 한 사람의 자신의 인생에서 상실과 훼손의 위협에 노출됨을 의미하기 때문이었다. 카셀은 의학교육에서 인문학의 장소를 물으면서 과학으로 국소적이고 제한된 이해만으로는 환자가 가져오는 기대, 이해, 판타지, 의미, 공포, 두려움을 직면할 수 없고 온전히 이해하기 어렵다고 보았다.14) 의료인들은 계속 환자의 고통과 죽음을 마주할 수밖에 없다. 이를 받아들이는 방법은 인간의 언어를 다루고 소화하고 언어 이면을 다룰 수 있는 능력을 통해서이다. 즉, 인문학적 이해와 능력은 고통에 관한 과학적 탐구와 개념화를 넘어선 의미를 탐지하고 숙고하 는 데에 도움을 줄 것으로 기대되었다. 

10) Pellegrino(1984), pp. 253-266
11) Adler(2020).
12) Becker and Becker(1992). p.801.
13) 펠리그리노는 임상의학의 내재적 모럴(internal morality)는 아리스토텔레스식의 ‘좋음’의 목적 속에 내포되어야 하며, 결과주의적 목적과는 구분된다고 본다. 그리고 이것이 의료전문직 윤리의 근간이라고 주장한다. Pellegrino(2011a), p.63 참조.
14) Cassell(1984).

3. 서구의 의료인문학 교육 등장과 글로벌 의료인문학, 한국 의료인문학

영국과 북미 등지에서 1990년대 들어 의료인문학이 일종의 새로운 물결처럼 등장하였을 때 앞에서 언급한 의료인문학 교육의 초기 테제 모두를 다루고 있었다고 보긴 어렵다.

• 1972년 문학 전공자가 펜실베이니아 의과대학 교수로 처음 임명된 이후 북미에서는 문학 전공자들 이 주도하여 <문학과 의학> 붐을 주도하였고 의료인문학을 대표하는 흐름으로 자리 잡았다. 이 당시 의료인문학은 의사들의 감성적 성장과 환자의 질환과 고통을 하나의 스토리로서, 서사로서 이해하는 것을 목적으로 하였고, 사회적 변화와 그 속의 의사의 위상 변화는 좀 더 다른 이야기였다.
• 1990년대 들어 환자 중심 권리의 등장과 의료의 시장화, 관료화 등의 변화 속에서 의료계에서도 기존의 견고했던 교육받은 젠틀맨이라는 의사의 위상이나 그의 가부장적인 권위가 쇠퇴하기 시작하였다. 의사라는 전문직업성 교육이 새롭게 등장하였고, 변화하는 사회에 능동적으로 대응하는 전문가 형성을 목표로 하였다. 펠레그리노 등이 도덕 공동체로서의 의사 직업공동체를 강조하고 전문직 관계의 덕목을 촉구하였을 때 이는 의료인문학 교육의 얘기에만 국한된 것이 아니었다.15) 미국의 전문직업성 교육 주창은 전미 의과대학 학장협의회, 졸업 후 의학교육 인증위원회, 미국 내과의사회 등 에서 이루어졌으며, 근본적으로 이들 의료계가 사회와 맺고 있는 책무와 깊게 관련지었다.

국내의 맥락은 좀 더 다르다고 보아야 할 것이다. 한국 의과대학에 서 의료인문학 교육이 어떻게 서구와 다른 영역들을 포괄하게 되었는 지에 관해서는 권복규, 김택중의 글에서 잘 다루고 있다.16) 의사학이란 오래된 학제가 있었지만, 한국에서 의료인문학 교과목이 본격 소 개된 것은 2000년 의사 파업 이후였다. 처음으로 단체 행동에 나서면서 의사들은 소위 '사회화'의 과정을 겪었고, 전문직으로서의 의사의 힘을 각성하였다. 인문학 교육은 사회와의 '소통'의 측면에서 강조되었다. 이는 의료계가 사회로부터 고립된 측면을 탈피하고 사회에서 재차 리더십을 발휘하는 데에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대하였다. 과거 미국에서 교양교육을 습득한 학생들이 의과대학에 진입함으로써 전문직으로서 지위를 공고히 하는 데에 도움을 줄 수 있을 것이라는 기대가 있었다면, 다시 인문학 교육을 통해 사회에 대한 이해와 의사 소통 능력이 향상될 수 있을 것으로 여겼다.

그러나 인문학적 이해와 교양교육의 토대 위에 충분히 쌓이지 않은 채 한국 의학교육에 도입된 의료인문학 교육은, 그동안 생소했던 윤리와 인문학에 관한 갖가지 교육과정이 의과대학에 난무하는 결과로 이어졌다. 의료인문학은 기존의 의료와 사회에 관한 교육을 담당해 왔던 예방의학, 의료관리학 등의 학제와의 구분이 불분명한 채로 '인문사회의학'이란 용어로 뭉뚱그린 채 회자되었다. 그리고 20년 후 또 한 번의 거대한 의사 파업이 일어나고 의료시스템과학이란 새로운 교 육과정들을 도입하려는 움직임이 커지면서 인문학 교육은 또다시 자신의 존재 의미를 물어야 할 필요에 봉착되었다. 즉, 주지하다시피 서구와 달리 한국의 의료인문학교육은 의과학에 대한 반성과 그걸로 소급되지 않은 의학의 가치를 강조하는 일환으로 도입된 것이 아니었다. 인문학적 요소가 별개화되지 않았던 과거 의학교육에 대한 오래된 기억을 가지고 도입된 것도 아니었다. 그것을 도입한 이들은 '특별한' 고급인재이자 전문직업인으로서의 의료인이 될 수 있기를 희망하였다. 한국 의사들은 노동자성, 즉 일종의 노동자 정체성으로서 파업을 수행하였으나 그 결과로 노동자성과 다른 전문직업인 교육으로서 의료인문학 교육을 도입하였다. 그래서 한국의 의료인문학 교육은 의과학 방법론 강화에 따른 인간 가치의 소외라는 서구의 테제보다는 주로는 의료계에 대한 정부의 인정과 리더십에 대한 불만에 초점을 둔다. 그리고 과학 이후 또는 과학 외부에서 학문으로서의 의료인문학이 지니는 특수성-즉, 환자의 관심사나 환자의 이해를 고려하며 의사-환자 관계의 가치를 다루는 특수성이 그다지 많지 않다. 한국 의학과 의료계에서는 소위 의과학 중심성에 대한 반성과 한계라는 서구 의료인문학의 주요한 테제가 주류가 되지 못한다.

하지만 이를 한국 의료계의 협소한 이해 때문이라고 국한하는 것은 구조적 측면을 소거한 또 다른 타자화의 방식에 지나지 않을 것이다. 주목해야 할 점은 오늘날 의생명과학이 글로벌화가 된 한편으로 의료 인문학 역시 글로벌화가 되었다는 점이다. 글로벌화된 의생명과학의 지식 생산과 교환시스템에서 의료인문학은 크게 논외가 아니며, 전세계적 의학교육인증 시스템에서 의료인문학은 "관련 행동 및 사회과학 영역(relevant behavioural and social sciences)"으로 다소 애매하나 주요한 인증 기준으로 자리잡고 있다.17) 여기서 인문학이라고 명시되어 있지 않는 데에는 의료인문학의 가치에 대해서는 인정되나 그것이 글로벌 의학교육의 표준이자 역량으로 정의되기에는 모호함과 어려움이 있기 때문이 아닌지 의심된다. 의학교육의 글로벌 표준화의 움직임은 의생명과학 기술이 글로벌화되고 그에 따른 보건·의료인력 및 환자, 자원의 이동이 심화하면서 글로벌 보건(global health)이 중요한 화두로 제시되는 데에 비롯된다.

• 다양한 자원의 환경 속에서 보건인력들은 기존의 의사, 간호사, 기타 치료사 등의 인력 양성 구분을 넘어선 역량 중심 양성에 기반을 둔 협력을 요구받으며 의사소통 및 문화적 역량, 윤리적 행동능력 등을 키울 것을 요구받는다.18)
• 그리고 글로벌 보건 인력들이 개발되어야 할 역량으로 "유연성, 적응성, 문화적 감수성, 간-문화적 소통 역량" 등이 제시되면서 글로벌 보건 인문학 영역 또한 탐색에 들어서기 시작한다.19)
• 최근에 한센(Narin Hassan) 등은 COVID-19를 계기로 글로벌 보건 인문학이 전환기에 들어섰다고 주장하며 20) 글로벌 보건의 하위 개념으로 글로벌 보건 인문학이 위치하는 것이 아니라 보건 인문학의 하위 개념으로 글로벌 보건 인 문학이 위치해야 한다고 주장한다.

그러나 개념적인 바람직함과 별개로 오늘날 의료인문학 또는 보건인문학(health humanities)이 글로벌 보건만큼 영향력 있는 개념이 되었다고 보기는 어렵다. 의료인문학의 글로벌화는 필연적으로 의과학기술을 수련하고 적용되는 방식과 지식 생산방식이 더 이상 하나의 전통과 양태에 국한되지 않음을 보여준다. 전세계적으로 기능인으로서 직업인으로서 글로벌 보건을 뒷받침하는 의사 직업군은 "관련 행동 및 사회과학 지식" 역시 습득하며 글로벌 세계시민으로서 일차의료 역량을 수행할 수 있어야 한다. 글로벌화의 지평에서 대두된 의료인문학의 가치는 오늘날 모두에게 건강을 추구하며 초국가적 협력을 강조하는 글로벌 건강 레짐과 별개로 사고하기는 어렵다. 그것은 각국의 의학교육의 전통과 인문학교육의 전통이 어떠했는지, 전문직업성의 전통이 어떠했는지와는 큰 관련이 없다. 로컬의 특수성은 자원의 격차와 문화적 차이 속에서 주로 거론되며, 의료인문학 교육의 비전은 글로벌 건강 세계 속 시민으로서의 비전과 좀 더 관련이 있다.

15) Pellegrino(2011b).
16) 권복규(2022); 김택중(2022).
17) World Federation for Medical Education(2020).
18) Frenk(2010), pp.1923–1958.
19) Stewart & Swain(2016), pp.2586–2587.
20) Hassan & Howell(2022), pp.133–137.

그러므로 국내 의료인문학 교육의 현황을 논하면서 서구의 의료인 문학의 전통에 가닿지 않음을 논하는 것은 일견 수긍할 만하나 맥락을 올바르게 이해한 것이라고 보기는 어렵다. 주지하다시피, 한국 의과대학이 공고한 기존의 교실 기반 의학교육을 넘어서 의료인문학 교육을 대대적으로 도입한 데에는 1990년대 중반부터 본격화된 한국 의학교육인증원의 의과대학 인정 평가, CanMEDs, 세계의학교육연합회 (World Federation of Medical Education, WFME)를 위시한 글로벌 보건의료교육기관 인증 체계의 도입에 있다.21) 의학교육이 글로벌 거버넌스 체계에 편입되면서 의료인문학의 도입 역시 강화되었다. 그러므로, 오늘날 건강 레짐 속에서 로컬의 의료인문학은 글로벌 의료인 문학의 일부로 기능할 수 있기를 기대받는다. 글로벌 건강 레짐 속에서 오늘날의 의사는 로컬의 '현장 속에서(in)' 근무할 수 있는 인력으로서 로컬의 '옆에서(by) 로컬의 요구를 다룰 수 있는' '글로벌 관점' 으로 훈련받기를 요구받는다. 글로벌 건강 레짐 속 의학교육은 경제성과 이타성을 탑재할 것을 요구받는다. 22) 그러므로, 한국 사회를 주도하는 인문학적 소양을 갖춘 고급의 의사 인력을 양성할 필요가 있 다는 엘리트주의적인 기대는 글로벌화된 의학교육의 맥락에서는 실현되기 어렵다. 한국 의료계가 응당 한국의 의료 전통을 이해해야 하고 새로운 의료인문학 전통, 어쩌면 새로운 의학교육 및 교육의 전통을 쌓아가야 한다는 부름은 존재할 수 있으나, 적어도 최근 한국 의과대학에 도입된 의료인문학은 그런 맥락에서 도입된 것은 아니다. 그것은 한국 의사가 한국의 현장이란 전통 속에서, 그리고 전통을 비판적으로 사유하며 전통 옆에서 일할 수 있기를 요구하나 한국의 전통을 새롭게 창의적으로 건설할 것을 요구하지는 않는다. 다른 글로벌 세계화의 요구가 그러하듯, '창의적으로' 지향되는 바는 글로벌 의료 시민이며, 한국의 의료 전통이 아니다.

21) 2000년대 이후 의과대학 의학교육 평가인증을 주도해 온 한국의학교육평가원에서는 세계의학교육연합회의 2015년 기준을 참고하여 2017년 ASK2019(Accreditation Standards of KIMEE 2019)를 개발, 평가 인증에 활용하기 시작하였다. 이 때 세계 의학교육연합회의 2015년 기준에 걸맞게 평가항목에 의료인문학 항목을 별도 삽입하 여 ‘의과대학은 의료인문학 교육과정을 운영한다’를 평가하고 있다. 다만 의료인문학 은 “행동과학, 사회과학, 의료윤리, 의료법규 등을 포함”한다고 정의하여 의료인문학 의 본래적 의미와 맞지 않는다는 비판이 존재한다.
22) Prideaux(2019), pp.25–31.

4. 글로벌/로컬의 긴장과 비판적 의료인문학의 가능성

이쯤 되어 의료인문학이 꼭 글로벌화의 요구에 복무해야 할 것인지에 대해 물음을 던질 수 있을 것이다. 북미를 중심으로 시작된 CanMEDs 접근이나 World Federation of Medical Education (WFME)의 의학교육 인증 흐름은 정확하게는 의학교육의 경제적 비용 절감과 분산적 배치, 그리고 각국의 의사 지망 엘리트들의 초국적 훈련을 가능하게 한다.23) 보건의료의 세계화라는 시대적 흐름은 거스를 수 없다 하더라도 그것이 초래할 결과가 글로벌 복지의 증진일지는 물음을 던질 수 있다. 그것은 로컬의 의료 수요를 논하지만 그를 통해 훈련받은 로컬의 엘리트가 그에 복무하지 않게 만들 수 있으며, 과거의 서구 의학교육 전파의 예처럼 광범위한 두뇌 유출로 이어질 수 있다. 사회적 책무성 교육이 글로벌 의학교육 인증의 주요 기준이나 그 결과 양성된 의사는 로컬의 의료 수요에 복무하는 책무성 있는 의사가 되기보다는 해외의 의료 수요의 흐름에 따르기 쉽다. 더 나아가 이들은 더 의료 취약 지역의 수요에 따른 인력 배치에 저항한다. 이는 공공의대 설립 움직임에 격렬히 저항했던 한국의 의사 파업에서도, 오스트레일리아의 의료인력 배치 문제에서도 전세계가 반복적으로 직면하고 있는 문제이다.

의학교육의 글로벌화에 직면해서 그것이 과연 현재 의료가 봉착한 문제를 해결하고 로컬의 의료 수요를 충족할 수 있을지에 관해서는 다양한 비판을 할 수 있을 것이다. 한 가지는 현재 의학교육을 주도 하는 역량 기반 교육이나 표준화된 글로벌 교육 방식이 과연 오늘날 의료가 봉착한 문제의 해결에 바람직한지 비판하는 것이다. 쿠마가이 가 잘 지적하듯, 역량 기반 교육(competency-based learning)은 의과학 기술에 대한 단순한 기술 전달(technical knowledge) 에서 벗어나 있다는 점에서 더 우월한 것처럼 여겨지나, 사실상은 지식 습득의 한 가지 방법만을 고수하는 방법이다.24)

• 역량 기반 교육은 역량을 결과 이자 성과로 객관적으로 측정하고, 계량화하고, 표준화하는 것을 목표로 한다. 이 교육은 전문직의 이해와 행동의 복잡성과 미묘함, 개개인 의 고유함과 독특함을 무시하고 그 결과를 수치로 환원한다고 비판받는다.
• 그뿐 아니라 의료, 그리고 의료인이 사회와 맺어 온 관계를 알고, 이해하고, 관계를 새로이 맺고자 할 때 필수적인 개별 개체들과의 무수한 상호작용의 맥락과 과정들을 소거한다. 단순한 상처의 봉합이나 술기의 재현은 객관적으로 측정 가능하다. 환자를 대할 때 공감의 표현을 하고 위기 상황을 해결할 수 있는 능력 역시 가능할 수 있다.25)
• 그러나 복잡한 사회적 환경 속에서 조건을 숙고하고 자신의 가치를 실천적으로 지켜나가는 방법, 한 사람의 전문가이자 시민으로서 의 삶을 영위하고 관계를 맺는 방법을 글로벌의 관점에서 객관적으로 측정하는 것은 어렵거나 불가능하다.
• 쿠마가이는 역량 기반 학습이 의료인이 될 수 있는 다양한 앎의 방법(ways of knowing)들을 담아 내지 못한다고 주장한다. 26) 이는 오늘날 의학교육이 자율적으로 스스로를 성찰하고 규제하며 가치를 적용할 수 있도록 전문직업성과 윤 리를 함양하는 것을 목표로 함에 있어 치명적이다.

23) Prideaux(2019). pp.25–31.
24) Kumagai(2014), pp.978–83.

또 하나는 글로벌화된 시선이 로컬의 의료 수요를 충족하고 글로벌 건강 평등에 기여할 수 있을지를 질문하는 것이다. 블리클리가 잘 지적하듯, 글로벌 의학교육에서 높게 평가하는 문제 중심 습득법, 성과 중심 교육 등의 교육방법론은 자율적 개인을 최고로 하는 서구의 개인주의를 숭앙한다. 그리고 그것이 로컬의 의료 문제를 해결할 수 있을지 거의 질문하지 않는다.27) 때때로 이러한 서구식 교육 문화는 이러한 교육 방법을 체내화한 로컬의 상층 계급 시민들에게 더 부합하며 로컬의 의료 갈등을 더욱 심각하게 겪을 토착 계급-빈민들의 문화를 타자화한다. 로컬의 의료 질 문제 이면의 의료 자원 교환의 불평등과 의료 붕괴의 양상을 질 좋은 인력 개발의 문제로 가린다. 그리고 의학교육의 질이 높은 것으로 숭앙받는 미국의 의료 질이 그렇지 않다고 치부되는 일본, 한국 등의 나라의 의료보다 효과적이고 효율적이지 않은지 질문하지 않는다. 그 결과 신자유주의 이후 남미, 중앙 아시아 국가들에서는 다양한 의료 붕괴의 현장과 높아진 의료 질 인증 기준이 공존하는 모순을 경험한다. WHO나 북미-유럽의 의학교육 인증 기구 등 다양한 국제 단체들이 의료 붕괴 후 개혁 과정에 관여 하며, 로컬의 의료와 의학교육이 글로벌 인력 기준에 맞추어 재편될 수 있기를 기대한다.

한국의 의료인문학의 도입은 의학교육의 글로벌화 맥락 도입과 무관하지 않다.28) 그러나 의료인문학 자체가 이들 문제를 무비판적으로 수용할 수 있을까? 카셀은 의생명과학이 환자의 증상과 고통을 객관화되고 표준화된 과학기술의 언어로 치환함으로써 의사가 환자의 고통 문제를 헤아릴 수 없게 만든다고 비판하였다. 유사하게, 로컬의 의료 부족과 고통을 글로벌 기준에 따라 평가하고 재단하는 것은 이들 문제 이면의 사회 문화적 맥락들을 소거하고 이해할 수 없게 만들 수 있다. 의학교육의 글로벌화 요구는 로컬의 의료 문화를 외부의 기준에 맞추고 순응하게 만든다. 그것은 로컬의 의료들이 얼마나 스스로의 요구와 고통에 민감하게 반응하고 해결하고자 하였는지를 담아내지 않으며 인식론적으로 소거한다. 의료 속에 공존해 왔으되 지표화 되기 어려운 돌봄은 더더욱 포착하지 않는다.

25) 하지만 『병든 의료』의 저자 오마호니는 의료인문학의 공감력 강조를 비판하며 의료인문학이 의사-환자 관계 사이의 소통 기술 등을 평가하고 가르칠 수 있다고 주장하나 실제로는 사적이고 신비스러워서 가르칠 수 없다고 주장한다. 그의 공감 교육 비판 은 경청할 만한 부분이 많다. O'Mahony(2020)/ 권호장 역(2022), 281-299쪽.
26) Kumagai(2014), pp.978–983.
27) Bleakley(2008), pp. 266–270.
28) 물론, 글로벌화 흐름이 거세지기 이전에 한국 의료의 모순 속에서 의료인문학의 움직 임을 미리 찾고 희구했던 한국 의료계 주체들을 삭제해서는 안 된다. 그들의 고민은 소중한 씨앗이 되었다.

의료 속의 의료인과 환자들의 주체성을 탐색하고 '비판적 창조'를 지향하는 의료인문학은 이러한 경향을 비판적으로 묻는다. 물론 의료 인문학이 내재적으로 탈식민적 요청에 부응한다고 단정 짓기는 어렵다. 전술하였듯이 의료인문학은 의료가 보다 환자 중심적으로 환자의 요구에 민감하게 반응할 수 있어야 한다는 요청에 따라 도입되었다. 그러나 한국 사회에서 어떠한 행위가 환자 중심적으로, 민감하게 반응하는 행위인지에 대한 내용적 이해는 아직 불충분하다.

• 현재 한국 에서 의과대학 의료인문학 교육 내용 대부분을 채우는 의료윤리는 서구의 기준인 4원칙-자율성 존중의 원칙, 선행과 악행 금지의 원칙, 정 의의 원칙 등을 제시하며 이들 원칙에 부응하는 것이 보다 윤리적이거나 환자 중심적이라고 믿는다.29) 그러나 이는 환자 중심성을 환자/ 가족의 의사를 형식적으로 확인하는 절차로 치환하는 경향으로 나타난다.30)
• 또한 초기에 서구의 의료인문학 학자들이 이상으로 생각했던 인간적인 의사상이 서구의 교육받은 중산층 엘리트에 가깝다는 점 역시 무시할 수 없다. 고전적 의료인문학은 인간 중심적 전통에 기대면서 전인성(全人性)을 희구하는 근대 인문학을 유산으로 삼는 경향이 있다.31) 이는 오늘날 인류세 시대를 맞이하여 동물, 무생물 등 비인간 의 존재를 적극 포용하려는 최근의 인문학의 반성(탈식민주의 이론, ANT, 신유물론 등)을 도외시하기 쉽다.
• 이러한 양상을 보면 의료인 문학의 도입은 서구에서 출발한 이상적인 인간상-인문학적 질문과 규 범을 추종하는 것처럼 보인다.

29) 정의의 원칙은 환자중심성 보다는 의료자원 분배 원칙과 관련이 있어 결이 다르다.
30) 강지연(2021), 144-169쪽.
31) 국내에 의료인문학을 종합적으로 소개한 황임경은 현재 의료인문학이 의학의 호르몬 역할을 하며, 그것은 의학의 휴머니즘 전통에 기댄다고 설명한다. 황임경(2021), 482 쪽. 이 경우 의학의 본래성이란 무엇인가에 대해 고민하지 않을 수 없을 것이다.

과연 의료인문학은 외부의 규범에 대한 부응 이상의 것이 될 수 있을까? 서구에서는 그간 의과대학 내에 성공적으로 안착한 의료인문학을 넘어선 새로운 의료인문학의 흐름이 제기되고 있다.32) 현재 제기 되고 있는 비판적 의료인문학(critical medical humanities)/건강 인문학(health humanities) 등의 새로운 의료인문학들은 이러한 의료인문학 내부의 긴장을 인식한다.

• 비판적 의료인문학은 주로 의료의 현장 을 다양한 주체들의 얽힘으로 확장시킨다. 의료인문학이 과거 인간중 심적으로 정립해 온 전통적인 구분에 대한 비판적 탐구가 비판적 의료인문학의 주요한 테마가 된다.33) 비판적 의료인문학이 최근의 비판 이론, 퀴어 이론, 장애학 연구, 신유물론 등의 흐름에 기대어 전통적인 의료/비의료/의생명과학의 구분과 규범성에 좀 더 집중한다면,
• 건강인문학은 의과대학의 의료인문학을 넘어선 확장을 시도하는 학문이다. 그것은 그간 의사 양성에 초점을 둔 의과대학 의료인문학이 다양한 영역의 건강 관련 주제와 관련된 인문학으로 확장되길 시도한다. 건강과 보건의료를 둘러싼 다양한 학제들의 시도들을 민주적으로 담아내고자 한다.34) 건강인문학의 초점은 그간 의료인문학의 테마였던 인문학적 의사-됨을 넘어서 건강/의료의 인문학적 의제를 확장하고자 하는 데에 있다.

32) 물론, 이들 '새로운' 의료인문학(들)은 주로 영국, 유럽을 중심으로 의과대학 밖에서 진행 중이란 점은 언급해야겠다. 의료인문학을 삽입한 커리큘럼의 전범이 된 미국에서도 의료인문학은 의과대학 커리큘럼을 둘러싼 거대한 전쟁 가운데에 자신들의 효용성을 입증하기 위해 분투 중이다.

33) 비판적 의료인문학을 적극 제기한 비니(Viney) 등은 학문의 특징을 다음과 같이 정의 한다.
(i) '의료'의 현장과 범위를 임상적 만남 이상의 것으로 넓힌다.
(ii) 단순히 건강과 질병의 경험과 맥락에만 집중하는 것이 아니라 다층적 차원의 구성을 인지한다.
(iii) 비판 이론, 퀴어 이론, 장애학 연구, 액티비스트 및 연관 분야와 밀접하게 연관을 맺는다.
(iv) 예술, 인문학, 그리고 사회과학이 임상 그리고 생명과학의 대척점이 아니라 '의생명과학 문화'와 생산적으로 얽혀 있는 지점을 인식한다 
(v) 새로운 형태의 간학문적, 부문교차적 협력에 기여한다. Viney(2015), p. 2-7.

34) 건강인문학의 흐름을 주도하는 크로포드(Crawford) 등은 건강인문학이 예술과 인문 학에 대한 간학문적, 포괄적, 응용적, 민주주의적, 그리고 액티비스트적 접근을 채 택하는 학문이며 ‘의료인문학’에서 주변화된 기여들을 적극 수렴한다고 설명한다. Crawford(2010), pp.4–10.

이들 '새로운' 의료인문학이 제기된 배경과 지향하는 바는 조금씩 다르다. 하지만 이들 의료인문학이 그간 의과대학 내에서 좁은 의미의 규범화된 의사 양성과 그들의 역량 상승에 목표를 두었던 기존의 한계를 넘어서고자 함은 분명하다. 전지구적인 의과학기술 전파와 영 향력 강화, 그리고 건강 레짐의 형성 속에서 건강과 의료는 모두의 삶, 그리고 인간-됨의 문제에 직접적 관련을 맺는다. 오늘날 건강과 의료는 각 개인들이 세계와 관계 맺는 창구이며 인식론적 토대이다. 인공지능기술과 뇌과학기술의 발전에서 보듯이 전통적으로 인간의 것으로 여겨진 영역 역시 의과학기술의 대상이 되고 있어 이를 계기로 휴머니즘의 몰락, 네오휴머니즘, 포스트휴머니즘의 부상이 점쳐지기도 한다. 이에 대해 새로운 인문학은 '인간'을 위기로부터 구원하고 재설 정하는 것을 목표로 삼지 않는다. 대신 건강과 의료를 둘러싼 의사/일반인, 건강/비건강, 인간/기술 등의 전통적인 위계화된 구분이 흔들리 는 시점에 서서 그간의 인식론적 위계에 저항한다. 그것은 의과학기술이 비인간적이라는 그간의 인문학자들의 투덜거림과는 거리를 둔다. 대신 그동안 글로벌 건강 레짐에 관계맺고, 협상하며 저항하는 웅얼거림과 목소리들을 읽고 사유의 자원으로 삼는다. 의사 중심의 의료와 임상 중심 적용을 넘어선 민주적 관계 맺기의 길을 탐색한다.

예를 들어 건강 문해력(health literacy)의 문제를 생각해 보자. 건강 문해력은 오늘날 공중보건과 건강증진정책에서 핵심적인 결정 요인으로 이해된다. 흔히들 건강 정책 담당자들은 건강 문해력의 증진이 낮은 언어 능력과 의사소통 능력, 즉 '무지(illiterate)'로 인한 장벽 을 낮추고 대중들을 건강 증진을 위한 길로 인도할 것을 기대한다. 그러나 건강 문해력은 의사가 생각하기에 바람직한 방향으로 정보를 이해할 능력으로 환원될 수 없다. 혹은 기초적인 의료 서비스를 이용하는지 여부로 판단될 수 없다. 무지한 대중이 극복해야 할 몫으로 치부될 수 없다. 건강 문해력은 의학 관련 정보들을 자신의 상황을 고려하여 맥락화하고 자신의 결정으로 만드는, 자기 성찰력을 갖추어야 한다. 정보가 놓인 콘텍스트를 고려하고 수많은 정보의 신뢰력을 검증하며 그것을 의사, 그리고 건강 정보의 세계와 소통할 수 있어야 한다. 그리고 자신의 역량 한계 내에서 선택할 수 있어야 한다. 루비 넬리(Rubinelli)는 건강 문해력이 아리스토텔레스의 지식 분류에 따른 실용적 지혜(practical wisdom), 즉 실천지(智, phronesis)여야 한다고 주장한다.35) 그에 따르면, 건강 문해력은 외부의 평가에 따라 건강 목 표-준수 여부로 평가되지 않는, 주체의 정보에 관련된 태도로 이해될 필요가 있다. 이러한 건강 문해력의 문제는 의료에 관한 지식들을 이해하고 역량을 갖추고 결정, 행동하는 문제가 더 이상 의사만의 것이 아님을 보여준다. 건강의 자기 관리, 자기실현이 더욱 중요해진 오늘 날 의료는 일반인들에게도 하나의 기술이자 실천이 된다. 인문학적 능력 함양과 주체적 해방은 일반인에게서도 중요한 과제가 된다. 의료인문학이 좋은 의사-되기에만 국한시키지 않아야 한다는 새로운 의 료인문학(들)의 요청이 설득력을 얻는다. 

물론 좋은 의사-되기에 의료인문학이 얼마나 기여할 수 있는지도 충분히 검토되지 않은 한국 사회에서 이들 새로운 의료인문학(들)이 얼마나 유의미할 수 있을지 회의적일 수 있다. 일례로, 한국에서 의료 인문학을 선도적으로 탐색한 황임경 등은 이들 건강인문학 및 비판적 의료인문학이 질문하는 문제들의 유의미함을 긍정하지만 해외 의료인 문학 소개의 일부로 국한시킨다.36) 오랫동안 한국 사회는 이공계의 공부는 단지 지식-기술의 것으로, 인문계의 공부와는 별개로 여겨져 온 탓에, 의료인문학은 여전히 낯선 조합이다. 인성 교육 등 태도에 대한 교육과 함양은 오랫동안 교육이 도구적 단편적 지식의 습득에 치중한 현실에서 부차화되어 왔다.37) 의대생 윤리 공부에 대한 회의적인 시각 또한 의과대학 내에서 여전히 풀어야 할 숙제이다. 지식적 요소뿐만 아니라 실천적 요소가 의학교육에서 중요하게 자리매김해야 한다는 요청도 아직 낯선 상황에서 태도를 교육을 통해 함양한다는 것은 교육에 대한 기존의 권위의 붕괴와 맞물려 더욱 어렵게 느껴진다.

35) Rubinelli(2009), p.307-311.
36) 황임경(2021), 30-32쪽.
37) 정창우(2010), 1-33쪽.

그럼에도 한국 사회에서 기존의 의료인문학 뿐만 아니라 새로운 의료인문학(들)이 기여할 수 있는 바는 존재한다. 새로운 의료인문학 (들)은 한국의 식민주의적∙후기 식민주의적 발전국가 경험을 직시한다. 그것은 한국 사회의 의료가 놓인 맥락들-예를 들어, 과도하게 기 중심적이고 침습지향적이며 단기 효과 중심적인 맥락들을 인식하게 해준다. 오늘날 한국 사회의 의료가 서구로부터 이식되었다는 단순한 이해, 그리고 서구와 비서구를 단순히 이분화하는 이분법을 지양 할 수 있게 도와준다. 그리고 한국의 의료가 한국의 물질 문화를 배경으로 하는 부분을 살피며, 한국의 의료 문화를 발전주의적 성공 신 화에서 벗어나 낯설게 보도록 촉구한다. 이를 통해 환자와 의사 등 다양한 의료 주체들이 의생명과학 문화와 비판적으로 관계 맺을 수 있도록 돕는다. 좋은 의사-되기 규범을 콘텍스트를 통해 비판적으로 적용할 수 있게 만든다. 그것은 동시에 지금 한국 의료가 놓여 있는 자리를 묻는 것이다.

최근 한국 의료에서는 소아청소년과의 전공의 지원율 제로 사건 등 에서 볼 수 있듯 위기 담론이 폭발 중이다. 소아청소년과 붕괴에 대한 우려와 함께 필수 의료가 무너질 것이라는 목소리가 높다. 의과학 기술의 급격한 발전과 급성장한 의료 시장 규모, 높은 수준의 치료 성공률 등의 화려한 한국 의료의 성공 신화 이면을 지탱하는 것은 무엇이었을까? 소아청소년과의 붕괴는 한국 사회의 의료적 필요와 의료 산업의 성공과 똑같지는 않을 수 있다는 점이 적나라하게 드러난 것에 가깝다. 마치 과거에 작동해 왔던 (좋은) 의사 되기를 위한 여러 시스템은 더 이상 작동하기를 거부하는 것 같다. 이것은 정말로 한국 의료의 위기일까? 혹은 이러한 위기에서 의료인문학은 도움이 될 수 있을까? 위기는 일반적으로 정상 상태를 전제로 한다. 그러나 한국의 의료 문화에서 정상 상태(혹은 시스템)는 과도한 병원의 전공의 노동 의존도에서 볼 수 있듯, 미래를 담보로 한 노력에의 의존에 가깝다. 위기 담론은 한국 의료가 놓친 것을 반성하라는 촉구로 이어질 수 있 으나, 반성은 한국 의료의 몫만이 되긴 어렵다. 여기에는 저출생과 한국 사회에서 '미래'를 유예하는 방식, 노동 숙련 구조의 붕괴, 그리고 과학기술적 성공과 노동 가능한 상태로 회복 외의 의료 가치에 대한 경시 등이 겹겹이 쌓이고 얽혀 있다. 이러한 위기를 견디어 나가는 법은 서구의 인문학 독본이나 교양주의적 이상에 있지는 않다. 그것은 지금 이 자리에서 현재의 위기들을 서로에 대한 이해와 상상의 힘에 빗대 정직하게 보고 살펴나가는 데에 있다. 

5. 한국에서 의료인문학(들)의 질문과 자리들

다시, 한국에서 의료인문학(들)의 자리는 어디일까? 이 글의 서두에 한국의 의료인문학은 의사학의 형태로 일본의 제국대학과 독일 의학의 배경을 경험으로 한 의학 엘리트들의 교양주의적 관심에서 도입되 었다고 밝혔다. 그것은 어쩌면 문헌의 독해를 위주로 했던 과거 의학의 전통이 의학 엘리트들의 관심을 끌었던 것인지도 모른다. 이러한 전통이 1990년대 의학에 대한 역사학적 관심을 지닌 이들에 의해 발 굴되기 전까지 여전히 의학 엘리트들의 교양주의적 관심에 머물렀다. 1990년대는 본격적으로 의료인문학이 발돋움한 시기이며, 한국 의료가 발전 신화를 넘어 직종 간 갈등에 부딪히기 시작한 시기이다. 한국 의료의 정체성에 대한 탐색이 시작된 이때 의료윤리 등의 서구 의료인문학 담론도 도입되기 시작하였다. 의과대학 인증평가제도의 도입과 2000년 의사 파업은 본격적으로 한국 의학교육이 '사회지향적' 으로 전환해야 한다는 요청에 부응하도록 만들었다. 한국 의료 위기의 담론들은 의료 외부에서 중요한 해법들을 찾았고, 끊임없이 도입하도록 견인차가 되었으며 나름의 혁신으로 이끌었다. 이러한 위기 담론과 혁신, 그리고 기준의 상향이 해왔던 역할을 부정할 수 없을 것이다. 교육의 혁신이 결국 의과대학 내 의료인문학의 양적 팽창을 가져 왔기 때문이다. 그러나 한국 의료인문학이 제대로 생각하고 질 문할 수 있는 자리를 제대로 찾고 있는지, 비판, 창조로 나아가고 있는지에 대해서는 긍정적으로 응답하기 망설여지는 것도 사실이다.

전술했듯이 한국 의료인문학의 도입 배경이 서구의 의료인문학 도입 배경과 같지 않기에, 의료인문학이 응답할 수 있는 몫 또한 같지 않다. 그럼에도 불구하고 의료인문학을 다룸에 있어 가장 많이 다루 어지는 두 가지 주제를 한국 의료인문학의 몫과 관련지어 보고자 한다.

• 하나는 의학교육 개혁과 의료인문학 도입의 직간접적 계기가 된 한국 의사들의 전문직업성 문제이다.
• 두 번째는 의료인문학 본연의 몫으로 보다 논해지는 환자의 삶과 고통을 이해함으로써 이루어지는 치유이다.

이들 모두 환자, 의사, 그리고 돌봄제공자를 비롯한 한국 의료와 관계맺는 다양한 주체들이 얽혀 있는 주제이다. 또한 한국 사회의 법 제도 역사와 물질 문화적 토대를 함께 살펴보지 않을 수 없 다. 그것은 의료인문학의 기원과 역할을 분명하게 구분해내는 것은 아니다. 그것은 한국 의료에서 '인문학적 필요'를 일종의 푸코 식으로 계보학적으로 살펴보는 작업이다. 즉, 의료인문학 도입을 의학교육 혁 신에 따른 결과로 역사화하는 것, 또는 한국 의료인문학을 서양 고전의 전통으로부터 기원화하는 것과 또 다르게 한국 의료에서 인문학적 필요에 대한 무수한 요청들을 엮어내는 것이다.

1) 전문직업성

한국 의사는 어떻게 정체화하는가? 집단으로서의 의사는 과연 존재 하는가? 이는 2000년 의사 파업(혹자에 따르면, 의권 쟁취 투쟁)을 옆에서 경험한 이후 줄곧 제기되는 질문이기도 하다. 한 미발표 원고에서 필자는 의사들 스스로가 의료 시장과 보건의료체계를 스스로 결정 하지 못하고 있다는 좌절감과 집단의 정동이 '의권 수호'라는 구호 속에서 출로를 찾고 집단 정체성이 되었고, 파업 투쟁으로 나선 원동력이었다고 적었다.38) 잘 알려져 있듯이, 서구의 전문직업성은 중세부터 비롯된 직업 길드의 역사, 질 관리와 훈련의 역사에 기대어 있다. 지식의 습득과 전달이 스스로 외에는 허용되지 않기 때문에 부여된 일종의 독점권이라 할 수 있다. 이는 근대에 들어와서 국가와 시장의 압력으로부터 스스로의 권한을 보호하기 위한 토대가 되었으며, 전문직 윤리의 근간이 되었다.

그러나 한국 의사들은 길드에 근간을 둔 자율적 통제의 역사를 갖고 있지 않다. 서구 전문직 역사에서 윤리 강령은 엘리트로서 스스로 를 다른 치유자들과 구분하며 도덕적 우위를 강제하는 역할을 수행했 다. 그러나 한국 의사들은 식민지 시기 형성된 엘리트이자 기술 테크니션이며, 개항 이후 근대화 이데올로기에 따라 위로부터 형성된 직업군에 가깝다. 기술로부터 분리된 별개의 아카데미즘을 갖지 못하고 국가의 이해에 따라 균점되어왔고, 의사를 위한 자율적 공간이 많지 않다. 서구의 의사들이 전통적으로 아카데미즘 정체성에 가까운 내과의와 테크니션에 가까운 외과의들이 공존하다가 일정 시점에 타협한 것과 달리 한국의 의사들에게는 아카데미즘과 테크니션이 혼종의 정체성으로 공존하며, 별개의 것이 아니다. 그리고 병원의 이해에 스스 로를 종속시키기 때문에 한국 의사의 정체성은 국가의 이해에 따라 계도화된 유사-조합주의 정체성에 가까운 측면이 많다. 한국 의사들은 기술자본이 축적된 병원의 이익과 권한 보호를 일종의 자율권으로 이해하며, 서구의 의사들처럼 넓은 분업을 통한 조합의 권한 행세를 자율권으로 이해하지 못한다. 이는 1995년부터 대한의학협회가 대한 의사협회로 명칭이 전환된 시점부터 강화된 현상이라 할 수 있다. 1990년대 중반부터 한국 의사들은 의료보험제도 도입 이후 보장된 의료시장과 확대된 병원의 이익 속에서 소수의 엘리트 정체성에서 조합주의적 정체성으로 전환하기 시작하였다.39)

38) 이러한 집단의 정동이 집단의 이익에 도움이 되었을지, 유리한 결과를 낳았을지는 또 다른 평가를 필요로 하는 문제이지만 말이다. 캐나다의 역량 기반 교육 CanMED framework 역시 1986년 온타리오 의사 파업을 기점으로 한 의사들에 대한 신뢰 하락에 대한 대응으로 도입되었다. Butt and Duffin(2018), pp.196–98. 2000년대 한국의 의료인문학 도입이나 의학교육개혁도 의사 파업의 영향력을 제외하고는 설명하기 어렵다.

39) 파슨스의 설명에 따르면 노동조합이나 전문가 조직 모두 구성원의 이해를 추구하나 전문가 조직은 한 사회에 규칙을 가져오기 때문에 행동 강령, 자율 분업화 등의 특징을 지니며 노동조합과 구분된다. Parsons(1969). 한국의 경우 길드의 역사 없이 행동 강령, 자율 분업화 등의 요소가 발생하기 전에 조합주의적 정체성을 먼저 갖춘 경우라 할 것이다.

이러한 한국 의료전문직의 정체성을 서구 전문직의 자율적 통제와 질 관리의 역사와 등치시키는 것은 콘텍스트를 무시하는 것에 가깝다. 대신 우리는 한국 의사의 전문직-됨에 대한 이해를 넓힐 것을 요청받는다. 자율적 통제의 불/가능성은 한국 의사가 처한 독특한 딜레마이다. 고도로 발달한 의생명과학 지식과 기술을 습득하고 적용할 권한은 갖추었으되 그것을 통제하지 못함에서 오는 이상과 현실의 괴리이다. 시장 경쟁이 격화되면서 과거와 만큼 기술에 대한 독점권을 유지하지 못하는 상황에 놓여 있음에 따라 위기감이 자연스럽게 따라 온다. 그것은 의료를 운용하는 인력보다 관련 기술 도입에 집중해 온 한국 의료의 현주소이기도 하다.

한국 의사들은 외형적으로는 기술을 독점하는 전문직이나 실제로는 내외적으로 그렇게 존중받지 못한다. 여기서 한국 의사들의 전문직- 존재론을 다시 탐구할 필요가 있다. 사회의 기대와 개인의 도덕적 정체성이 일치되지 못함에서 오는 도덕적 아노미 역시 살펴보아야 한다.40) 산재된 도덕적 위기감은 필수의료 위기에서 볼 수 있듯 한국 사회 곳곳에서 '의료의 붕괴', '의료의 모라토리움'와 같은 재난으로 이어지고 있다. 그에 비해 의사 개인을 도덕적 개인으로 보호할 수 있는 제도는 현재로서는 전무하다. 의사의 윤리를 단지 개인의 윤리가 아닌 집단 도덕의 윤리 가능성, 의협으로 대표되는 조합의 윤리 이상의 가능성을 텍스트와 콘텍스트를 통해 탐색해야 한다.

40) 여기서 의사의 도덕적 위기감, 아노미는 기타 직역들의 생존의 위기감과 구분한다. 뒤르켐은 『직업윤리와 시민도덕』에서 길드가 쇠퇴하면서 자유시장경제 하에서는 과거 길드와 같은 연대와 협동 없이는 직업적 결속감 없이는 도덕적 아노미 상태에 빠지고 만다고 설명한다. 권오상(2021), 1-22쪽. 의사 파업은 강력한 직업적 결속감을 보이는 것 같지만, 이면에는 그러한 연대가 없음이 오히려 드러난 현상에 가깝다.

2) 치유와 돌봄

전술하였듯이 서구의 의료인문학에서는 테크놀로지에서 소외된 환자-의사 관계라는 테제를 공유한다. 그것은 의과학기술이 개입되기 이전 환자에 대한 치유를 전인적으로 담당했던(또는 한다고 여겼던) 과거의 기억과 무관하지 않다. 그리고 의과학기술이 의사들을 단지 기능인으로 전락시킬 것에 대한 우려와도 관련있다. 그렇기에 서사의학처럼 환자에 대한 콘텍스트를 읽으면서 환자에 대한 독해력을 높이고 시각을 훈련시키는 방법이 높은 각광을 받을 수 있었다.

그러나 근대화 과정에서 과학기술의 독점을 통해 스스로를 한의사들과 구분지었던 한국의 의사들에게 있어 의과학기술에 따른 소외라는 주제는 크게 와닿지 않는다. 적어도 이 주제는 통상의 '환자-의사 관계'에는 영향을 미치지 않는다. 이것은 의과학기술을 대하는 다수의 환자들에게도 마찬가지이다. 과도한 의과학기술이 스스로의 존엄함을 침해할 것이라는 서구 환자들의 우려에 비해 다수의 한국 환자들은 의과학기술에 열려 있다.41) 사체의 부검에는 부정적이나 신체에 칼을 대는 성형수술 등의 기술에 규범적으로 열려 있는 모습에서 확인된다. 적어도 큰 고통이 없는 일반인이 의사/의과학기술을 대면하거나 선망하는 순간에는 소위 치유보다 자본주의 시장 경제 속 소비의 양상에 충실하다. '3분 진료'로 대표되는 공장식 진료 시스템 역시 치유나 공감에 대한 공감대를 넓히기 어렵게 만든다. 진료 결과에 대한 환자의 불만은 더 나은 의료를 위한 견인차가 되거나 의과학기술의 불확실성에 대한 인정보다는 의사들에게 공포와 방어 진료로 이어지는 결과를 낳았다.

그렇지만 이것을 한국 의료에서 치유나 공감의 테제가 공감받기 어렵다는 것으로 이해해서는 곤란하다. 한국 의과학기술의 권위는 그것이 더 화려한 시술로 회복가능한 영역에서는 유지된다. 그러나 기술이 회복을 약속할 수 없거나 그 정도가 제한적인, 일례로 장애와 노년의 경우에는 이미 치명적으로 '치유'나 공감이 부재하다. 한국 사회에서 장애나 노년은 회복을 통해 교환할 수 있는 장밋빛 미래 자본이 부재하기에, 상상할 수 있는 사회적 삶의 영역의 밖에 놓여 있다. 그 리고 그 고통은 오로지 개인과 가족, 그리고 일부 의료진이 감당하도 록 내버려 둔다. 한국 병원의 3분 진료를 질타하는 담론은 많으나 3 분 진료에도 오지 못하는 사람들은 담론에서 거론되지 않는다. 이것 은 모든 사람들이 3분 진료에 접근가능해야 한다는 얘기가 아니다. 의료의 공급이 지금처럼 수도권의 대형종합병원 중심의 일루전에만 치중될 때 놓치는 부분이 훨씬 많다는 얘기이다.

한국에서는 치유라는 테제에 대해 논할 때 해당 단어에 대한 그간 의 모호한 의미들도 고려할 필요가 있다. 영어권에서 "heal"은 오래된 영어 단어 haelen으로부터 왔는데, "전체(wholeness)"라는 의미를 갖고 있으며 상처를 딛고 다시 하나가 된다는 의미를 갖고 있으며, 오늘날에는 심리적 정신적 영적 차원의 통합하는 회복을 의미한다. 반면 "cure"는 care와 같은 어원인 라틴어 어원 curare로부터 온 것으로 주로는 신체적 차원의 의학적 치료를 지칭한다. 일반적으로 영어권에 서 cure는 신체적 질병을 뿌리 뽑는 "근치"의 의미를 가지며 오늘날에는 heal과 대비되는 경우가 많다. 그러므로 질병의 cure는 불가능하더라도 더 높은 차원의 heal이 가능하다. 그러나 한국에서는 cure나 heal이나 둘 다 완치, 치유로 번역된다. 완치나 치유의 치(治)가 다스린다는 의미로서 단순한 질병이 아닌 질서로의 회복을 의미하는 탓이다. 일례로 한국 사회 회복의 서사가 그사이에 놓여 있는 장애의 고통을 얼마나 대속해야 할 죄로 환원하는지를 잘 기술하고 있는 김은정(2019)의 원제는 『Curative Violence』이나 한국어로는 『치유라는 이름의 폭력』이라고 번역하고 있다. 여기서 다시 하나로 회복되는 것은 개인의 영혼이나 전체성이 아니라, 장애라는 상처와 고통이 누 군가의 희생으로 대속된 하나의 가족이다. 이 경우 "치유"는 그것에 도달하지 못하는 이들에게 또 다른 상징 폭력이 된다.42)

한국의 대형종합병원들은 하나의 테크노 산업체로서 보험과 의과학 기술의 독점을 통해 발전해 왔다. 병원과 환자, 기술의 연결체는 의생명과학기술의 개발과 도입, 적용으로 지속가능하다고 여기는 상상체에 가까웠다. 의생명과학기술의 치유 가능성을 하나의 신화적 정점으로 맺은 일종의 동맹이라 할 수 있다.43)

• 여기에는 현재보다 더 저렴한 비용을 들여 영위할 만한 삶을 지탱하는 방법을 묻지 않는다.
• 기술 이후의 공감, 돌봄 관계의 틈들을 상상에서 배제한다.
• 기술을 적용한 후 살아가는 신체들을 돌보는 힘에 대해서는 고려하지 않는다.
• 원하는 방식으로 삶을 마무리하는 방법은 의료 외부의 과제가 된다.

테크놀로지의 적용 자체가 환자를 소외시킨다는 것이 아니다. 테크놀로지의 적용과 살만한 삶을 영위하는 것 사이에는 많은 연결과 돌봄의 과정이 필요하며, 매 순간 다양한 고려가 필요하다. 의사가 병원 밖 환자의 삶에 대한 상상과 이해를 넓혀내지 않는 한, 이러한 과정을 고려하며 의술을 제공하지 않는다. 중요한 의학적 의사결정을 환자의 삶의 이해를 종합적으로 고려하며 할 수도 없다.

41) 이것에 대한 역사적 분석은 DiMoia(2013) 참조.

42) Kim(2017)/ 강진경, 강진영 역(2022). 김은정은 심청전, 영자의 전성시대 등 근대 한국의 장애 관련 텍스트를 독해하며 이들 서사에서 가족이 젠더 구조 속에서 어떻 게 희생을 통해 장애인의 상처를 치유하는 것으로 나타나는지를 그려낸다. 여성 가 족은 희생을 감당하며 장애 남성을 치유하게 되는데, 이때 회복의 지향은 정상가족 이라 할 수 있다.

43) 김상현과 자사노프는 사회기술적 상상체(sociotechnical imaginaries)를 “과학 기술 의 진전을 통해, 사회적 삶과 질서를 달성할 수 있다는 공유된 믿음으로 움직이는 집 단적으로 가지는, 제도적으로 안정된 바람직한 미래 수행 비젼”으로 정의한다. 김상 현과 자사노프는 이 개념을 한국에만 국한시키지 않으며, 한국의 경우에는 황우석 의 줄기세포 연구가 주로 다루어진다. 연구-기술-병원의 복합체에서 회복을 정점으 로 추구된다는 점에서 한국 상급종합병원 일반으로도 확장 가능할 것이다. Jasanoff & Kim(2015).  

한국 의사들에게 의과학기술 외의 '전체로의 회복'이라는 치유의 이상을 설파하거나 공감 커뮤니케이션 교육을 늘리는 것으로 이 문제를 해결할 수 있을까? 적어도 한국 사회가 의과학기술을 이용한 질병 치유 이상의 것을 상상하지 못한다면 무의미한 일일 수밖에 없다. 최근에 질병권을 비롯한 다양한 돌봄의 얘기가 많이 회자되면서 질병 치유 이상의 서사를 만들어내는 것은 고무적이다. 오히려 환자를 온전한 주체로 만드는 치료의 전인성(全人性)을 논하는 것은 치유보다 돌봄 논의에서 더 이루어지는 듯하다. 장애권에 관한 이야기 역시 새롭게 한국 사회가 경청해야 할 이야기가 되고 있다. 아직 의과대학에서는 이들 서사를 적극 끌어들이지 못하고 있지 못한 편이다. 하지만 의료전문가가 질병의 목소리를 경청하고 돕기 위해 필요한 몫도 있을 것으로 생각된다.

6. 나가며

한국 사회에서 의료인문학은 무엇이었고, 무엇이어야 할까? 혹은 그것이 오늘날 한국 의료에 필요한 실천지(phorenesis)가 될 수 있을 까? 한국의 의료인문학은 한국 의료가 새롭게 갱신되어야 한다는 부름에 따라 과거의 것이 복원되고 유입되었다. 그것은 크게는 전세계적으로 질병 패턴의 변화, 새로운 질병의 등장, 의료 서비스 주체의 다변화, 유전자 시대의 돌입 등에 따라 의생명과학 패러다임이 전환 되기 시작한 것과 흐름을 같이 한다. 의학이 과학기술학, 인문학, 예술 등 새로운 학문들과 관계 맺으면서 간학문적으로 치유와 건강에 기여할 수 있을 것이란 기대가 존재한다. 물론 전세계적 의생명과학 의 전환과 한국 의료의 위기가 같지 않기에, 한국 의료인문학 앞에는 별도의 과제가 있다. 해외의 의료인문학 흐름을 익히고 배우는 것만으로는 충분하지 않다. 한국 의료의 주체와 맥락들을 두껍게 읽어내 야 할 몫이 있다면, 그건 한국 의료인문학의 몫이다.

본 글에서는 전세계적 차원의 의료인문학의 테제가 한국의 그것과 꼭 같지 않을 수 있음을 설명하고자 하였다. 로컬의 이해를 풍부하게 다듬는 역할 속에서 한국 의료인문학의 테제 역시 다듬을 필요가 있다. 지정학적 차원의 이해를 쉽사리 증발시키곤 하는 한국 의학의 발전 동력을 생각했을 때 한국 차원의 별도 과제를 상정하는 것은 쉬운 일이 아니다. 빠르게 달리는 기차 안에서는 풍경을 제대로 관찰하기 힘들 수 있다. 위기와 테제의 진단에 동의하지 않을 수도 있으며, 한 가지 차원의 해석만 있을 필요도 없다. 다만 급격한 혁신의 흐름 속에서도 다양한 목소리들에 열려 있기를 실천적으로 지향해야 할 것이 다. 

【주요어】의료인문학, 로컬의 관점, 글로벌 의학교육, 전문직업성, 치유와 돌봄
【요약문】한국 사회에서 의료인문학은 무엇이었고, 무엇이어야 할까? 본 글은 전 세계적 의료인문학의 역사와 부흥의 맥락 속에서 한국의 의료인문학의 역할과 위상을 점검한다. 한국의 의료인문학은 한국 의료가 새롭게 갱신되어야 한다는 부름에 따라 과거의 것이 복원되고 유입되었다. 그것은 크게는 전세계적으로 질병 패턴의 변화, 새로운 질병의 등장, 의료 서비스 주체의 다변화, 유전자 시대의 돌입 등에 따라 의생명과학 패러다임이 전환되기 시작한 것과 흐름을 같이 한다. 그러나 전세계적 의생명과학의 전환과 한국 의료의 위기가 같지 않으며, 전세계적 차원의 의료인문학 테제가 한국의 그것과 꼭 같지 않을 수 있다. 이를 위해 다양한 의료인문학의 맥락과 갈래 속에서 한국 의료인문학의 역할을 탐구할 필요가 있다. 또한 지정학적 차원의 이해와 로컬의 이해를 풍부하게 다듬는 속에서 한국 의료인문학의 테제 역시 다듬을 필요가 있다. 본 글은 우선 ‘인문학으로서의 의학’, 의료인문학이 의과대학에서 하나의 학제로 형성되어 온 과정을 추적한다. 특히 전인적 인간 형성을 목표로 하는 인문학 공부가 타인에 대한 연민과 공감 등을 요청하는 의과학 반성의 요구와 맞닿으면서 의학교육에 강조되었는지를 살펴 본다. 이후 1990년대 이후 국내에 급부상한 의료인문학 도입 배경으로서 의학교육의 글로벌라이제이션을 살피고, 이를 의학을 둘러싼 인문학적 요청이라는 측면에서 비판적으로 검토한다. 마지막으로 한국 의료인문학의 위상과 역할을 ‘전문직업성’과 ‘돌봄’이라는 영역을 예로 들며 제언하고자 한다.

근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)
The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making

Tammy C. Hoffmann, PhD1,2; Victor M. Montori, MD, MSc3; Chris Del Mar, MD, FRACGP1

근거 기반 의학(EBM)과 공유 의사 결정(SDM)은 모두 양질의 의료 서비스를 제공하는 데 필수적이지만, 이 두 접근법 간의 상호 의존성은 일반적으로 잘 알려져 있지 않습니다. 근거 기반 의학은 환자로부터 시작하여 환자로부터 끝나야 합니다. 임상의는 근거를 찾아 평가하고 그 추론을 자신의 전문 지식과 통합한 후 환자의 가치와 상황을 반영한 결정을 내립니다. 환자의 가치, 선호도, 상황을 통합하는 것은 아마도 가장 어렵고 제대로 매핑되지 않은 단계일 것이지만, 가장 적은 관심을 받고 있습니다.1 이로 인해 EBM이 환자의 가치와 선호도를 무시한다는 비판이 제기되었는데, 이는 명백히 의도가 아닙니다.2 
Evidence-based medicine (EBM) and shared decision making (SDM) are both essential to quality health care, yet the interdependence between these 2 approaches is not generally appreciated. Evidence-based medicine should begin and end with the patient: after finding and appraising the evidence and integrating its inferences with their expertise, clinicians attempt a decision that reflects their patient’s values and circumstances. Incorporating patient values, preferences, and circumstances is probably the most difficult and poorly mapped step—yet it receives the least attention.1 This has led to a common criticism that EBM ignores patients’ values and preferences—explicitly not its intention.2

공유 의사 결정은 임상의와 환자가 옵션, 이점과 해로움에 대해 논의하고 환자의 가치, 선호도, 상황을 고려한 후 공동으로 건강 결정에 참여하는 과정입니다. 이는 환자 중심의 의사소통 기술과 EBM의 교차점이며, 좋은 환자 치료의 정점입니다(그림).
Shared decision making is the process of clinician and patient jointly participating in a health decision after discussing the options, the benefits and harms, and considering the patient’s values, preferences, and circumstances. It is the intersection of patient-centered communication skills and EBM, in the pinnacle of good patient care (Figure).

이러한 접근 방식은 대부분 병행하여 발전해 왔지만, 어느 쪽도 다른 쪽 없이는 그 목표를 달성할 수 없습니다. SDM 없이는 진정한 EBM이 이루어질 수 없습니다.3 SDM은 근거를 상담에 명시적으로 가져와 환자와 논의할 수 있는 메커니즘입니다. 임상의가 환자의 선호도를 의사 결정에 반영하려고 해도 때때로 잘못 추측하는 경우가 있습니다. 그러나 근거에 기반한 숙고를 통해 환자는 정보에 입각한 선호도를 구축할 수 있습니다. 결정을 실행하고 그 결과를 감당해야 하는 환자의 입장에서는 이 과정을 통해 임상의의 근거와 전문성, 그리고 자신의 가치와 선호도를 의사 결정에 통합한다는 점을 인식하는 것이 더 적절할 수 있습니다. SDM이 없으면 EBM은 증거 폭압으로 변질될 수 있습니다. SDM이 없으면 근거가 실제 진료와 개선된 결과로 제대로 이어지지 않을 수 있습니다.
These approaches, for the most part, have evolved in parallel, yet neither can achieve its aim without the other. Without SDM, authentic EBM cannot occur.3 It is a mechanism by which evidence can be explicitly brought into the consultation and discussed with the patient. Even if clinicians attempt to incorporate patient preferences into decisions, they sometimes erroneously guess them. However, it is through evidence-informed deliberations that patients construct informed preferences. For patients who have to implement the decision and live with the consequences, it may be more pertinent to realize that it is through this process that patients incorporate the evidence and expertise of the clinician, along with their values and preferences, into their decision-making. Without SDM, EBM can turn into evidence tyranny. Without SDM, evidence may poorly translate into practice and improved outcomes.

마찬가지로, EBM의 원칙에 주의를 기울이지 않으면 SDM의 여러 단계가 근거와 불가분의 관계에 있기 때문에 한계가 있습니다. 예를 들어, 질환의 자연력, 가능한 옵션, 각각의 이점과 해로움에 대해 환자와 논의하고 이를 정량화할 때는 반드시 최상의 연구 증거를 기반으로 해야 합니다. SDM에 이러한 근거가 포함되지 않은 경우, 환자가 표현하는 선호도는 옵션의 위험과 이점에 대한 신뢰할 수 있는 추정치에 근거하지 않을 수 있으며, 그 결과 진정한 정보를 바탕으로 한 결정이 이루어지지 않을 수 있습니다.
Likewise, without attention to the principles of EBM, SDM becomes limited because a number of its steps are inextricably linked to the evidence. For example, discussions with patients about the natural history of the condition, the possible options, the benefits and harms of each, and a quantification of these must be informed by the best available research evidence. If SDM does not incorporate this body of evidence, the preferences that patients express may not be based on reliable estimates of the risks and benefits of the options, and the resulting decisions not truly informed.

EBM과 SDM 사이에 존재하는 단절의 원인 중 하나는 EBM의 리더, 연구자, 교사와 SDM의 리더, 연구자, 교사가 서로 다른 클러스터 출신이며, 역사적으로 서로 다른 클러스터에서 진료, 연구, 출판, 협업하는 경향이 있기 때문일 수 있습니다. 일부 형태의 SDM은 환자 커뮤니케이션에서 비롯되었으며, 이 분야의 컨퍼런스와 저널에서 많은 연구가 발표되었습니다. 1997년에 발표된 한 중요한 논문에서는 SDM을 치료 의사 결정의 모델이자 환자-임상의 간 의사소통 기술로 개념화했습니다. 그러나 이 논문은 EBM과 아무런 연관성이 없었는데, 그도 그럴 것이 EBM은 초기 단계였기 때문입니다.2
A contributor to the existing disconnect between EBM and SDM may be that leaders, researchers, and teachers of EBM, and those of SDM, originated from, and historically tended to practice, research, publish, and collaborate, in different clusters. Some forms of SDM have emerged from patient communication, with much of its research presented in conferences and journals in this field. A seminal paper in 19974 conceptualized SDM as a model of treatment decision making and as a patient-clinician communication skill. However, it did so without any connection to EBM—perhaps not surprisingly, because EBM was in its infancy.2

반대로 임상 역학에서 시작된 EBM은 증거를 찾고, 평가하고, 종합하는 것을 용이하게 하는 방법과 리소스에 중점을 두었습니다. 이러한 근거를 환자와 논의하고 그 사용에 환자와 함께 참여하는 것에는 훨씬 덜 집중해 왔습니다 (때로는 '소프트' 기술이라고 폄하되기도 함) . EBM에 대한 대부분의 관심은 스캔들(예: 미공개 데이터, 결과 '스핀', 이해관계 충돌)과 첨단 기술(예: EBM을 더 쉽고 편리하게 만드는 시스템)에 관한 것이었습니다. 환자와의 의사 결정에 근거를 사용하는 것에 대한 정보는 부족합니다.
Conversely, with its origins in clinical epidemiology, much of the focus of EBM has been on methods and resources to facilitate locating, appraising, and synthesizing evidence. There has been much less focus on discussing this evidence with patients and engaging with them in its use (sometimes even disparagingly referred to as “soft” skills). Most of the EBM attention has involved scandals (eg, unpublished data, results “spin,” conflicts of interest) and the high technology milestones (eg, systems to make EBM better and easier). Information about using evidence in decision-making with patients has been scant.

두 접근법 사이의 단절은 임상의와 학생에게 제공되는 교육에서도 분명하게 드러나며, 이 역시 교사의 배경을 반영하는 경우가 많습니다. EBM 교육을 수강할 수 있는 기회는 주로 질문을 형성하고 근거를 찾아 비판적으로 평가하는 데 초점을 맞춘 내용으로 가득합니다.5 근거를 적용하고 통합하는 방법을 배우는 것은 일반적으로 없거나 기술 훈련 없이 통과하는 과정으로 언급됩니다.
Disconnect between the 2 approaches is also evident in, and maintained by, the teaching provided to clinicians and students, again often reflecting the backgrounds of their teachers. Opportunities to attend EBM teaching abound with content largely focused on forming questions and finding and critically appraising evidence.5 Learning how to apply and integrate the evidence is usually absent, or mentioned in passing without skill training.

논리적으로 시작할 수 있는 방법은 SDM 스킬 트레이닝을 EBM 트레이닝에 통합하는 것입니다. 이는 앞서 언급한 EBM 교육의 결함뿐만 아니라 현재 이용 가능한 SDM 교육 기회의 부족을 해결하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 SDM의 활용을 촉진하고 더 넓게는 증거 번역을 촉진할 수 있습니다. 최근 의학교육에 SDM을 일상적으로 통합해야 한다는 요구는 두 접근법을 밀접하게 연계하여 활용할 수 있는 즉각적인 기회를 제공합니다. 
A logical place to start is by incorporating SDM skill training into EBM training. This will help to address not only the aforementioned deficits in EBM training but also the lack of SDM training opportunities presently available. Additionally, it may facilitate the uptake of SDM and, more broadly, evidence translation. Recent calls for SDM to be routinely incorporated into medical education present an immediate opportunity to capitalize on closely aligning the approaches.

EBM과 SDM을 통합하기 위한 또 다른 시작점은 임상 진료 지침의 개발과 실행입니다. 대부분의 가이드라인은 권고안을 수립할 때 환자의 선호도를 고려하지 않는 반면,6 일부 가이드라인은 임상의에게 환자와 옵션에 대해 이야기하라고 조언하지만, 이를 수행하는 방법과 환자가 이해할 수 있는 방식으로 근거를 전달하는 방법에 대한 지침은 제공하지 않습니다. 다음의 경우에 가이드라인에서 공동 의사 결정을 강력히 권장할 수 있습니다.

• 옵션의 장단점이 거의 대등한 경우,
• 근거의 불확실성으로 인해 명백히 우월한 접근법을 결정하기 어려운 경우,
• 환자의 행동에 따라 혜택과 위험의 균형이 달라지는 경우(와파린을 사용하는 환자의 복약, 모니터링, 식이요법 준수 등)

Another place to start to bring EBM and SDM together is the development and implementation of clinical practice guidelines. Whereas most guidelines fail to consider patients’ preferences in formulating their recommendations,6 some advise clinicians to talk with patients about the options but provide no guidance about how to do this and communicate the evidence in a way patients will understand. Shared decision making may be strongly recommended in guidelines

• when the options are closely matched in their advantages and disadvantages,
• when uncertainty in the evidence impairs determination of a clearly superior approach, or
• when the balance of benefits and risks depends on patient action, such as adherence to medication, monitoring, and diet in patients using warfarin.

최근까지 EBM과 SDM 간의 연관성은 거의 없거나 기껏해야 암시적인 수준이었습니다. 그러나 상호 작용의 고무적인 징후가 나타나고 있습니다. 예를 들어, 두 접근법을 일부 통합하여 가르치거나,7 가이드라인을 SDM을 촉진하기 위해 어떻게 조정할 수 있는지에 대한 탐구,8,9 두 접근법을 모두 인정하는 연구 및 리소스 도구가 등장하고 있습니다. 후자의 예로는 의사결정에 적절한 근거를 제공하기 위해 환자 및 임상의와 협력하여 연구 의제 및 우선순위 설정, 체계적으로 수집된 최신 근거를 인용하고 그 신뢰성을 평가하는 국제 환자 의사결정 지원 표준의 새로운 근거 기준 등이 있으며,10 이를 통해 SDM 도구의 개발이 근거 기반 가이드라인의 수립에 대한 현대적 요구사항에 부합하도록 조정하고 있습니다. 또한, 근거 기반 의료의 실천과 공유 의사 결정의 과학에 초점을 맞춘 독립적인 대표 학회들이 공동 회의를 소집하고 있습니다.
Links between EBM and SDM have until recently been largely absent or at best implied. However, encouraging signs of interaction are emerging. For example, there has been some integration of the teaching of both,7 exploration about how guidelines can be adapted to facilitate SDM,8,9 and research and resource tools that recognize both approaches. Examples of the latter include research agenda and priority setting occurring in partnership with patients and clinicians to help provide relevant evidence for decision making; and a new evidence criterion for the International Patient Decision Aids Standards requiring citation of systematically assembled and up-to-date bodies of evidence, with their trustworthiness appraised,10 thus aligning the development of SDM tools with contemporary requirements for the formulation of evidence-based guidelines. Also, independent flagship conferences focused on the practice of evidence-based health care and on the science of shared decision making are now convening joint meetings.

의학은 최신 근거 없이 시행될 수 없고, 시행되어서도 안 됩니다. 또한 정보에 입각한 환자의 선호도를 파악하고 존중하지 않고 의학을 시행할 수도 없습니다. 임상의, 연구자, 교사, 환자는 이러한 접근법의 상호 의존적 관계를 인식하고 적극적으로 촉진해야 합니다. EBM에는 SDM이 필요하고, SDM에는 EBM이 필요합니다. 환자에게는 이 두 가지가 모두 필요합니다.
Medicine cannot, and should not, be practiced without up-to-date evidence. Nor can medicine be practiced without knowing and respecting the informed preferences of patients. Clinicians, researchers, teachers, and patients need to be aware of and actively facilitate the interdependent relationship of these approaches. Evidence-based medicine needs SDM, and SDM needs EBM. Patients need both.

JAMA. 2014 Oct 1;312(13):1295-6. doi: 10.1001/jama.2014.10186.

The connection between evidence-based medicine and shared decision making

1Centre for Research in Evidence-Based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Queensland, Australia2University of Queensland, Brisbane, Australia.

PMID: 25268434

DOI: 10.1001/jama.2014.10186

데이터로서 스토리, 스토리로서 데이터: 임상교육에서 내러티브 탐구의 의미찾기(Med Educ, 2005)
Stories as data, data as stories: making sense of narrative inquiry in clinical education* 
Alan Bleakley

숫자를 넘어서는 통찰력
Getting beyond the numbers

마크 해든의 소설 '밤에 일어난 개들의 기이한 사건'은 자폐 스펙트럼에 속하는 아스퍼거 증후군을 앓고 있는 소년의 마음을 들여다볼 수 있는 통찰력을 제공합니다. '수학에 대해서는 아주 많이 알지만 인간에 대해서는 거의 알지 못한다'는 소년의 세계는 사람이 아닌 숫자입니다. 주인공 크리스토퍼는 자신의 욕망에 대한 메시지를 담고 있는 타인의 이야기에 공감하지 못하는 놀라운 능력을 보여줍니다. 이와 같은 내러티브 통찰력의 부족은 의학계에서 체계적으로 배양된 것으로 볼 수 있는데, 의료 사례 연구의 특징적인 평면적이고 분리된 설명2은 의료 행위가 '이야기 속에 자리 잡고 있는' 현실을 감추는 역할을 합니다.3 또한 이러한 이야기는 연구를 위한 풍부한 소스를 제공합니다. 이야기의 중요성을 부정하는 의학계의 자폐증에 대한 도전이 제기되면서 임상 교육 연구자들은 '숫자가 아니라 환자를 치료하라'는 격언을 실천하기 위해 이야기 탐구 방법론을 연마한 인류학,4 심리학5 및 사회학6과 같은 학문을 활용하기 시작했습니다. 이는 숫자 치료의 가치를 부정하는 것이 아닙니다. 해든의 소설에서 크리스토퍼가 말했듯이 '많은 것이 미스터리입니다. 하지만 그렇다고 해답이 없다는 뜻은 아닙니다. 단지 과학자들이 아직 답을 찾지 못했을 뿐입니다. 
Mark Haddon's1 novel The Curious Incident of the Dog in the Night-Time offers an insight into the mind of a boy suffering from Asperger's syndrome, a condition on the autistic spectrum. The boy's world is numbers, not people: ‘he knows a very great deal about maths and very little about human beings’. The central character, Christopher, shows a striking inability to empathise with the narrative accounts of others that carry messages about their desires. An equivalent lack of narrative acumen can be seen to have been systematically cultivated in medicine, where the telling symptom is the characteristically flat, detached account of the medical case study2 serving to conceal the reality that medical practice is ‘entrenched in stories’.3 Further, such stories afford rich sources for research. As a challenge emerges to medicine's self-imposed institutional autism that is a denial of the importance of story, clinical education researchers are beginning to draw on disciplines such as anthropology,4 psychology5 and sociology6 that have honed their narrative inquiry methodologies, to address the maxim: ‘treat the patient, not the numbers’. This is not to deny the value of treating numbers. As Christopher, in Haddon's novel, says: ‘Lots of things are mysteries. But that doesn’t mean there isn't an answer to them. It's just that scientists haven't found the answer yet.'

이전에는 인문학의 영역으로 여겨졌던 건강과 질병에 대해 정서적, 관계적, 윤리적, 상상력적인 측면에 초점을 맞춘 질적 연구 형태가 등장했습니다. 일부 내러티브 연구자들은 질병에 대한 환자의 이야기와 같은 이야기를 데이터로 수집하고 분석하는 데 관심이 있으며,6,7 다른 연구자들은 삶의 경험 데이터를 내러티브 형식으로 재구성하여 연구 결과물로 제시합니다.8,9 데이터로서의 이야기, 이야기로서의 데이터 - 내러티브 탐구의 세계에 오신 것을 환영합니다. 
Qualitative forms of research have come to engage with health and illness in ways that were considered previously the province of the humanities, focusing upon affective, relational, ethical and imaginative aspects of experience. Some narrative researchers are interested in taking stories, such as patients' accounts of illness, and analysing them as data,6,7 while other researchers re-present the data of life experience in narrative form as a research product.8,9 Stories as data and data as stories − welcome to the world of narrative inquiry.

단일 사례에 초점을 맞춘 '내러티브 기반 의학'10은 인구 연구에서 도출되고 정량적이며 일반화 가능성을 추구하는 지배적인 증거 기반 접근법을 보완할 수 있습니다. 후일러9는 뉴멕시코 대학교 시체 안치소에서 감사 연구 프로젝트를 수행한 사례를 소개합니다. 그는 사망 연도별로 정리된 법정 크기의 마닐라 봉투 더미를 뒤지며 '자동' 모드로 전환하여 컴퓨터에 데이터를 입력하고 '잔여물을 증류'하는 작업을 했습니다. 하일러는 '숲속의 여인이 저지른 행위'라는 범죄 현장 사진에 적나라하게 드러난 비극에 마취된 듯 눈앞에 펼쳐진 비극에 빠져들었습니다. 자살로 의심되는 숲속의 죽은 여인의 사진이 주는 감정적 충격은 그의 '감사' 사고방식과 냉정하게 일치하는 객관적인 의학적 설명과 극명한 대조를 이룹니다: '받은 시신은 진행 단계에있는 중년 백인 여성의 시신입니다 ...'. 갑자기 하일러는 자살한 할머니를 떠올립니다. 그는 이를 떨쳐버리고 당면한 과제에 집중합니다: '그만해, 이건 설명적 통계, 역학이야...'라고 스스로에게 말했습니다.
A ‘narrative-based medicine’10 focused on the single case can complement the dominant evidence-based approach that draws from population studies, is quantitative and seeks generalisability. Huyler9 describes carrying out an audit research project at the morgue of the University of New Mexico. Working through a pile of legal-sized manila envelopes arranged by year of death, he would go into ‘automatic’ mode, typing data into a computer, ‘distilling them to a residue’. Huyler found himself anaesthetised to the tragedies that spread out before him, explicit in the photographs of crime scenes: ‘the act done … the woman in the woods’. The emotional impact of the photograph of the dead woman in the woods, a suspected suicide, contrasts starkly with the concurrent, objective medical description that chillingly correlates with his ‘audit’ frame of mind: ‘The body received is that of a middle-aged Caucasian woman in the advanced stages of…’. Suddenly Huyler thinks of his grandmother, who also committed suicide. He shrugs this off and stiffens to the task at hand: ‘Enough of that, I told myself …This is descriptive statistics, epidemiology …’.

질적 연구는 종종 '하드' 과학과 달리 '소프트'하다는 고정관념이 있지만,11 내러티브 조사의 소프트 데이터는 하드한 현실을 조명할 수 있습니다. 예를 들어, 리치와 그레이(Rich와 Grey)12는 '숫자를 넘어서'라는 부제가 붙은 연구에서 '관통 폭력'을 당한 48명의 젊은 흑인 생존자에게 외상 수술이 미친 영향을 고려했습니다. 심층 인터뷰를 통해 사회적으로 소외된 환자들의 삶에 대한 극적인 통찰력을 제공하는 내러티브 스토리를 발굴했으며, 참가자들은 그들의 세계에 진정한 관심을 보이는 연구자들을 통해 힘을 얻었습니다. 객관적인 이환율과 사망률 데이터는 특징적으로 얼굴이 드러나지 않지만, 내러티브 조사는 사람을 대상으로 하는 연구가 아니라 사람에 대한 연구로서 의도적인 개입을 통해 연구 대상자를 개인화할 뿐만 아니라 능동적으로 참여시키려고 노력하는 경우가 많습니다. 
Qualitative studies are often stereotyped as ‘soft’, in contrast to the ‘hard’ sciences11 but narrative inquiry's soft data can illuminate hard realities. For example, Rich and Grey,12 in a study subtitled ‘getting beyond the numbers’, consider the impact of trauma surgery on 48 young, black survivors of ‘penetrating violence’. In-depth interviews stimulated narrative accounts that give dramatic insight into the lives of these socially marginalised patients, while the participants are empowered through researchers showing a genuine interest in their worlds. While objective morbidity and mortality data characteristically remain faceless, narrative inquiry often seeks not only to personalise but also to engage proactively with its research population through deliberate intervention, as research with, not on, people.

양적 대 질적 논쟁을 넘어, 두 가지 질적 접근법 사이의 명백한 긴장을 다룸으로써 임상 교육에서 내러티브 탐구 분야를 이해할 수 있습니다.

• 첫 번째는 내러티브의 구조를 분석하고 분류를 도출하는 방법입니다.
  • '이야기에 대해 생각하기'6를 하는 이 접근법은 연구자가 분석적 사고방식을 채택해야 하며, 원시 데이터에서 귀납적으로 범주를 도출하거나 설명 또는 조명을 위해 내러티브에 다시 범주를 적용하는 것을 포함합니다.
• 두 번째는 내러티브에 대한 보다 총체적이고 통합적인 이해를 추구하는 방법으로, 주어진 내러티브에 공감적으로 '들어가거나' 구조적 분석에서 놓칠 수 있는 요소를 포착하기 위해 연구 결과물로서 스토리를 만드는 것입니다.
  • 이러한 '이야기로 사고하기'6의 접근 방식은 수사학과 같은 문학적 장치에 대한 응용 지식으로서 '내러티브 역량'13을 종합하고 개발할 수 있는 연구자를 필요로 합니다. 이야기에 대한 분석적 접근이 환자를 객관화할 수 있다면, 종합적 접근은 이야기라는 매체를 통해 연구자와 실무자를 환자의 세계에 더 가까이 다가가게 하고, 은유적으로 청진기 역할을 한다고 주장합니다. 

Beyond the quantitative vs. qualitative debate, we can make sense of the field of narrative inquiry in clinical education by addressing an explicit tension between two qualitative approaches.

• First are methods that analyse the structure of narratives and derive classifications. This approach of ‘thinking about stories’6 requires a researcher to adopt an analytical mindset and involves deriving categories inductively from raw data, and/or applying such categories back to narratives for explanation or illumination.
• Second are methods that seek a more holistic and integrative understanding of narratives, either empathically ‘entering’ a given narrative, or creating a story as research product as a way of capturing elements otherwise lost to a structural analysis. This approach of ‘thinking with stories’6 requires a researcher who can synthesise and has developed ‘narrative competence’13 as applied knowledge of literary devices such as rhetoric. Where analytical approaches to stories may lead to objectifying the patient, approaches of synthesis claim to bring researchers and practitioners closer to the patient's world through the medium of story, acting − metaphorically − as stethoscope.

내러티브 연구에 대한 이러한 서로 다른 접근 방식 사이의 긴장은 의학에서 분석의 수준으로서 집단과 단일 사례 사이의 익숙한 구분을 반영합니다. 의학교육이 주로 과학적 방법을 지향하는 경우, 이야기에 대한 사고가 이야기로 생각하는 것보다 특권을 누릴 수 있습니다. 실제로 모리스14는 내러티브 탐구에서 이야기를 통한 사고는 '철저하게 무시'된다고 말합니다. 예를 들어, 의대생들은 자신이 들은 환자의 이야기를 분석적이고 양식화된 설명2으로 변환하는 방법을 빠르게 배우는데, 이는 객관화된 임상적 시선과 청각적으로 동등한 것입니다. 이러한 편향에 대응하기 위해 '균형 잡힌' 의학 교육은 임상 전문 지식과 내러티브 통찰력, 즉 전자는 과학에 기반하고 후자는 인문학에 기반한 통찰력을 종합적으로 제공할 수 있습니다.
The tension between these differing approaches to narrative research echoes the familiar distinction in medicine between population and the single case as levels of analysis. Where medical education is orientated primarily to scientific method, thinking about stories may be privileged over thinking with stories. Indeed, Morris14 suggests that thinking with stories is ‘thoroughly neglected’ in narrative inquiry. For example, medical students rapidly learn to translate the patients' stories they hear into analytical and stylised accounts2 as an aural equivalent of the objectifying clinical gaze. To counter this bias, a ‘rounded’ medical education could synthesise clinical expertise and narrative acumen − the former based on science, the latter on the humanities.

내러티브란 무엇인가요?
What is a narrative?

브루너15는 과학적 앎과 내러티브적 앎은 근본적으로 다르다고 주장합니다. 과학이 진리를 규명하는 데 관심이 있다면, 내러티브는 경험에 의미를 부여하는 데 관심이 있습니다. '내러티브'(L. narrare)는 '알다'라는 뜻으로, 스토리텔링은 단순히 사건의 투명한 서술이 아니라 지식 생산과 경험의 형성을 포함합니다.3 현대의 내러티브 탐구는 1980년대 사회과학에 대한 재고가 활발했던 시기에 사빈16이 과학의 지배적인 기계 은유에 도전하면서 내러티브를 인간 활동의 근본 조직 원리라고 설명하면서 공고화되었습니다. 내러티브에 대한 정통적인 견해는 '일련의 사건에 대한 조직화된 해석'이라는 Murray의 정의17를 따릅니다. 이야기는 무질서한 사건의 시리즈로 경험될 수 있는 것에 시간적 질서를 부여합니다.18 플롯은 사건을 시퀀스로 배치하여 내러티브를 구성하지만, 일반적으로 주체, 의도, 수단, 목표 및 설정과 같은 이야기 요소 간의 불일치를 통해 긴장감을 조성합니다. 따라서 내러티브는 종종 기대에 반하여 익숙한 것을 낯설게 만들며, 어떤 이야기도 단일한 읽기나 의미를 갖지 않습니다.3 Strawson19은 내러티브 연구에서 모든 경험을 이야기로 취급하는 경향에 대해 경고하며, 일부 개인은 삶을 '통시적'(시간)이 아닌 '에피소드적'(공간)으로 경험할 수 있다고 말합니다.
Bruner15 argues that scientific and narrative ways of knowing are fundamentally different. Where science concerns itself with the establishment of truth, narrative's concern is to endow experience with meaning. ‘Narrative’ (L. narrare) means ‘to know’ and storytelling involves knowledge production and shaping of experience, not simply transparent recounting of events.3 Contemporary narrative inquiry was consolidated in the 1980s, during a fertile period of rethinking the social sciences, where Sarbin16 challenged the dominant machine metaphor of science, describing narrative as a root organising principle of human activity. The orthodox view of narrative follows Murray's17 definition: ‘an organized interpretation of a sequence of events’. Story brings temporal order to what would otherwise be experienced as a series of chaotic events.18 Plot structures narrative by putting events into a sequence, but tension is usually created through misfit between the elements of story such as agency, intention, means, goal and setting. Narratives thus often run counter to expectations, making the familiar unfamiliar, and no story has a single reading or meaning.3 Strawson19 warns against a tendency in narrative studies to treat all experience as story, where some individuals may experience life as ‘episodic’ (in space) rather than ‘diachronic’ (in time).

• 내러티브에 대한 초기 학문적 연구는 내러티브의 내용, 즉 내러티브의 내적 구조에 관심을 두어 '내러톨로지'라는 용어를 탄생시켰습니다.18 내러톨로지스트들은 시간 속에서 전개되는 이야기의 패턴이나 인물과 행동 사이의 관계를 분석하여 이야기를 일련의 형식적 규칙과 전형적인 구조로 축소시켰습니다. 라보프20는 '장면 설정'과 같은 내러티브 요소의 기능에 따라 내러티브를 기능적으로 분류하면서 이러한 전통을 발전시켰습니다.
• 그러나 다른 이론가들은 이야기의 구조에 대한 추상적 분석에는 관심이 적었고, 내러티브를 사회적 맥락에서 이야기가 수사학적으로 사용되는 방식과 같은 담론으로 취급하는 것을 선호했습니다. (수사학은 은유와 같은 장치를 통해 언어를 표현적이고 설득력 있게 사용하는 것을 말합니다.) 이러한 담론적 접근 방식은 스토리의 내용보다는 방식, 즉 사건보다는 스토리의 의미가 연구의 초점을 제공하는 것으로 생각할 수 있습니다.
• 구조적 접근이 이야기를 투명하고 설명적인 것으로 취급하는 경향이 있다면, 현대 담론적 접근은 이야기를 사회적 의미를 구성하는 것으로 봅니다.3,21,22 앞서 소개한 이야기에 대해 생각하는 것과 이야기로 생각하는 것 사이의 긴장, 즉 내용으로서의 이야기(구조) 대 과정으로서의 이야기(담론) 사이의 긴장을 '이야기의 이중 논리'라고 부릅니다.22
• Early academic work on narratives concerned itself with story content − the what, or internal structure, of narrative − giving rise to the term ‘narratology’.18 From analyses of patterns of stories unfolding in time, or the relations between characters and actions, narratologists reduced stories to a set of formal rules and typical structures. Labov20 refined this tradition, categorising narratives functionally according to what an element of narrative does, such as ‘scene-setting’.
• Other theorists, however, were less interested in abstract analysis of the structure of story, preferring to treat narrative as discourse − for example, how stories are used rhetorically in social contexts. (Rhetoric is the expressive and persuasive use of language through devices such as metaphor.) This discursive approach can be thought of as the way, rather than the what, of stories, where the meaning of a story offers the focus for research, rather than events.
• Where structural approaches tend to treat story as transparent and descriptive, contemporary discourse approaches see narratives as constructing social meanings.3,21,22 Echoing the tension, introduced earlier, between thinking about a story and thinking with a story, story as content (structure) vs. story as process (discourse) has been termed the ‘double logic of narrative’.22

에드워즈21은 '내러티브에 대한 연구는... 특정 이야기 내용이... 이야기 속에서 어떻게 사회적 행동을 수행하는지를 다루기보다는... 내러티브 구조의 일반화된 유형과 범주를 추구하는 경향이 있다'는 분석 중심의 연구로 인해 내러티브의 수사학적 목적의 중요성이 놓치고 있다고 지적합니다. 분석적 접근 방식은 이상화 경향이 있어 연구자들이 이야기를 미리 설정된 범주에 억지로 끼워 맞추도록 부추기며, 대안에 대응하여 자신의 신뢰성을 수사학적으로 관리하는 텍스트와 같이 특정 사회적 상황에서 특정 내러티브가 어떻게 작동하는지를 놓치게 됩니다. 예를 들어, 서로 다른 전문 분야의 의사들이 작성한 의뢰서 및 상담서의 수사학에 대한 연구에서 링가드 등은23 정신과 의사가 전문직 협회의 육성을 선호하는 의료-법적 문제에 대한 외과 의사의 편견과 같이 특정 관점을 홍보하는 데 사용되는 내용과 스타일의 차이에 주목했습니다. 이러한 편지는 중립적인 문서가 아니라 입장을 가정하고 저항을 예측하며 협력을 촉진하는 텍스트입니다. 의학교육에서 수사학은 세 가지 주요 영역에서 그 역할에 대해 연구되어 왔습니다.26,27

• 상호작용 관리,24 
• 은유를 사용한 임상적 판단,25 
• 정체성 구축이라는 

Edwards21 suggests that the importance of narrative's rhetorical purpose is missed by analytically orientated research where ‘studies of narrative… have tended to pursue generalized types and categories of narrative structure, rather than dealing with how specific story content… may perform social actions in-the-telling’. Analytical approaches tend to idealisation, encouraging researchers to force stories into preset categories, again missing how specific narratives work for specific social occasions, such as a text rhetorically managing its own credibility by countering alternatives. For example, in a study of the rhetoric of doctors' referral and consultation letters from differing specialties, Lingard et al.23 note differences in content and style used to promote certain favoured perspectives, such as surgeons' biases to medico-legal issues where psychiatrists favoured the cultivation of professional associations. Such letters are not neutral documents, but texts assuming positions, predicting resistance and promoting collaboration. In medical education, rhetoric has been studied for its role in 3 main areas:

• management of interactions,24 
• clinical judgements employing metaphor25 and
• identity construction.26,27

내러티브 방법
Narrative methods

이 섹션에서는 내러티브 조사에 대한 주요 방법론적 접근법을 비판적으로 살펴봅니다. 폴킹혼28은 연구 데이터를 수치, 짧은 형식, 내러티브의 세 가지 유형으로 구분합니다. 연구 질문이 공식화되면 연구자는 연구 질문을 다루기 위한 적절한 방법론을 결정해야 합니다. 내러티브 방법은 만성 질환과 같이 시간에 따른 경험을 연구하는 데 특히 적합합니다. 
This section examines critically the main methodological approaches to narrative inquiry. Polkinghorne28 distinguishes between three kinds of research data: numerical, short form and narrative. Once a research question has been formulated, the researcher must then decide on the appropriate methodology to address the research question. Narrative methods are particularly appropriate for researching experiences through time, such as chronic illness.

데이터 생성
Data generation

데이터는 비디오 또는 오디오 녹취록, 자연스러운 형태의 의사소통에 대한 현장 기록, 자극 회상과 같은 다양한 형태의 인터뷰, 사례 노트와 같은 인공물을 포함한 글쓰기 사례를 통해 생성할 수 있습니다. 확장 인터뷰는 내러티브 데이터를 생성하는 데 정기적으로 사용되지만 인터뷰 자체가 비판적으로 고려되는 경우는 드물며, 연구자들은 인터뷰가 어떻게 계획되고 수행되었는지 또는 효과적인 인터뷰에 필요한 자질에 대해 언급하지 않습니다.29,30 인터뷰는 너무 자주 목적을 위한 수단으로 취급되며, 지식(데이터 생성)을 적극적으로 구성하기 위한 사회적 매체가 아니라 정보 수집(데이터 수집)의 투명한 과정으로 취급됩니다. 미슬러30는 인터뷰의 몇 가지 잠재적 문제점으로 피험자의 이야기 흐름을 방해하여 내러티브가 단절되고, 인터뷰의 어떤 부분을 보고할지 선택할 때 편견이 생길 수 있다는 점을 지적합니다. 
Data can be generated through video or audio transcripts; field notes of naturalistic forms of communication; differing forms of interview such as stimulated recall; and examples of writing, including artefacts such as case notes. Extended interview is employed regularly in generating narrative data, but the interview itself is rarely considered critically, where researchers fail to comment on how the interview was planned and conducted, or on the qualities needed for effective interviewing.29,30 Interviewing is too often treated as a means to an end, and as a transparent process of information-gathering (data collection), rather than a social medium for active construction of knowledge (data generation). Mishler30 notes several potential problems with interviewing, such as stemming the flow of the subject's talk so that the narrative is fractured, and bias in selection of which parts of the interview are reported.

데이터 분석
Data analysis

후투넨 등31은 '내러티브 연구는 하나의 방법이 아니라 오히려 아메바처럼 느슨한 참조 프레임'이라고 도발적으로 제안합니다. 이와는 대조적으로, 내러티브 연구를 체계화한 설득력 있는 설명들이 많이 있습니다.6,7,32,33 내러티브 방법론은 '연구라기보다는 예술'이며 '거의 가르칠 수 없다'고 제안하지만, Lieblich 등은 내러티브 분석을 위한 명확한 틀을 제시하면서 전체론적 대 범주적, 내용 대 형식의 두 차원을 격자로 결합하여 네 가지 접근법을 형성할 수 있다고 말합니다(그림 1).

• 전체론적 접근법은 문화와 역사에 맥락을 둔 전체로서의 이야기를 취하고 전체적인 패턴이나 지도적 은유를 파악하려고 시도하는 반면,
• 범주적 접근법은 특정 에피소드를 분석합니다.
• 내용은 내러티브에서 일어나는 일이고
• 형식은 어떤 일이 일어나는 방식입니다. 

Huttunen et al.31 suggest, provocatively, that ‘narrative research is not a method… Rather, it is a loose frame of reference… amoeba-like’. In contrast, a number of eloquent accounts systematise narrative research.6,7,32,33 Despite suggesting that narrative methodology is ‘more art than research’ and ‘can hardly be taught’, Lieblich et al.33 proceed to offer a clear framework for narrative analysis, invoking two dimensions − holistic vs. categorical and content vs. form − that can be combined as a grid to form four approaches (Fig. 1). Holistic approaches take a story as a whole, contextualised in a culture and history, and attempt to grasp the overall pattern or guiding metaphors, where categorical approaches dissect particular episodes. Content is what happens in a narrative, form is how something happens.

폴킹혼28은 '내러티브의 분석'과 '내러티브적 분석'을 구분합니다. 내러티브적 분석은 실제로 내러티브를 통해 경험과 아이디어를 종합하는 과정이며, 여기서는 '내러티브를 통한 종합'으로 재구성합니다('내러티브 종합'은 무작위 대조 시험 이외의 방법으로 생산된 연구 데이터를 종합하는 방법으로 특정한 의미를 획득한 용어입니다). 내러티브의 복잡한 분야를 분석과 종합의 접근 방식 간의 단순한 대립으로 축소할 수는 없습니다. 그러나 이 관계를 생산적인 긴장으로 표현하면 내러티브 방법에 관심이 있는 의학교육자가 채택된 접근법의 한계를 비판적으로 고려하고, 거부된 경쟁 접근법도 제공할 수 있는 것을 참조하는 데 도움이 될 수 있습니다. 자물쇠와 열쇠의 비유를 통해 분석과 종합의 접근 방식은 서로 다른 것처럼 보이지만 함께 하나의 단위를 구성하며 혼합 방법론의 가치를 시사합니다. 
Polkinghorne28 distinguishes between the ‘analysis of narratives’ and ‘narrative analysis’. Narrative analysis is actually a process of synthesis of experience and ideas through narrative, and is reconfigured here as ‘synthesis through narrative’ (rather than ‘narrative synthesis’ − a term that has acquired a particular meaning as a way of synthesising research data produced by methods other than randomised controlled trials). The complex field of narrative cannot be reduced to a simple opposition between approaches of analysis and synthesis. However, articulating this relationship as a productive tension could help medical educators interested in narrative methods to critically consider the limitations of an adopted approach by reference to what the rejected, competing approach can also offer. Drawing on the analogy of lock and key, approaches of analysis and synthesis look different apart but constitute a unit together, suggesting the value of mixed methodologies.

내러티브의 분석: 스토리에 대해 생각하기
The analysis of narratives: thinking about a story

원시 내러티브 데이터에서 귀납적으로 카테고리 생성하기
Inductively producing categories from the raw narrative data

원시 내러티브에서 귀납적으로 범주를 도출하여 추가 조사를 위한 관리 가능한 데이터를 제공할 수 있으며, 종종 프레임워크 또는 유형학을 다시 적용하여 단일 사례를 조명할 수 있습니다. 그 예로 Frank가 제시한 '질병 내러티브'의 세 가지 유형인 '회복', '혼돈', '탐구'를 들 수 있습니다. 회복 이야기는 질병을 일시적인 것으로 합리화하고, 혼돈 이야기는 상황에 압도당하는 것을 묘사하며, 탐구 이야기는 질병을 변화의 기회로 받아들이는 것을 묘사합니다. 프랭크는 '지저분하게' 이야기되는 질병 이야기는 이러한 범주에 깔끔하게 속하지 않으며, 한 사람의 account에서 세 가지 범주가 모두 작용할 수 있다고 경고합니다. 만약 그렇다면 프랭크의 방식은 그저 유용한 휴리스틱에 지나지 않을 수 있다. 그리고 그는 개별 사례의 특수성이 유형학에 포함될 수 있다는 점을 최초로 지적한 사람이다. 그러나 그는 개인이 복잡한 이야기를 제시하는 경우, 실무자와 연구자가 어떤 종류의 틀 없이는 '실타래를 정리'하기 어렵다고 주장합니다. 중요한 것은 '(유형학의) 장점은 아픈 사람들이 말하는 이야기에 세심한 주의를 기울이게 하고, 궁극적으로는 아픈 사람들의 이야기를 경청하는 데 도움을 준다는 점'이라고 프랭크는 주장합니다. 그러나 이야기에 직접적으로 몰입하는 것이 아니라 추상적인 분석 프레임이 어떻게 더 공감적으로 경청할 수 있도록 준비시키는지는 알기 어렵습니다.
Categories may be drawn inductively from the raw narratives to provide manageable data for further investigation − often a framework or typology that can then be applied back to illuminate single cases. An example of this is Frank's6 three types of ‘illness narratives’: ‘restitution’, ‘chaos’ and ‘quest’. Restitution stories rationalise illness as transitory; chaos stories describe being overwhelmed by the situation; and quest stories describe acceptance of illness as opportunity for change. Frank warns that ‘messy’ recounted illness stories do not fall neatly into such categories and all 3 categories may be at work in any one person's account. Frank's scheme may then offer no more than a useful heuristic, and he is the first to note that particularity of the individual story may be subsumed in the typology. However, he argues that where individuals present messy stories, it is difficult for practitioners and researchers to ‘sort out the threads’ without some kind of framework. Importantly, Frank claims that ‘The advantage (of typologies) is to encourage close attention to the stories ill persons tell; ultimately, to aid listening to the ill.’ It is, however, difficult to see how an abstract analytical frame, rather than direct immersion in a story, prepares one to listen more empathically.

Bal18은 '분류, 유형화... 모두 혼돈-불안에 대한 치료법으로서 매우 좋지만, 과연 어떤 통찰력을 얻을 수 있을까요? '라고 경고합니다. 분류 방법은 여전히 '다루기 힘든' 데이터를 정리할 때 자연과학에서 영감을 얻습니다. 일반적으로 내러티브는 시간에 따라 전개되는 통시적으로 나타납니다. 통시적 내러티브 데이터는 범주 분석을 거치면 역사적 또는 발전적 차원이 없는 공시적 데이터로 축소됩니다. 예를 들어, 내러티브 인터뷰 데이터에 대한 Crossley의5 분석은 HIV 양성 판정을 받고 5년 이상 살아온 38명이 사용한 생존 전략을 자세히 설명합니다. 데이터에서 '현재에 대한 철학을 가지고 살기'(낙관적), '미래에 대한 철학을 가지고 살기'(거짓 낙관적), '공허한 현재에 살기'(비관적)라는 세 가지 전략이 '시간적 지향성'의 뚜렷한 범주로 나타났습니다. 이러한 범주는 위에서 설명한 Frank6의 범주와 매우 유사합니다.
Bal18 warns that ‘classification, typology… is all very nice as a remedy to chaos-anxiety, but what insights does it yield?’. Categorisation methods still look to the natural sciences for inspiration in organising otherwise ‘unruly’ data. Typically, narrative presents diachronically, unfolding in time. When subjected to category analysis, the diachronic narrative data is collapsed into synchronic data with no historical or developmental dimension. For example, Crossley's5 analysis of narrative interview data details the survival strategies used by 38 people who had been living with HIV positive diagnosis for at least 5 years. Three strategies emerged from the data as distinct categories of ‘temporal orientation’: ‘living with a philosophy of the present’ (optimistic); ‘living in the future’ (falsely optimistic); and ‘living in the empty present’ (pessimistic). These categories conveniently resemble those of Frank6 described above.

원시 내러티브 데이터에 카테고리 적용하기
Applying categories to the raw narrative data

원시 데이터에서 귀납적으로 도출된 범주는 이제 설명력을 주장할 수 있지만 종종 단순한 설명에 불과한 새로운 사례에 적용되는 프레임워크가 됩니다. 위의 Crossley의 범주는 Gergen과 Gergen의34 만성 질환의 시간적 모델과 수렴하여 퇴행성, 진행성, 안정성의 세 가지 내러티브를 다시 설명합니다. Murray17는 이 체계를 유방암 생존자의 이야기에 적용하여 세 가지 전략을 설명합니다:

• '안정적/퇴행적': 암을 고난의 삶에서 또 다른 좌절로 구성하는 이야기,
• '진보적': 질병을 기회로 여기고 종종 믿음을 찾거나 현재에 새롭게 집중하는 이야기,
• '안정적': 질병을 금욕적으로 받아들이고 통합하여 삶을 이어나가는 이야기입니다.

이러한 이야기는 절망, 희망, 수용이라는 핵심적인 은유를 드러냅니다. 머레이는 다발성 경화증 환자에게서도 같은 패턴을 볼 수 있다고 주장합니다. 작은 연구 영역 내에서 이러한 세 가지 분류 체계가 반복되는 것은 연구자들이 데이터에서 작동하는 어떤 원형적 패턴을 발견하는 것이 아니라 (모델의 교차 감염을 통해) 유형학을 구성하고 있을 수 있음을 시사합니다. 
Categories inductively derived from raw data now become frameworks applied to new cases that may claim explanatory power but are often merely descriptive. Crossley's categories, above, converge with Gergen and Gergen's34 temporal model of chronic illness, again describing three kinds of narratives: regressive, progressive and stable. Murray17 applies this scheme to stories of breast cancer survivors to delineate three strategies:

• ‘stable/regressive’, where stories configure cancer as yet another setback in a life of difficulties;
• ‘progressive’, where illness is seen as an opportunity and people often find faith, or a renewed focus upon the present; and
• ‘stable’, where illness is accepted stoically and integrated, in getting on with life.

These stories reveal central guiding metaphors: despair, hope and acceptance. Murray claims that the same pattern can be seen in people suffering from multiple sclerosis. The recurrence of such triple classificatory systems within a small arena of research suggests that researchers may not be uncovering some archetypal pattern at work in the data, but constructing typologies through cross infection of models.

내러티브를 통한 종합: 스토리로 사고하기
Synthesis through narrative: thinking with a story

내러티브 분석은 환자의 경험에 공감하는 강력한 방법을 제공할 수 있는 객관적인 주제에 스토리의 정서적 영향력을 잃는 경향이 있습니다. 내러티브를 통한 종합에는 두 가지 기본 접근법이 있습니다: 

• 첫째, '질병 내러티브'35 또는 '병리학'36,
• 둘째, 사회 현실주의 회고록입니다.8,9,37 

전자는 종종 연구자의 해석이 수반되는 경우가 많습니다. 후자는 일반적인 연구 장치를 버리고 저자가 서사적 라이선스를 최대한 활용하여 일관성 있고 자기 참조적인 사회 현실주의 소설을 제공합니다.
Narrative analysis tends to lose the affective impact of the story to objective themes, where such impact may offer a powerful way of empathising with the patient's experience. There are two basic approaches to synthesis through narrative:

• first, the ‘illness narrative’35 or ‘pathography’;36 and
• secondly, the social-realist memoir.8,9,37 

The former is often interpreted, with an accompanying gloss from the researcher. The latter abandons the usual research apparatus, where the author provides a coherent, self-referencing, social-realist fiction enjoying the full use of narrative licence.

질병 내러티브
Illness narratives

질병 내러티브 데이터는 일반적으로 공동 인터뷰를 통해 수집되며, 자서전적 글쓰기로 보완되며, 독자의 공감을 불러일으키기 위해 당사자의 목소리를 포착하려고 시도합니다. 이러한 내러티브는 특징적으로 의료 사례로 환원되는 것을 피하고 더 넓은 심리사회적 맥락에 해당 인물을 배치합니다. 예를 들어, 쿠저38는 '암은 의학적인 이야기가 아니라 감정의 이야기'라고 말하며 유방암 생존자의 내러티브에 나타나는 특징적인 '플롯마크'로 혹을 발견하고 진단을 받은 순간, 유방 절제술과 재건술을 포함한 치료법 선택의 어려움, 탈모, 식은땀, 조기 폐경 등 화학요법의 부작용, 성에 대한 혼란, 미래에 대한 결심 등을 제시합니다. 
Illness narrative data are usually collected through collaborative interviewing, supplemented by autobiographical writing, attempting to capture the voice of the person to invoke empathy in the reader. Such narratives characteristically avoid reduction to a medical case, situating the person in a wider psychosocial context. For example, Couser38 suggests that ‘cancer is more than a medical story, it's a feeling story', and notes characteristic ‘plotmarks’ to narratives of breast cancer survivors, such as the moments of discovery of a lump and diagnosis; difficulties of choice about treatments including mastectomy and reconstruction; the side effects of chemotherapy such as loss of hair, night sweats and early menopause; confusion over sexuality; and resolutions about the future.

이러한 내러티브는 자칫 자기만족적일 수 있는 고백적 이야기에 국한되지 않고39 질병을 안고 살아가는 데 있어 지적, 영적, 실제적 측면은 물론 정서적, 관계적 측면에 대한 통찰력을 제공합니다. 질병 내러티브를 통한 현대 연구는 상호작용과 정체성 형성의 수사학적 관리에 대한 명시적인 관심을 보여줍니다. Riessman40은 최근 이혼한 다발성 경화증을 앓고 있는 한 백인 노동계급 남성의 이야기를 들려줍니다. 이 남성은 강한 남성적 정체성을 유지하는 데 중점을 둔 자신의 삶을 이야기하면서 주요 사건을 선택적으로 수사학적으로 이야기함으로써 좌절에도 불구하고 자신의 정체성을 재구성합니다. 그가 청중을 대하는 방식은 우리가 그에 대한 인상을 형성하는 데 영향을 미칩니다. 
Such narratives are not limited to confessional accounts, that can be self-indulgent39 but give insight into the intellectual, spiritual and practical, as well as the emotional and relational, aspects of living with illness. Contemporary research through illness narratives shows explicit interest in rhetorical management of interaction and identity formation. Riessman40 offers an account of a recently divorced white working class male with advanced multiple sclerosis. The man reconfigures his identity, despite his setbacks, by selectively and rhetorically recounting key incidents in a narrative retelling of his life that centres on maintaining a strong masculine identity. The way he addresses the listener guides the impressions we form of him.

사회 현실주의 문학 작품
Social-realist literary accounts

이야기를 통한 사고의 더 강력한 버전은 회고록과 같은 사회현실주의적 '소설'을 쓰는 것입니다.8,9,37 이러한 기록은 체계적이고 엄격한 방식으로 데이터를 수집 및 분석하거나, 결론이나 권고에 도달하거나, 가설을 옹호하거나 위조하거나, 귀납적으로 테스트할 모델을 생성하거나, 타당성 및 신뢰성 점검을 유도하지 않기 때문에 기존의 정의에 따르면 '연구'로 분류되지 않습니다. 내러티브는 문학적 라이선스를 사용하여 이러한 엄격함을 노골적으로 과시할 수도 있지만, 도덕적 상상력을 명시적으로 다루는 중요한 '증인' 문서를 제공합니다. 
A stronger version of thinking with a story is to write a piece of social-realist ‘fiction’, as memoir.8,9,37 These accounts do not count as ‘research’ by conventional definitions, because they do not collect and analyse data in a systematic and rigorous way; reach conclusions or recommendations; uphold or falsify hypotheses; inductively generate models to be tested; or invite validity and reliability checks. While they may explicitly flaunt such rigour through employment of literary licence, such narratives offer important ‘witness’ documents explicitly addressing the moral imagination.

내러티브 연구자에게 필요한 속성
Attributes needed by narrative researchers

연구자의 특성은 내러티브 조사의 품질을 좌우하는 핵심 요소입니다. 내러티브 연구는 높은 수준의 윤리적, 비판적 참여와 사람과 유물을 모두 텍스트로서 면밀히 관찰하고 '읽는' 내러티브 감수성의 배양을 요구합니다.13 반사성과 모호성에 대한 관용은 이러한 집중적인 읽기에 매우 중요합니다.39 Gherardi와 Turner11는 '진짜 남자들은 부드러운 데이터를 수집하지 않는다'는 말을 뺨에 혀를 깨물며 상기시켜 줍니다. 이야기는 어린이(또는 여성)를 위한 것이 아닐까요? 내러티브 연구자의 가장 중요한 덕목은 아마도 연구 참여자뿐 아니라 데이터에 대해서도 여성 특유의 감수성을 발휘하는 것일 것입니다. 연구 대상이 숫자와 사물로 변할 수 있듯이, '부드러운' 질적 데이터도 무딘 상상력을 통해 쉽게 뭉개지거나 함부로 다룰 수 있습니다.  
The attributes of researchers are central to the quality of narrative inquiry. Narrative research demands high levels of ethical and critical engagement and the cultivation of a narrative sensibility, in which both people and artefacts are witnessed and ‘read’ closely, as text.13 Reflexivity and tolerance of ambiguity are critical to such intensive reading.39 Gherardi and Turner11 remind us, tongues firmly in cheeks, that ‘Real men don’t collect soft data'. Are stories not for children (or women)? Perhaps the most important virtue of a narrative researcher is the stereotypically feminine attribute of sensitivity − not simply to research participants, but also to data. As research subjects can be turned into numbers and objects, so ‘soft’ qualitative data can be readily squashed or treated in a ham-fisted way through a blunt imagination.

결론
Conclusion

이 글은 내러티브 탐구를 이해함에 있어 분석 접근법과 종합 접근법 사이의 명백한 분열을 비판적으로 다루었으며, 이를 생산적인 긴장으로 재구성하고 두 접근법 간의 동등성을 높일 것을 촉구했습니다. 내러티브 연구에 대한 접근 방식의 유형론을 제시하고, 이러한 프레임워크가 복잡한 탐구 분야를 이해하는 데 도움이 된다는 점을 인정합니다. 이야기의 구조(내용)를 강조하는 접근 방식과 이야기의 의미(담론)를 강조하는 접근 방식 사이의 긴장을 다루고 있습니다. 이는 두 가지 예를 통해 설명할 수 있습니다. 긴즈버그 외.41는 의대생들이 직업적 갈등을 해결하는 과정을 묘사합니다. 학생들은 직업적 실수를 보고할 때 특정 추론 전략을 통해 실수를 '다시 이야기'하는데, 그 중 하나가 바로 '내러티브 태도'입니다. 어떤 학생들은 중요한 사건을 다시 이야기하면서 책임을 회피deflect하는 반면, 다른 학생들은 반성reflect하는 모습을 보이기도 합니다. Good42는 의대생들이 사례 발표라는 장르를 학습함으로써 환자의 특이한 이야기를 의학적인 설명으로 바꾸고, 현상학적 묘사를 구체적인 병태생리학적 분석으로 전환하는 과정을 설명합니다. 이 과정은 진단과 치료에 대한 과학적 고려에 필요한 집중을 유도하고 의사를 불필요한 친밀감으로부터 보호하는 역할을 하지만, '사람을 의학적 문제로 공식화'하는 관행으로 이어집니다. 
In making sense of narrative inquiry, this article has critically addressed the apparent split between approaches of analysis and synthesis, reframing this as a productive tension and calling for greater parity between the two approaches. A typology of approaches to narrative research is offered, acknowledging that such a framework helps to make sense of a complex field of inquiry. A further tension is addressed − between approaches that emphasise the structure of a story (content) and those emphasising the meaning of a story (discourse). This can be illustrated by two examples. Ginsburg et al.41 describe medical students resolving professional conflicts. As they report professional lapses, students ‘re-story’ the lapse through certain reasoning strategies, one of which is ‘narrative attitude’. Some students characteristically deflect responsibility through re-storying critical incidents, where others reflect. Good42 describes how, through learning the genre of case presentations, medical students come to transform patients' idiosyncratic stories into medicalised accounts, where phenomenological description is translated into specific pathophysiological analysis. While this process encourages necessary focus upon scientific consideration of diagnosis and treatment, and also serves to protect the doctor from unnecessary intimacy, it results in a practice where ‘persons are formulated as… medical problems’.

첫 번째 예에서 의학교육자가 직면한 과제는 편향적 전달이 아닌 성찰적 전달 전략을 촉진하는 방법입니다. 두 번째 예에서 의학교육자의 역할을 하는 의사가 전통적으로 학생과 후배를 표준 사례 발표의 구조와 내용에 익숙하게 만드는 경우, 환자의 이야기를 변형하는 과정에서 공감을 저해할 수 있는 담론과 수사학적 관행 같은 사례 발표에 대해 어느 정도 인식하고 있을까요? 또한, 의학교육자들은 이야기를 매개로 민감한 경청을 교육하여 다시 공감을 이끌어낼 수 있는 종합적인 접근 방식보다 이야기에 대한 수렴적이고 분석적인 접근 방식을 선호하는 경향이 있을까요? 내러티브는 실습의 우연한 부산물로 여겨지기보다는 체계적인 임상 학습을 위한 강력한 매체가 될 수 있습니다. 의학교육의 또 다른 과제는 이러한 주장을 평가하는 것입니다. 

In the first example, the challenge to medical educators is how to promote reflective, rather than deflective, strategies of telling. In the second example, where doctors, in the role of medical educators, traditionally socialise students and juniors into the structure and content of the standard case presentation, to what extent are they aware of such case presentation as discourse and rhetorical practice that, in transforming the patient's story, may compromise empathy? Further, will medical educators tend to privilege convergent and analytical approaches to story over divergent approaches of synthesis that may educate sensitive listening through story as a medium, again leading to empathy? Rather than being seen as an accidental by-product of practice, narratives can offer a potent medium for structured clinical learning. A further challenge for medical education is to evaluate such a claim.

미국 의료시스템과학 교육의 한국 도입과 그 비판(Korean J Med Hist, 2022)
김택중*

의학교육에서 의료인문학의 가치: 의사학을 중심으로 (Korean J Med Hist, 2022)
권복규*

평가 프로그램에서 학생의 진급 결정: 임상적 의사결정과 배심원 의사결정을 외삽할 수 있을까? (BMC Med Educ, 2019)
Student progress decision-making in programmatic assessment: can we extrapolate from clinical decision-making and jury decision-making? 
Mike Tweed1* and Tim Wilkinson2

배경
Background

평가 의사 결정의 문제점
The problem with decision-making in assessment

학생에 대한 개별 평가에서 생성되는 데이터의 견고성을 확보하기 위해 많은 노력을 기울여 왔습니다. 점수 신뢰도, 청사진 작성, 표준 설정 등 개별 시험 또는 평가 이벤트 수준에서 평가 데이터의 견고성을 확보하는 데 관한 광범위한 문헌이 있습니다[1,2,3]. 이는 특히 수치 데이터[4]에 해당하지만, 텍스트/내러티브 데이터[5]에 대해서도 점점 더 많이 요구되고 있습니다. 그러나 의사 결정은 여러 평가 이벤트의 증거를 종합적으로 고려하여 내리는 경우가 더 많습니다. 이는 평가에 대한 보다 프로그래밍적인 접근 방식을 취함에 따라 점점 더 많아지고 있습니다[6]. 예를 들어, 한 해의 합격 여부에 대한 결정은 연말 시험 합격 여부에 대한 결정이 아니라 한 해 전체의 평가 결과를 종합하여 내리는 결정이 되고 있습니다. 이러한 변화에도 불구하고, 개별 학생에 대한 강력한 결정을 내리기 위해 여러 가지 이질적인 개별 평가의 정보를 종합하는 데 따르는 함정과 개선 방법에 대한 간극이 존재합니다[7]. 
Much effort has been put into the robustness of data produced by individual assessments of students. There is an extensive literature on achieving robustness of assessment data at the individual test or assessment event level, such as score reliability, blueprinting, and standard setting [1,2,3]. This is especially so for numerical data [4], but increasingly also for text/narrative data [5]. However, decisions are more often made by considering a body of evidence from several assessment events. This is increasingly the case as a more programmatic approach to assessment is taken [6]. For example, the decision on passing a year is becoming less about a decision on passing an end of year examination and more about a decision based on synthesising assessment results from across an entire year. Despite these changes, there is a gap regarding the pitfalls and ways to improve the aggregation of information from multiple and disparate individual assessments in order to produce robust decisions on individual students [7].

이 백서에서는 학생의 진급 의사 결정과 임상 의사 결정 사이의 유사점을 도출한 다음, 그룹이 내리는 의사 결정의 맥락에서 진급 의사 결정과 배심원의 의사 결정 사이의 유사점을 도출할 것입니다. 마지막으로, 이러한 유사점을 살펴봄으로써 진급 의사 결정과 관련된 정책, 실무 및 절차에 대한 실질적인 요점을 제안합니다. 사용할 수 있는 의사결정의 예는 많지만, 의료 교육 기관에 익숙한 임상 의사결정과 집단이 증거를 평가하여 중대한 결정을 내리는 방법과 관련된 사례인 배심원 의사결정을 선택했습니다.  
In this paper we draw parallels between student progression decision-making and clinical decision-making, and then within the context of decisions a made by groups, we will draw parallels between progression decision-making and decision-making by juries. Finally, exploration of these parallels leads to suggested practical points for policy, practice and procedure with regard to progression decision-making. There are many examples of decision-making that could be used but we chose clinical decision-making as it is familiar to healthcare education institutions, and jury decision-making as it is a relevant example of how groups weigh evidence to make high-stakes decisions.

진급 의사 결정: 임상 의사 결정의 유사점
Progression decision-making: parallels in clinical decision-making

학생이 진급 진행(합격) 또는 불합격(불합격) 여부에 대한 의사 결정은 환자 진단과 많은 유사점이 있습니다[8].

• 평가 진도 결정과 환자 진단 결정 모두 여러 가지 정보(다양한 수준의 견고성을 가진 수치와 서술/텍스트가 혼합되어 있음)를 종합적으로 고려해야 합니다.
• 환자 진단 결정과 후속 관리 결정은 환자 및/또는 의료기관에 미치는 영향 측면에서 중대한 사안일 수 있습니다.
• 마찬가지로 진급 상황 결정과 그 결과도 학생, 교육 기관, 의료 기관, 환자 및 사회에 큰 영향을 미칩니다.

The decision-making around whether a student is ready to progress (pass) or not (fail) has many parallels with patient diagnosis [8].

• For both assessment progression decisions and patient diagnosis decisions, several pieces of information (a mix of numerical and narrative/text with varying degrees of robustness), need to weighed up and synthesised.
• Patient diagnosis decisions and subsequent decisions on management can be high-stakes in terms of impact on the patient and/or healthcare institution.
• Likewise progression decisions and the consequences carry high-stakes for students, educational institutions, healthcare institutions, patients, and society.

의사 결정을 위한 정보 취합
Aggregating information to make decisions

임상의와 임상팀은 휴리스틱을 사용하여 다양한 정보를 효율적이고 정확하게 결합하지만[9,10,11,12,13,14], 환자 진단에 관한 임상 의사 결정은 편견과 부정확성에 취약할 수 있습니다[12,15,16,17,18]. 이러한 편견과 오류에 대한 메타인지적 인식[15,16]이 임상 의사 결정을 개선하는 것으로 가정되는 것처럼[19,20,21], 평가 정보를 결합할 때 이러한 편견에 대한 인식과 이를 해결하는 방법도 진행 상황 결정의 견고성을 개선할 수 있다고 제안합니다. 
Clinicians and clinical teams combine various pieces of information efficiently and accurately using heuristics [9,10,11,12,13,14], however clinical decision-making regarding patient diagnoses can be prone to biases and inaccuracies [12, 15,16,17,18]. Just as metacognitive awareness of such biases and errors [15, 16] is postulated to lead to improved clinical decision-making [19,20,21], we suggest that an awareness of such biases in combining assessment information, and ways to address this, could also improve the robustness of progression decisions.

정보 수집
Gathering information

임상 환경에서 환자 진단에 대한 의사 결정을 내리는 데 사용되는 데이터는 상담 및 관련 조사에서 얻을 수 있습니다. 병력은 거의 전적으로 서술형/텍스트, 임상 검사는 대부분 서술형/텍스트와 일부 수치 데이터, 조사는 서술형/텍스트와 수치 데이터가 혼합된 형태로 이루어집니다. 진단으로 이어지는 임상 의사 결정은 빠르고 효율적일 수 있지만[15], 때로는 더 어렵고 임상의는 더 많은 정보를 얻고, 다양한 옵션을 평가하고, 상충되는 증거를 평가해야 할 수도 있습니다. 
In the clinical setting, data used to inform the decision-making of a patient diagnosis may come from the consultation and associated investigations. The history is almost entirely narrative/text, the clinical exam is mostly narrative/text with some numerical data, and investigations are a mixture of narrative/text and numerical data. Clinical decision-making leading to a diagnosis can be quick and efficient [15], but sometimes it is more difficult and the clinician may need to obtain more information, weigh up different options, and/or weigh up conflicting pieces of evidence.

추가 정보를 얻는 과정에는 상담 및 조사 재방문과 같이 데이터 수집을 반복하거나, 일반 방사선 사진을 보완하기 위해 컴퓨터 단층 촬영 스캔을 얻는 등 다른 관점에서 문제에 접근하거나, 생검과 같이 완전히 새롭고 다른 정보 출처를 찾는 것 등이 포함될 수 있습니다[15]. 이러한 추가 정보의 성격은 지금까지 얻은 정보에 따라 달라지며, 이미 알려진 것과 관계없이 모든 환자에게 동일한 추가 검사를 실시하는 것은 좋은 임상 관행이 아닙니다. 또한 제기된 임상적 질문에 답하기 위해 효율성, 위험/편익, 비용 측면에서 가장 적절한 조사를 고려합니다[22, 23]. 
The process of obtaining additional information may include repeating data collection, e.g. revisiting the consultation and investigations; approaching the issue from a different perspective, e.g. obtaining a computerised tomography scan to complement a plain radiograph; and/or looking for an entirely new and different source of information, e.g. getting a biopsy [15]. The nature of this additional information will depend on the information obtained so far, as doing the same extra tests on all patients regardless of what is already known is not good clinical practice. Consideration is also given to the most appropriate investigations in terms of efficiency, risk/benefit, and cost [22, 23], to answer the clinical question posed.

임상 의사 결정에서 진단이 확정된 후에도 데이터를 계속 수집하거나 조사를 수행하는 것은 비효율적이며 때로는 해로울 수 있습니다. 진급 의사결정 측면에서도 이와 유사한 점이 있는데, 진급 의사결정에 필요한 추가 정보를 얻기 위해 충분한 정보가 수집되면 개별 학생에 대한 검사를 중단하는 순차적 검사가 포함될 수 있습니다[24]. 이는 진급 결정의 근거가 될 충분한 정보가 확보되면 평가를 중단하는 평가 프로그램에도 적용될 수 있습니다. 결정의 부담stake은 충분한 정보에 필요한 정보의 강도와 가중치를 알려줄 것입니다. 임상 의사 결정과 마찬가지로, 같은 유형의 평가를 더 많이 한다고 해서 진도 의사 결정이 개선되지 않을 수 있으며, 새로운 관점이나 완전히 새로운 데이터 소스가 필요할 수 있습니다. 학생에게 평가를 반복하도록 요청하는 대신, 필요한 충분한 정보를 제공하기 위해 목표 관찰 기간, 면밀한 감독 또는 다른 평가를 실시하는 것이 더 바람직할 수 있습니다. 필요한 추가 정보의 성격은 개인에 대해 이미 알려진 내용에 따라 달라지며 학생마다 다를 수 있습니다. 결과적으로 가변 평가는 공정성에 대한 우려를 불러일으킬 수 있습니다. 이에 대해 저희는 공정성이란 모든 학생이 동일하게 평가되었는지 여부보다는, 진급 결정의 견고성과 방어 가능성에 더 많이 적용된다고 주장합니다. 
In clinical decision-making it is inefficient, and sometimes harmful, to keep collecting data or undertaking investigations once a diagnosis is secure. There are parallels with this, in terms of progression decision-making: obtaining additional information to inform progression decision-making may include sequential testing, whereby testing ceases for an individual student when sufficient information has been gathered [24]. This could be extrapolated to programmes of assessment whereby assessments cease when sufficient information is available on which to base a progress decision. The stakes of the decision would inform the strength and weight of the information required for a sufficiency of information. Just as for clinical decision-making, more of the same type of assessment may not improve progress decision-making, and a new perspective or an entirely new data source may be required. Instead of asking a student to repeat an assessment, a period of targeted observation, closer supervision or different assessments might be preferable to provide the required sufficiency of information. The nature of the extra information required will depend on what is already known about the individual, and may vary between students. The resulting variable assessment may generate concerns over fairness. In response, we would argue that fairness applies more to the robustness and defensibility of the progression decision, than to whether all students have been assessed identically.

상충되는 정보 취합
Aggregating conflicting information

임상 의사 결정에서는 상충되는 증거를 종합적으로 검토해야 하는 경우가 많습니다. 병력, 검사 및 조사에서 수집한 정보를 개별적으로 고려하면 가장 가능성이 높은 진단 목록이 여러 개 생성될 수 있으며, 각 목록은 불확실성을 내포하고 있습니다. 그러나 모든 정보를 종합하면 가장 가능성이 높은 진단 목록이 더 명확해지고 점점 더 확실해집니다[25]. 진도 의사 결정에서도 마찬가지로, 독립적인 평가 이벤트에서 생성된 단일 정보를 고려하면 학생의 진도 준비 상태에 대한 해석이 달라질 수 있지만, 이러한 단일 정보를 종합하면 더 강력한 그림이 구성됩니다.  
In clinical decision-making it is often necessary to weigh up conflicting pieces of evidence. Information gathered from history, examination, and investigations might, if considered in isolation, generate different lists of most likely diagnoses, each of which is held with uncertainty. However, when all the information is synthesised, the list of most likely diagnoses becomes clearer, and is held with increasing certainty [25]. Likewise in progression decision-making, considering single pieces of information generated from independent assessment events might generate different interpretations of a student’s readiness to progress, but when these single pieces are synthesised, a more robust picture is constructed.

의료 정책 입안자와 실무자는 여러 출처의 데이터를 종합할 수 있습니다[26,27,28]. 일부 데이터 합성은 개별 임상의보다 기계적으로 또는 알고리즘에 의해 더 잘 수행되지만[29], 빠르고 검소한 휴리스틱을 보험 계리 방법과 결합하면 더 나은 결과를 얻을 수 있습니다[30]. 진행 의사 결정에서 알고리즘을 사용하여 점수를 결합하는 것은 가능하지만[31], 똑같이 그럴듯한 알고리즘도 다른 결과를 초래할 수 있습니다[32, 33]. 검사 결과를 단순히 합산하는 것은 쉬울 수 있지만, 그 결과가 반드시 의사결정 목적에 가장 적합한 정보를 제공하지는 않을 수 있습니다[31]. 
Synthesising data from multiple sources is possible for healthcare policy makers and practitioners [26,27,28]. Some data synthesis is done better mechanically or by algorithms than by individual clinicians [29], but better results may be achieved if fast and frugal heuristics are combined with actuarial methods [30]. In progression decision-making, combining scores using algorithms is possible [31], but equally plausible algorithms can lead to different outcomes [32, 33]. It may be easy simply to add test results together, but the result may not necessarily contribute the best information for decision-making purposes [31].

임상 의사 결정의 경우, 의사 결정을 개선하기 위한 전략에는 진단 의사 결정 지원의 가용성, 이차 의견, 감사 등 의료 시스템에 대한 고려가 포함됩니다[12]. 확인 및 안전장치가 부족하면 오류가 발생할 수 있습니다[34]. 이를 진행 의사 결정에 적용하면 모든 평가 결과를 맥락에서 고려하고 의사 결정 지원 및 의사 결정 검토 프로세스를 사용해야 합니다. 
For clinical decision-making, strategies to improve decision-making include consideration of the health systems, including the availability of diagnostic decision support; second opinions; and audit [12]. A lack of checking and safeguards can contribute to errors [34]. Extrapolating this to progression decision-making, all assessment results should be considered in context, and decision support and decision review processes used.

선별 검사 및 진단 검사
Screening tests and diagnostic tests

임상 진료에서 질병 검사에는 선별 검사와 확진 검사 등 검사를 결합해야 하는 선별 검사 프로그램이 포함될 수 있습니다[35]. 이는 특히 데이터가 희박한 경우[36] 진행 의사 결정으로 추정될 수 있습니다[8]. 일반적으로 임상 검사 및 교육 평가를 통한 의사 결정은 민감도와 검사의 특이도 간의 균형을 유지하여 의사 결정에 도움을 주어야 합니다. 이는 개별 평가의 목적과 평가 검사 프로그램의 목적에 따라 영향을 받습니다[8]. 일반적으로 질병 선별 검사는 특이도가 낮고 민감도가 높으며, 확진 검사는 민감도가 낮고 특이도가 높습니다[35]; 검사의 예측 값은 질병 유병률에 따라 달라집니다. 따라서 겉으로 보기에 민감도와 특이도가 우수하더라도 유병률이 매우 높거나 낮으면 검사 프로그램이 기여도가 없거나 더 심하면 잠재적으로 해로울 수 있습니다[8]. 교육 평가와 관련된 이러한 편견은 나중에 논의합니다. 
Testing for disease in clinical practice can include a screening programme which requires combining tests, such as a screening test followed by a confirmatory test [35]. This can be extrapolated to progression decision-making [8], especially when data are sparse [36]. Generally, decision-making from clinical tests and educational assessments has to balance the sensitivity with the specificity of a test to help inform the decision. This is influenced by the purpose of the individual assessment and by the purpose of the assessment testing programme [8]. A screening programme for a disease will generally have a lower specificity and higher sensitivity, and a confirmatory test a lower sensitivity and higher specificity [35]; the predictive value of the test will be dependent on disease prevalence. Hence despite apparently excellent sensitivity and specificity, if the prevalence is very high or low, a testing programme can be non-contributory, or worse still, potentially harmful [8]. Such biases associated with educational assessment are discussed later.

결정과 관련된 위험
Risks associated with decisions

잘못된 임상적 결정 또는 최적의 진료에서 벗어난 결과와 위험은 임상적으로 유의미한 결과가 없는 것부터 사망에 이르기까지 크게 다를 수 있습니다[37]. 최적의 진료에서도 부작용과 위험은 발생할 수 있습니다. 약물은 적절하게 사용하더라도 부작용이 있으며, 때때로 이러한 위험은 임상 진료에서야 드러납니다[38]. 
The consequence and risk of incorrect clinical decisions, or deviation from optimal practice, can vary significantly from no clinically significant consequence to fatality [37]. Adverse consequences and risks occur even with optimal practice. Drugs have side effects, even when used appropriately, and sometimes these risks only come to light in clinical practice [38].

의료 교육 기관은 학생에 대한 진급 결정을 내릴 때 학생[39]과 사회[40]의 이익을 모두 고려해야 할 주의 의무가 있습니다. 개인뿐만 아니라 사회에도 영향을 미치는 개인을 위한 결정을 내릴 때의 이러한 딜레마는 배심원 의사 결정 섹션에서 자세히 살펴봅니다. 
Healthcare educational institutions have a duty of care to take the interests of both students [39] and society [40] into account when making progression decisions on students. This dilemma of making decisions for individuals which have an impact not only on that individual, but also society, is explored further in the section on jury decision-making.

결정이 어려울 때
When the decisions get tough

임상에서 시간에 쫓기는 의사 결정[41] 및 고위험 의사 결정[42]과 같이 상황에 따라 의사 결정이 더 어려워지는 경우도 있습니다. 정답을 알고 있더라도 시간 압박은 의사 결정의 불확실성과 부정확성을 증가시킵니다. 교육 기관은 의사 결정자에게 올바른 결정을 내릴 수 있는 충분한 시간을 제공하는 것이 중요합니다.
Some decisions are made more difficult by the context, such as time-pressured decision-making in clinical practice [41] and high-stakes decision-making [42]. Even when correct answers are known, time-pressure increases uncertainty and inaccuracy in decision-making. It is important that educational institutions provide decision-makers with sufficient time to make robust decisions.

또한 개인이 해결할 수 없는 질문도 있습니다[34]. 결정이 중대한 결과를 초래할 수 있고 최적의 치료를 조언하기 위해 여러 전문 정보 또는 관점을 결합해야 할 수 있기 때문에 진단이 간단하지 않을 수 있습니다. 이러한 상황에서는 2차 소견을 요청할 수 있습니다[12]. 사용 가능한 데이터를 고려하는 사람의 수를 늘리는 것이 실용적이거나 안전하지 않은 경우 사용 가능한 데이터를 늘리는 것보다 더 나은 방법이 될 수 있습니다. 다학제 팀, 다학제 회의, 사례 회의는 여러 사람의 도움을 받아 집계된 정보를 바탕으로 의사 결정을 내림으로써 환자 치료를 개선할 수 있습니다. 특정 상황에서는 이러한 집단 의사 결정이 환자의 치료 결과를 개선하기도 합니다[43].
In addition, there are some questions that are impossible for an individual to resolve [34]. The diagnosis may not be straightforward because decisions may have significant consequences, and multiple specialised pieces of information or perspectives may need to be combined in order to advise optimal care. In these circumstances a second opinion may be requested [12]. Increasing the number of people considering the available data can be a better method than increasing the available data where this is not practical or safe. Multi-disciplinary teams, multi-disciplinary meetings, and case conferences can enhance patient care by using multiple people help to make decisions on aggregated information. In certain situations such group decision-making improves outcomes for patients [43].

의료 전문직 학생에게 가장 중요한 진급 결정 중 하나는 졸업입니다. 교육기관은 개인이 의료 전문직에 진출할 준비가 되었으며, 최소한 유능하고 안전한 의료인이 될 것임을 규제 기관과 사회에 권고해야 합니다. 고려해야 할 정보의 잠재적 위험과 복잡성을 고려할 때, 패널은 종종 프로그램 평가에서 의사 결정의 일부가 됩니다[6]. 패널은 서로 다른 관점을 가지고 있으며, 집단이 구성 요소 개인보다 낫다는 오랜 주장이 있습니다[44]. 
One of the highest-stakes progression decisions on healthcare professional students is at graduation. The institution needs to recommend to a regulatory authority, and thereby society, that an individual is ready to enter the healthcare profession, and will be at least a minimally competent and safe practitioner. Given the potential high-stakes and complexity of the information to be considered, a panel is often part of decision-making in programmatic assessment [6]. The panellists bring different perspectives, and the longstanding assertion is that the collective is better than the component individuals [44].

개인과 집단의 의사 결정 비교
Comparing decision-making by individuals and groups

정보를 취합할 때, 개인의 추정치가 다양하고 현실과 거리가 멀더라도 많은 개인의 추정치의 평균은 현실에 가까울 수 있습니다[44, 45]. 이러한 '군중의 지혜' 효과가 모든 상황에서 적용되는 것은 아닙니다. 사람들이 개별적으로 일하지 않고 집단적으로 일할 때는 사회적 상호작용과 집단 내에서 인지된 권력 차이가 개인의 추정치에 영향을 미치기 때문에 이 효과가 덜 분명할 수 있습니다. 결과적으로 도출된 합의는 더 이상 정확하지 않지만, 그룹 구성원은 자신이 더 나은 추정을 하고 있다고 인식할 수 있습니다[45]. 또한, 평균이든 중앙값이든 이 효과를 입증하기 위해 평균을 사용하는 것은 이 효과가 서술형 데이터가 아닌 수치 데이터에서 작동하는 방식, 즉 수학적 효과의 강점을 반영합니다[45]. 집단이 개인보다 더 나은 의사 결정을 내린다는 명백한 안심은 예방 조치를 취하지 않는 한 내러티브 데이터나 집단적 의사 결정에 있어서는 잘못된 판단일 수 있습니다. 
When aggregating information, the average of many individuals’ estimates can be close to reality, even when those individual estimates may be varied and lie far from it [44, 45]. This ‘wisdom of the crowd’ effect may not be true in all situations. When people work collectively rather than individually, this effect may be less apparent, as social interactions and perceived power differentials within groupings influence individual estimates. The resulting consensus produced is no more accurate, yet group members may perceive that they are making better estimates [45]. Further, the use of average, whether mean or median, to demonstrate this effect reflects the strength of how this effect works for numerical rather than narrative data, it is a mathematical effect [45]. The apparent reassurance that groups make better decisions than individuals may be misplaced when it comes to narrative data or collective decisions, unless precautions are taken.

의사 결정의 오류는 지식, 데이터 수집, 정보 처리 및/또는 검증의 결함으로 인해 발생할 수 있습니다 [46]. 개인의 의사 결정에는 편견과 오류가 존재하며[10, 12, 15, 17, 18, 47], 그 중 일부는 집단 의사 결정에서도 나타납니다[48,49,50]. 개인이 내린 의사 결정의 편견과 오류를 집단이 내린 의사 결정과 비교할 때, 일부는 약화되고 일부는 증폭되며 일부는 재생산되며 분류별로 일관된 패턴이 없습니다 [48]. 이러한 편견과 오류는 개인 및 그룹 진급 의사 결정과 관련하여 표 1에 나와 있습니다. 
Errors in decision-making can arise due to faults in knowledge, data gathering, information processing, and/or verification [46]. There are biases and errors in individual’s decision-making [10, 12, 15, 17, 18, 47], some of which are also evident in group decision-making [48,49,50]. In comparing biases and errors in decisions made by individuals with those made by groups, some are attenuated, some amplified, and some reproduced, with no consistent pattern by categorisation [48]. These biases and errors, as they relate to individual and group progression decision-making, are shown in Table 1.

개인과 마찬가지로 그룹도 의사결정을 내릴 때 여러 과정을 거칩니다. 개인이 그룹으로 모이는 과정은 정보 회상 및 처리에 영향을 미칠 수 있습니다[48]. 개인이 의사 결정을 내리는 것에 대한 문헌이 훨씬 더 많지만, 의사 결정을 내리는 그룹도 편견에 빠지기 쉬우며[63] 이는 여러 출처에서 발생할 수 있습니다[43]. 진행 의사결정의 맥락에서, 그룹의 초기 선호도는 이용 가능하거나 이후에 공개된 정보에도 불구하고 지속될 수 있으며[64], 이는 진단 의사결정의 조기 종결 편향과 유사합니다[15]. 그룹 구성원은 지배적인 성격의 과도한 비중과 같은 의사 결정 그룹 내 대인 관계를 인식할 수 있으며, 이러한 인식은 개인의 기여와 정보 토론에 영향을 미칠 수 있습니다[48]. 설득과 영향력은 후보자 평가에 대한 토론 중에 발생합니다. 처음에 후보자의 점수를 높게 매긴 이상값은 점수를 낮출 가능성이 높고, 처음에 후보자의 점수를 낮게 매긴 이상값은 점수를 높일 가능성이 낮기 때문에 합의된 토론은 후보자의 점수를 낮추어 합격률을 낮출 가능성이 높습니다[65].
Groups, like individuals, undertake several processes in coming to a decision. The process of individuals gathering into a group can influence information recall and handling [48]. Although there is a significantly greater literature on individuals making decisions, groups making decisions can also be prone to biases [63] and this can arise from many sources [43]. In the context of progression decision-making, a group’s initial preferences can persist despite available or subsequently disclosed information [64], a bias similar to premature closure in diagnostic decision-making [15]. Group members may be aware of interpersonal relationships within the decision group, such as the undue weight of a dominant personality, and these perceptions can influence an individual’s contribution and discussion of information [48]. Persuasion and influence occur during discussion of a candidate assessment. Outliers who initially score candidates higher are more likely to reduce their score, while outliers who initially score the candidates lower are less likely to increase their score, with the result that consensus discussion is likely to lower candidate scores and therefore reduce the pass rate [65].

집단에 의한 고위험 의사 결정의 예로서 배심원단
A jury as an example of high-stakes decision-making by a group

배심원 의사결정은 그룹이 고위험 의사결정을 내리는 예로서[48], 광범위하게 연구되어 왔으므로 진급 의사결정에 대한 통찰력을 제공할 수 있습니다. 배심원 및/또는 배심원의 의사 결정, 편견, 오류에 관한 중요한 문헌[49, 50, 66,67,68,69,70,71, 72,73,74,75,76]이 있으며, 여기에는 요약 리뷰[77]도 포함되어 있습니다. 모든 증거를 고려하는 배심원 그룹의 주된 목적(유죄 또는 무죄라는 이분법적인 평결에 도달하는 것을 목표로 함)과 모든 평가 데이터를 고려하는 의사 결정자 그룹의 주된 목적(합격 또는 불합격이라는 고위험 평결에 도달하는 것을 목표로 함) 사이에는 유사성이 있습니다. 배심원 의사 결정은 진도 의사 결정과 비슷하지만, 앞서 설명한 다른 그룹 의사 결정과 달리 정답이 알려진 문제를 다루지 않습니다[48, 66]. 
Jury decision-making is an example of a group making a high-stakes decision [48], that has been extensively researched and therefore could offer insights into progression decision-making. There is significant literature on decision-making, biases, and errors by jurors and/or juries [49, 50, 66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76], including a summarising review [77]. There are similarities between the main purpose of the group of jurors considering all the evidence (with the aim of reaching a high-stakes verdict which is often a dichotomous guilty or not guilty verdict) and the main purpose of a group of decision-makers to consider all the assessment data (with the aim of reaching a high-stakes verdict of pass or fail). Jury decision-making, like progression decision-making, but unlike other group decision-making described, does not address a problem with a known correct answer [48, 66].

배심원과 배심원이 내린 결정에 대한 상대적 기여도는 과제에 따라 다릅니다 [50]. 임상 의사결정의 경우 의사결정의 정확성과 효율성을 향상시킬 수 있는 휴리스틱이 있지만, 이러한 휴리스틱이 정확도가 떨어지거나 효율성이 떨어지는 결과를 낳으면 편견으로 간주됩니다. 시뮬레이션 배심원 및/또는 일부 실제 배심원의 경우 편견과 편향에 대한 취약성이 보고되었으며, 그 요인으로는 [49, 50, 66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77] 등이 있습니다: 
The relative contribution to the decision brought about by jurors and juries varies with the task [50]. As for clinical decision-making, there are heuristics which can improve the accuracy and efficiency of decisions, but when these produce less accurate or less efficient results, they are seen as biases. Susceptibility to variation and bias has been reported for simulated jurors and/or for some real juries, with factors that include [49, 50, 66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77]:

• 피고 및/또는 피해자/원고 요인. 여기에는 성별, 인종, 외모, 경제적 배경, 성격, 부상, 재판 전 홍보, 피고인의 전과 기록 공개, 자기 모욕죄로부터의 자유, 개인 또는 법인 여부, 법정 행동과 같은 개인적 요인이 포함됩니다;
  Defendant and/or victim/plaintiff factors. This includes personal factors such as gender, race, physical appearance, economic background, personality, injuries, pre-trial publicity, disclosure of defendants prior record, freedom from self-incrimination, being individual or corporation, courtroom behaviour;
• 배심원 요인. 여기에는 권위주의, 유죄 또는 무죄 판결에 찬성하는 성향, 나이, 성별, 인종, 사회적 배경, 증거의 기억력, 증거에 대한 이해도, 지시된 정보를 무시하는 정도, 배심원 경험 등이 포함됩니다;
  Juror factors. This includes authoritarianism, proneness to be pro-conviction or pro-acquittal, age, gender, race, social background, recall of evidence, understanding of evidence, ignoring information as instructed, prior juror experience;
• 대표성 요인. 여기에는 성별, 서면/언어적 표현, 명확성, 스타일 및 프레젠테이션의 효율성과 같은 법적 대표성 요인이 포함됩니다;
  Representative factors. This includes legal representation factors such as gender, written/verbal representation, clarity, style and efficiency of presentation;
• 증거 요인. 여기에는 증거의 이미지(더 시각적이거나 시각적으로 상상할 수 있는 것), 제시 순서, 증거의 성격이 포함됩니다;
  Evidence factors. This includes imagery of evidence (the more visual or more visually imaginable), order of presentation, nature of evidence;
• 범죄 요인. 여기에는 범죄의 심각성 또는 유형이 포함됩니다;
  Crime factors. This includes the severity or type of crime;
• 판사 요인. 여기에는 주어진 지침 또는 안내의 내용이 포함됩니다;
  Judge factors. This includes the content of the instructions or guidance given;
• 배심원단 구성 요소. 여기에는 사회적 배경 혼합, 인종 혼합과 같은 여러 측면이 포함됩니다.
  Jury membership factors. This includes the mix of aspects such as social background mix, racial mix.

이러한 요인 중 일부는 진행 상황 결정과 관련하여 유사점이 있습니다. 스토리 구축의 용이성은 결정과 그 결정의 확실성 모두에 영향을 미치며[71], 이는 가용성 편향과 유사합니다. 첫인상으로 인한 배심원 편향[67, 75, 77]은 앵커링과 유사합니다. 사람들은 비슷한 사람들과 동일시할 수 있으며, "우리와 같은 사람들" 효과가 존재할 수 있습니다[78]. 진급 의사 결정의 경우 이러한 영향 중 일부는 가능한 한 학생을 익명화하여 완화할 수 있습니다. 
There are similarities in some of these factors in relation to progression decision-making. The ease of building a story influences both the decisions and the certainty in those decisions [71], akin to the availability bias. The juror bias due to initial impression [67, 75, 77] is akin to anchoring. People may identify with similar people; a “people like us” effect may be present [78]. For progression decision-making some of these effects can be mitigated by anonymisation of students, as far as possible.

배심원과 진도 결정을 내리는 패널의 한 가지 차이점은 배심원은 동료 배심원에게 정보를 제공하지 않는다는 점입니다. 이와는 대조적으로 진급 결정 패널의 구성원은 학생을 관찰하고 정보를 제공할 수 있습니다. 의사 결정권자의 관찰 부족은 편견의 잠재적 원인을 제거하기 때문에 의사 결정에 도움이 될 수 있습니다. 하나의 일화가 강력한 증거와 부적절하게 모순될 수 있기 때문입니다[57]. 또한, 잘못된 증거 회상으로 인한 편견은 심의를 위해 패널에 제출된 증거보다 덜 문제가 됩니다. 
One difference between a jury and a panel making a progression decision, is that a juror does not provide information to their co-jurors. In contrast, a member of a progression decision panel might also have observed the student and can provide information. Lack of observation by the decision-makers can be a benefit in decision-making, as it removes a potential source of bias: a single anecdote can inappropriately contradict a robust body of evidence [57]. Additionally, bias produced by incorrect evidential recall is less of an issue than evidence presented to the panel for deliberation.

프로그램 평가 패널은 일반인 및 동료 배심원단보다는 대법원 판사 패널에 더 가까울 수 있지만, 비공개 회의로 진행되는 대법원 판사 패널의 의사 결정 및 심의에 대한 연구는 거의 없습니다. 
The programmatic assessment panel may be closer to a Supreme Court panel of judges rather than a jury of lay-people and peers, but there is little research on the decision-making and deliberations of panels of Supreme Court judges, which are conducted in closed-door meetings.

배심원단의 의사 결정 스타일
Jury decision-making style

배심원단의 심의 스타일은 정보 수집을 통한 증거 중심 또는 평결 투표로 시작하는 평결 중심[68]으로 나타났습니다. 증거 중심 심의는 시간이 오래 걸리고 더 많은 합의를 이끌어내는 반면, 평결 중심 심의는 적대적인 방식으로 반대 의견을 이끌어내는 경향이 있습니다. 증거 중심 심의에서 의견이 크게 바뀌는 경우, 이는 판사의 지시에 대한 토론과 관련이 있을 가능성이 높습니다[68]. 결정 규칙이 합의 없이 다수결로 평결을 내릴 수 있도록 허용하는 경우, 작지만 실질적인 효과를 볼 수 있습니다. 배심원단이 필요한 정족수에 도달하면 심의를 중단하는 것입니다 [77]. 평결 투표는 사람들이 투표 순서에 따라 투표를 변경하는 투표 순서와 같은 추가적인 편견의 영향을 받을 수 있습니다[77]. 그룹 토론은 극단적인(보다 정직한) 입장을 도출할 수 있다는 점에서 잠재적인 문제가 없는 것은 아닙니다. 전체 배심원 평결의 90%는 1차 투표 과반수[66]의 방향으로 이루어지지만, 적지 않은 수의 배심원들이 숙의에 의해 흔들립니다. 개인이 개별적인 결정과 근거를 진술하면 그룹 내에서 책임이 분산되어 더 위험한 의견이 진술되고 따라서 더 위험한 결정이 내려질 수 있습니다[66]. 
Jury deliberation styles have been shown to be either evidence-driven, with pooling of information, or verdict-driven, which start with a verdict vote [68]. Evidence-driven deliberations take longer and lead to more consensus; verdict-driven deliberations tend to bring out opposing views in an adversarial way. When evidence-driven deliberations lead to a significant change of opinion, it is more likely to be related to a discussion of judge’s instructions [68]. If the decision rules allow a majority vote verdict without consensus, a small but real effect is seen [77]: juries will stop deliberating once the required quorum is reached. Verdict voting can be subject to additional biases such as voting order where people alter their vote depending on the votes given to that point [77]. Group discussions are not without potential problems, in that they can generate extreme (more honest) positions. Ninety percent of all jury verdicts are in the direction of the first ballot majority [66], but a small and not insignificant number are swayed by deliberation. Once individuals state their individual decisions and rationales, diffusion of responsibility within a group may lead to riskier opinions being stated, and therefore riskier decisions being made [66].

이를 진급 의사 결정의 맥락으로 확장하면, 최적의 접근 방식은 정책과 프로세스의 규칙과 실행에 주의를 기울이면서, 증거에 기반하는 합의 결정입니다.
Extrapolating this to the context of progression decision-making, an optimal approach is consensus decisions that are based on evidence, whilst attending to the rules and implementation of policy and process.

배심원 리더십
Jury leadership

배심원 의사결정 프로세스에 대해 우리가 알고 있는 바에 따르면, 평가 진행 패널 위원장에 해당하는 배심원 단장은 의사결정에서 좋은 프로세스를 유지하면서 열린 담론을 보존할 수 있는 기술이 필요합니다. 배심원단장은 영향력이 있을 수 있으며[77], 개별 배심원들은 극단적인 견해를 가질 수 있지만, 배심원단 선정 과정이 일반적으로 극단적인 견해를 가진 사람들의 선정 가능성을 낮춰준다[66]. 
Based on what we know about jury decision-making processes, the jury foreperson, the equivalent of the assessment progress panel chair, needs the skills to preserve open discourse, whilst maintaining good process in decision-making. The jury foreperson can be influential [77], and individual jurors can hold extreme views, though the process of jury selection usually mitigates against the selection of people with extreme views [66].

진행 의사결정자를 선정할 때는 임상 진료와 관련된 기술 및 지식보다는, 정보를 종합하여 중대한 결정을 내리는 데 필요한 기술을 고려해야 합니다.
In choosing progress decision-makers, consideration should be given to the skills that are required to make high-stakes decisions based on aggregating information, rather than skills and knowledge relating to clinical practice.

배심원단의 관용과 실패하지 않기
Jury leniency and failure to fail

피고인에 대한 관용과 failure to fail 현상 사이에 유사점이 있습니까[55]? 배심원단은 무죄를 추정하도록 지시받습니다[67]: 평결에 오류가 있을 경우 관용을 베푸는 것이 바람직합니다[79]. 법적 의사 결정에는 결정을 지지할 확률과 해당 결정을 지지하는 데 필요한 임계값이라는 두 가지 요소가 있습니다[66]. 결정을 지지하면서도 어느 정도의 의심은 남아있을 수 있습니다. 배심원 및 배심원 결과에 요구되는 증명 기준(합리적 의심)의 영향은 상당합니다[69, 77]. 의심스러운 경우 배심원은 무죄를 선호합니다[48, 63]. 배심원단의 심의는 관용을 베푸는 경향이 있으며[72, 75], 대부분의 관용은 증명 기준의 요건에 의해 설명됩니다[72]. 
Is there a parallel between leniency towards the defendant and the failure to fail phenomenon [55]? Juries are instructed to presume innocence [67]: if one is to err in a verdict, leniency is preferred [79]. Legal decision-making has two components: the probability of supporting a decision, and threshold required to support that decision [66]. It is possible to support a decision but still retain a degree of doubt. The effect of standard of proof (reasonable doubt) required on juror and jury outcomes is significant [69, 77]. If in doubt, a jury will favour acquittal [48, 63]. Jury deliberations tend towards leniency [72, 75], with most leniency is accounted for by the requirement of standard of proof [72].

진급 의사 결정에서도 비슷한 효과가 관찰되었는데, 의심스러운 경우 일반적으로 학생을 합격시키는 결정을 내립니다[55]. 유죄가 입증되지 않는 한 무죄를 추정할 책임은 배심원단에게 있지만, 학생의 유능함을 입증할 책임은 진행 패널에게 있습니까? 이 책임은 무능력이 입증되지 않는 한 능력이 있다고 추정하는 것으로 잘못 해석되는 경우가 너무 많습니다. 이는 능력이 아직 입증되지 않았음을 시사하는 여러 가지 작은 증거를 무시하는 것으로 나타날 수 있습니다[36]. 
A similar effect has been observed in progression decision-making where, if in doubt, the decision is usually to pass the student [55]. The onus is on the jury to presume innocence unless finding guilt proven, but is the onus on the progress panel to find student competent proven? Too often this onus is erroneously misinterpreted as presuming competence unless finding incompetence proven. This can manifest as a discounting of multiple small pieces of evidence suggesting that competence has not yet been demonstrated [36].

학생 진급과 관련된 의사 결정의 견고성을 높이기 위해 주의해야 할 제안 사항
Suggestions to attend to in order to promote robustness of decisions made relating to student progression

이제 진급 결정권자가 사용할 수 있는 몇 가지 모범 사례 팁과 원칙을 제안합니다. 이는 앞서 설명한 임상 의사 결정 및 배심원단 의사 결정의 증거와 추가 관련 문헌에 근거한 것입니다. 
We now propose some good practice tips and principles that could be used by progression decision-makers. These are based on the previously outlined evidence from clinical decision-making and jury decision-making, and from additional relevant literature.

교육 기관, 의사 결정 패널, 패널리스트는 진행 상황 결정에 편견과 오류가 있을 수 있음을 인지해야 합니다.
Educational institutions, decision-making panels, and panellists should be aware of the potential for bias and error in progression decisions

편견의 가능성을 의식적으로 인식하는 것이 편견을 완화하기 위한 첫 번째 단계입니다[19,20,21]. 이러한 편향은 의사 결정을 내리는 개인과 의사 결정을 내리는 집단 모두에서 발생할 수 있습니다. 임상 의사 결정에서 추론해 보면, 의사 결정자의 오류 가능성에 대한 인식을 높이는 것이 과제입니다[12]. 임상의가 임상 의사 결정에서 불확실성을 인식하고 공개하지 않는 것은 심각한 문제입니다 [47, 80]. 그러나 학생 성과에 대한 불확실성이 있더라도 의사 결정 패널은 여전히 결정을 내려야 합니다. 
Being consciously aware of the possibility of bias is the first step to mitigate against it [19,20,21]. Such biases can occur both for individuals making decisions and for groups making decisions. Extrapolating from clinical decision-making, the challenge is raising awareness of the possibility of error by decision-makers [12]. Clinicians failing to recognise and disclose uncertainty in clinical decision-making is a significant problem [47, 80]. However, even when there is uncertainty over student performance, decision panels still need to make a decision.

의사 결정은 적절하게 선정된 의사 결정 패널에 의해 이루어져야 합니다.
Decisions should be made by appropriately selected decision-making panels

임상 의사 결정에서 추론해 볼 때, 개인의 의사 결정을 개선하기 위한 전략에는 전문 지식과 메타인지 연습을 증진하는 것이 포함됩니다. 전문성 부족은 오류의 원인이 될 수 있으므로[34], 평가 내용보다는 학생 결과 의사결정에 대한 적절한 전문성을 갖춘 패널을 선정해야 하며, 의사결정의 질에 대한 반영에는 의사결정에 대한 피드백 및 의사결정 훈련 방식의 질 보증이 포함되어야 합니다. 따라서 패널은 지위/연공서열, 평가 내용에 대한 친숙도 또는 학생과의 친밀도보다는 편견을 인식하는 메타인지 능력을 기준으로 선정해야 합니다.
Extrapolating from clinical decision-making, strategies to improve individual decision-making include promotion of expertise and metacognitive practice. A lack of expertise can contribute to errors [34], hence panel members should be selected with appropriate expertise in student outcome decision-making, rather than assessment content, and reflections on decision quality should include quality assurance in the way of feedback on decisions and training for decision-making. As such, the panel should be chosen on the basis of its ability to show metacognition in recognising bias, rather than status/seniority, familiarity with assessment content, or familiarity with the students.

숙련된 의사결정자들로 구성된 패널도 편견의 가능성이 없는 것은 아니지만[81], 정책, 절차 및 실무 수준에서 구현할 수 있는 가능한 해결책이 있습니다. 학생과 교직원 간의 직업적, 사회적 상호 작용의 가능성을 고려할 때 잠재적 이해 상충에 대한 정책, 절차 및 실무 문서가 있어야 합니다. 의사 결정자가 한 명 이상의 학생과 이해관계가 충돌하는 경우 의사 결정에서 물러나야 합니다. 잠재적 이해 상충은 개별 의사 결정자 및 개별 학생과 관련될 가능성이 훨씬 높으므로 적절한 정책에 따라 사례별로 처리해야 합니다. 갈등의 예로는 가족 구성원과의 보다 명백한 관계뿐만 아니라 멘토/멘티, 학생과 복지 역할을 하는 사람과의 관계도 포함될 수 있습니다.  
Even a panel of experienced decision-makers is not without the potential for bias [81], but there are possible solutions that can be implemented at the policy, procedure and practice levels. Given the potential for professional and social interactions between students and staff, there should be policy, procedure, and practice documentation for potential conflicts of interest. If a decision-maker is conflicted for one or more students, then they should withdraw from decision-making. Potential conflicts of interest are far more likely to relate to individual decision-makers and individual students, and should be dealt with on a case-by-case basis guided by an appropriate policy. Examples of conflict might include more obvious relationships with family members, but also with mentors/mentees and those with a welfare role with students.

교육 기관은 평가 이벤트 및 관련 의사 결정과 관련된 정책, 절차 및 실무 문서를 공개적으로 이용할 수 있어야 합니다.
Educational institutions should have publicly available policies, procedures, and practice documentation related to assessment events and the associated decision-making

배심원단의 성과를 개선하는 것은 절차적 문제를 개선함으로써 달성할 수 있습니다[77]. 여기에는 다음 등이 포함되고 다른 것도 있을 수 있습니다.

• 증거 사실에 대한 철저한 검토,
• 판사의 지시에 대한 배심원단의 정확한 이해,
• 모든 배심원의 적극적인 참여,
• 규범적 압력이 아닌 토론을 통한 이견 해소,
• 다양한 평결 옵션의 요건에 대한 사건 사실의 체계적 일치 

마찬가지로 진행 패널 결정의 관점에서 보면, 이는 다음에 해당합니다.

• 제공된 정보의 철저한 검토,
• 정책에 대한 정확한 이해,
• 모든 패널 구성원의 적극적인 참여,
• 토론과 합의를 통한 이견 해소,
• 평가 목적 및 결과에 대한 요건에 대한 정보의 체계적 매칭

이러한 요소들이 이미 많은 의사결정 과정에 내재되어 있다고 주장하는 사람들도 있지만, 이러한 요소들을 보다 명시적으로 만들면 의사결정의 질이 향상될 수 있습니다. 
Improving jury performance can be achieved through improving procedural issues [77]. These include, but are not necessarily limited to, the following:

• a thorough review of the facts in evidence,
• accurate jury-level comprehension of the judge’s instructions,
• active participation by all jurors,
• resolution of differences through discussion as opposed to normative pressure, and
• systematic matching of case facts to the requirements for the various verdict options.

Likewise, from the perspective of a progression panel decision, these would equate to:

• a thorough review of the information provided,
• accurate comprehension of the policy,
• active participation by all panel members,
• resolution of differences through discussion and consensus, and
• systematic matching of information to the requirements for the assessment purpose and outcomes.

While some might argue that these components are already implicit in many decision-making processes, the quality of decision-making may be improved if such components are made more explicit.

패널과 토론자에게 필요한 의사결정을 위한 충분한 정보를 제공해야 합니다.
Panels and panellists should be provided with sufficient information for the decision required

그룹 토론은 정보 기억력을 향상시킬 수 있으며[48], jurors과 달리 juries의 이점 중 일부는 개인에 비해 그룹이 기억력을 향상시키는 것과 관련이 있습니다[66, 67, 74]. 다수의 배심원은 개별 배심원보다 덜 완전하지만 더 정확한 보고서를 작성합니다[66].
Group discussions can improve recall of information [48], and some of the benefit of juries, as opposed to jurors, relates to improved recall by a group compared to individuals [66, 67, 74]. Multiple jurors produce less complete but more accurate reports than individual jurors [66].

진급 의사 결정에서 패널리스트가 결정을 내릴 때 정보 또는 정책의 세부 사항에 대한 회상에 의존해야 할 가능성은 낮지만, 패널은 개별 학생에 대한 결정에 도달하기 위해 충분한 정보(질과 양)를 가지고 있는지 결정해야 할 것입니다. 정보가 불충분하지만 더 많은 정보가 입수될 수 있는 경우, 이를 구체적으로 구하고[36] 결정을 연기해야 합니다. 추가 정보가 제공되지 않을 경우, 입증 책임이 어디에 있는지에 대한 질문으로 전환해야 합니다. 
In progression decision-making, it is unlikely that panellists will have to rely on recall for specifics of information or policy when making decisions, but the panel will need to decide if they have sufficient information (quality and quantity) in order to reach a decision for an individual student. Where there is insufficient information, but more may become available, this should be specifically sought [36], and a decision deferred. Where further information will not become available, the question should then turn to where the onus of the burden of proof lies.

패널과 토론자는 정보 종합을 최적화하고 편견을 줄이기 위해 노력해야 합니다.
Panels and panellists should work to optimise their information synthesis and reduce bias

표 1에 요약된 바와 같이 그룹 내 심의 및 토론 행위는 개인의 많은 편견과 오류를 줄여줍니다[48]. 증거 외 편향과 같은 일부 편향은 그룹 의사 결정에서 증폭될 수 있으며, 일화 제공이 그룹의 결정에 부당하게 영향을 미칠 수 있는 경우를 예로 들 수 있습니다[57]. 
The act of deliberation and discussion within groups attenuates many of the biases and errors of individuals [48], as outlined in Table 1. Some biases, such as extra-evidentiary bias, can be amplified in group decision-making, an example being where provision of an anecdote could unduly influence a group’s decision [57].

의사 결정은 의사 결정 지원 및 의사 결정 검토와 함께 모든 정보와 맥락을 고려해야 합니다. 외부 검토는 단순히 의사 결정에 대한 검토를 넘어 기본 패널 프로세스, 절차 및 관행에 대한 외부 검토로 확장될 수 있습니다. 모든 패널 토론에 외부 검토가 필요한 것은 아니지만, 정기적인 외부 참관과 관련된 정책 검토는 적절할 수 있습니다. 
Progression decision-making requires consideration of all information and the context, with decision support and decision review. External review might extend beyond just reviewing the decisions, to an external review of the underlying panel process, procedures, and practices. Not every panel discussion needs external review, but policy review associated with regular external observation would be appropriate.

패널은 합의를 통해 결정에 도달해야 합니다.
Panellists should reach decisions by consensus

투표가 아닌 합의에 의한 의사결정은 적대적인 의사결정을 피할 수 있습니다. 법정에서는 공정성을 확보하기 위해 사실관계가 적대적인 방식으로 밝혀지고 제시되며, 반대 측 법률 대리인이 정보를 문제 삼습니다[67]. 그 결과 증거의 신뢰성이 떨어지고 논쟁의 여지가 있는 것처럼 보입니다. 마찬가지로, 적대적인 방식으로 제시된 정보에 직면한 경우, 진급 의사결정 패널은 해당 정보의 신뢰성이 떨어지고 따라서 확고한 결정을 내리기에는 불충분하다고 생각할 수 있습니다. 
Consensus decision-making rather than voting avoids adversarial decision-making. In an attempt to produce fairness within a courtroom, facts are uncovered and presented in an adversarial manner, with information being questioned by opposing legal representation [67]. This results in the appearance of evidential unreliability and contentiousness. Similarly, when faced with information presented in an adversarial way, progression decision-making panels might view the information as being less reliable, and therefore insufficient to make a robust decision.

입증 책임은 입증된 역량 입증자에게 있어야 합니다.
The burden of proof should lie with a proven demonstration of competence

합격/불합격이 중요한 의사 결정의 경우, 입증 기준은 학생의 역량이 진도에 만족할 만한 수준이라는 것을 증명하는 것이어야 합니다. 그렇지 않다는 것이 증명되기 전까지는 학생이 유능하다고 가정하는 경우가 많습니다. "유죄가 입증될 때까지 무죄"와는 대조적으로, 우리는 보건의료 교육 기관이 사회를 보호해야 할 의무를 반영하여 유능한 것으로 입증될 때까지 학생을 무능력한 것으로 간주해야 한다고 제안합니다[40]. 
For high-stakes pass/fail decision-making, the standard of proof should be proof that the student’s competence is at a satisfactory standard to progress. The assumption is often that the student is competent, until proved otherwise. In contrast to “innocent until proven guilty”, we suggest students should be regarded as incompetent until proven competent, reflecting the duty for healthcare educational institutions to protect society [40].

검사 결과의 예측값은 민감도와 특이도는 변하지 않더라도 검사 전 확률 또는 유병률의 영향을 받습니다. 이 시험 전 합격 확률 또는 유병률은 코호트가 과정을 진행하면서 능력이 떨어지는 학생이 제거됨에 따라 증가해야 합니다. 따라서 잘못된 합격/불합격 결정은 잘못된 합격(진정한 불합격)보다 잘못된 불합격(진정한 합격)일 가능성이 상대적으로 더 높으며, 평가가 모호한 경우에는 학생이 괜찮을satisfactory 가능성이 안괜찮을 가능성보다 더 높습니다. 그러나 학생이 코스를 진행하면서 추가 평가의 기회가 줄어듭니다. 졸업이 가까워질수록 잘못된 합격/불합격 결정의 위험과 영향이 커집니다. 시험 전 확률이나 유병률을 고려하면 학생의 pass할 가능성이 높아질테지만, 사회의 요구와 기대를 충족해야 하는 교육기관의 의무가 이를 우선시해야 합니다. 
The predictive value of a test result is affected by the pre-test probability or prevalence, even though sensitivity and specificity may not change. This pre-test probability or prevalence of passing should increase as a cohort progresses through the course, as less able students are removed. Therefore, incorrect pass/fail decisions are relatively more likely to be false fails (true passes) than false passes (true fails), and when an assessment is equivocal, it is more likely that the student is satisfactory than not. However, as a student progresses through the course and the opportunities for further assessment are reduced. As graduation nears, the stakes and impact of an incorrect pass/fail decision increases. Although pre-test probability or prevalence considerations would favour passing the student, the duty of the institution to meet the needs and expectations of society should override this.