A practical guide for medical teachers 
Chapter 16. Rural and remote locations (J. Rourke, L. Rourke)



o Introduction

¡ Rural medical education 농촌 의료인력의 훈련과 모집에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있음.

¡ 이러한 효과는 이제 의학에 입문한 의과대학생부터 레지던트 수련중인 의사에게까지 광범위하게 작용함.

¡ 여러 학습 단계에 걸쳐서 Rural medical learner Urban learner보다 비슷하게 또는 이상 한다는 연구 결과들이 있음.

¡ Rural medical education 통해서 방면의 진로를 고려하게 수도 있으며, 의과대학은 이러한 의사를 키워내야 사회적 책무를 가짐.

¡ 농촌 지역의 의사는 다양한 임상 술기 역량을 가진 열성적인 교사가 있으며, 다양한 환자를 진료하고 있고, 지역사회-환자-의사 관계에 대해서도 있음.

¡ 농촌 지역에서의 교육은 상당히 다양할 있기 때문에, 교육에 앞서서 학생들은 무엇을 학습할 것인가를 알아야 하고, 농촌 의사들의 역할을 분명히 해야 하며, 농촌 지역의 교육이 전체 교육과정 어떤 역할을 하는지도 고려할 필요가 있음.

¡ 다음과 같은 단계로 생각해볼 있음.

- Before the learner arrives

- The first day

- During the rotation

- Assessment and wrap-up


o 학습자가 해당 지역에 도착하기에 앞서서(Before the learner arrives)

¡ 교수자 준비(Preceptor preparation)

- Rural medical teacher 다음과 같은 자세를 가져야

Ÿ 1. Welcoming learners as legitimate participants in a community of practice

Ÿ 2. Creating a central role for learners in patient care and teaching

Ÿ 3. Regularly engaging learners in self-reflection to monitor their progress

Ÿ 4. Helping learners discover learning opportunities in routine patient encounters

Ÿ 5. Using feedback to shape rather than evaluate learner performance

Ÿ 6. Creating an environment where learners felt comfortable practicing new skills with patients


¡ 프로그램 지원(Program support)

- 프로그램 차원에서 상당한 수준의 지원과 의견교환(의사소통) 필요함.

- 프로그램 관리자는 해당 지역을 방문하여 건설적이고 협력적인 자세로 해당 지역의 주요 이슈와 우려사항을 확인해야 .

- 농촌 지역 의사들에게 교수개발 프로그램을 제공하고, 프로그램 계획에 참여할 있게 해야 .

- 프로그램에 참여하는 학습자의 수준과 범위가 다양할 있기 때문에, 프로그램의 학습 목표와 이뤄져야 평가를 명확히 해야 .

- 교수자, 학습자, 프로그램의 기대와 요구, 역할과 책임을 명확히 해야

- 학생이 해당 지역에 가기 전에 학생과 관련한 주요 정보와 이슈를 미리 지역의 의사에게 제공할 필요가 있음.

- 교수자와 학습자 모두에게 원거리 학습 등을 활용한 지원을 제공해야 .

- 학습자가 이동, 숙박 등에 필요로 하는 재정적 지원을 해야 .


¡ 진료실 기타 직원(A well prepared physicians office and staff)

- 관련 직원들을 계획 단계에 포함시켜서 공간을 어떻게 사용하고, 스케줄을 관리하고, 환자와의 의사소통을 조정하는 것에 도움을 받을 있음.

- 효과적인 스케줄 조정을 위해서 직원(physicians office staff) 학생이 언제 와서 언제까지 머무는지 알고 있을 필요가 있고 학생의 술기 수준, 역할과 책임 등을 이해하는 것이 중요함.

- 직원은 학생에게 가장 적절한 환자를 선택해주고 환자와 학습자의 질문에 적절히 응대함으로서 프로그램에 기여할 있음.

- 학습자가 해당 지역에 도착하기에 앞서서 필요한 자원을 파악하고 있어야 (날씨, 여행 정보, Social/Recreational opportunities, 숙박 정보 예약, 진료 스케줄 )


¡ 동료들의 참여(Engaged colleagues)

- 최근에는 시골에서도 공동으로 팀을 이뤄서 진료를 하는 의사들이 늘어나고 있음. Rural medical education에서 다양한 의사를 만나고 서로 다른 지식, 술기, 태도를 경험하는 것이 좋음.


¡ 병원과 관련 조직의 도움(Helpful hospital and healthcare organizations)

- Rural medical education 다학제간 팀의 협력적 진료를 경험할 있는 기회

- 실습이 시작되기 병원의 medical advisory committee 학생의 활동 수준과 감독 수준을 협의하여 적절한 프로토콜을 수립할 필요가 있음.


¡ 지역사회와의 파트너십(Community partnership)

- 지역사회는 지역에 실습을 나온 학습자를 반겨주고, 지역사회의 여러 사회적 활동에 참여시킴으로서 해당 지역 또는 농촌 지역에 대한 관심을 높이고 향후 진로 선택에 영향을 있음.


o 교육 (The first day)

¡ 교육 날은 긍정적인 인상을 심어주고, 역할과 기대를 분명히 하기 위해서 가장 중요한 시기라고 있음.

¡ 상호간의 기대, 역할, 책임을 분명히 하기 위한 어떤 형태의 계약서를 작성할 있음. 뿐만 아니라 잠재적인 문제, 우려, 학습자가 부재시에 어떻게 것인가 등에 대한 논의도 필요함.

¡ 해당 지역의 의사가 환자들에게 보내는 편지 또는 공지를 위해서 붙여놓은 안내문 등이 학습자와 환자를 연결시켜주는 역할을 수도 있음.

¡ 환자에 대한 학습자의 역할은 낮은 수준에서 출발하여 점차 높여가게 되며, 너무 많은 정보와 책임을 줘서 시작하자마자 어쩔 모르게(overwhelmed) 만들어서는 .


o 교육 기간 동안(During the rotation)

¡ 효과적인 교육을 위해서는 다음과 같이 따라야 .

1. Actively involves the student, providing adequate supervision and appropriate independence

2. Develops and fosters a supportive interpersonal relationship with the student to facilitate learning

3. Emphasizes problem solving and the understanding of general principles

4. Balances clinical ans teaching responsibilities

5. Demonstrates clinical and professional competence

6. Uses an organized approach, including goal setting and summation

7. Provides the student with ongoing feedback, assessments and evaluations


¡ 효과적인 scheduling 모두를 위해서 중요하며, 계획된, 유연성 있는 스케줄이 중요함. 매일 마지막에는 하루를 정리하고 토론할 있는 시간이 필요함.

¡ 학습자가 환자에 대해서 맡을 있는 역할은 학습자의 수준에 따라 다른데, medical teacher 학습자의 역량에 대해서 좀더 알아갈수록 학습자의 책임도 높아질 있음. 이상적으로는 학습자는 본인이 assess 환자의 follow-up care 맡는 것이 좋음.

¡ Clinical teaching 위해서 효과적으로 시간을 활용하는 것이 중요함.

¡ 의사-환자 관계라든지, 작은 지역사회 내에서의 사회적 관계와 같은 폭넓은 논의를 위한 시간을 따로 배정해주는 것이 좋으며, 학습자는 prefossionalism 대해서 배울 있고, 사회적으로 밀접하게 연결되어있는 상황에서 어떻게 의사가 개인과 직무의 경계를 조정해나가는지에 대해서도 배울 있음.

¡ 많은 medical teacher들은 지역의 리더십 역할도 하게 되는데, 의사들은 환자에 대해서 뿐만 아니라, 해당 지역사회와 지역의 보건의료시스템에 대해서도 차이를 만드는(make a difference)역할을 있음.

¡ 또한 Rural teacher 학습자에게 모델이면서 멘토의 역할도 있음. 학습자는 농촌 지역의 의사들이 자신들의 삶에 얼마나 만족하고 있는가를 쉽게 느낄 있으며, 해당 지역의 여러 직종간의 협력 정도도 쉽게 드러나기 마련임.

¡ 학습자도 마찬가지로 토론을 주도해나감으로서 상당한 기여를 있음.


¡ Observation/Demonstration/Feedback

- 학습자가 직접 관찰을 하고, 교수자가 직접 하는 것을 보여주고, 효과적인 프드백을 제공하는 가지 과정을 대체할 있는 것은 없음. 농촌 진료 상황에서의 일대일 교수-학습 방법은 학습자에 대한 빠른 평가 피드백의 이상적인 환경임.

- RIME 학습자의 발전 단계를 평가해나가는 데에 유용한 Framework.

Ÿ 1. Reporter : Consistently good in interpersonal skills; reliably obtains and communicates clinical findings

Ÿ 2. Interpreter : Able to prioritize and analyze patient problems

Ÿ 3. Manager : Consistently proposes reasonable options incorporating patient preferences

Ÿ 4. Educator : Consistent level of knowledge of current medical evidence; can critically apply knowledge to specific patients

- 학습자에 대한 직접 관찰(direct observation) 학습자와 교수자 모두에게 있어서 어떤 부분이 향상될 필요가 있는지 파악하는데 유용하며, 과소/과대 평가를 방지할 있음. 일부 프로그램의 경우 비디오 장비를 이용하기도 .

- 음악, 체육 등과 같은 영역과 마찬가지로 교수자가 우선 특정 술기를 시연(demonstration) 후에 학습자가 그것을 따라하는 방법은 의학교육에서도 술기 연마에 도움이 .

- 효과적인 피드백은 frequent, timely, specific, constructive 해야 .

Ÿ 1. Clarify : Ask for clarification of information and feelings as necessary

Ÿ 2. Good points first : Ask learner what he/she did well, Tell the learner what you observed that was done well

Ÿ 3. Areas to improve : Ask the learner to identify what he or she had difficulty with and what could be improved, Provide specific suggestions for improvement

Ÿ 4. Constructive summary : Mutually develop a constructive summary


o 평가 정리(Assessment and wrap-up)

¡ 의학교육에서 평가는 핵심 요소임.

¡ 매일 매일 이루어지는 비공식적 토론, 격력, 조언 등이 평가의 부분이며, rotation기간 내에, 그리고 rotation 마지막에는 공식적인 평가가 있어야 . 또한 마지막에 이루어지는 평가가 예고 없이(come as a surprise) 이루어지는 것은 적절하지 않음.

¡ 평가는 rotation 목적이 무엇이었느냐에 따라 달라지며 CanMeds roles 활용해볼 있음.

¡ 환자, 직원, 다른 의사들도 다면적인 피드백을 제공해줄 있고, 총괄 평가는 rotation 마치고 떠나기 전에 수행해서 평가 결과를 program 관리자 측에 제공하여 향후 학습자의 발달에 도움을 있어야 .

¡ 추가적으로 medical teacher 역시 학습자에 의해서 평가받을 필요가 있는데, 익명화 한다거나 이상의 학습자로부터 평가를 받는 방법 등이 효과적일 있음. 유사한 측면에서 숙박, 지역사회, 프로그램의 지원 등에 대해서도 학습자의 평가를 받는 것이 좋음.

¡ Rural medical education에서 학습자에 대한 평가에는 가지 특징이 있는데, 번째로 이러한 세팅에서는 학습자와 교수자의 관계가 가깝고 학습자의 수가 매우 적기 때문에 강점, 약점의 심도 있는 파악이 가능함. 그러나 Rural setting 특징으로 인해서 부정적인 평가를 주는 것을 어려워하는 경우가 많음.

 

o 문제 상황에 대한 대처(Troubled and troubling learners)

¡ 학습 기간동안 아프거나 정서적 스트레스를 받을 있음. 가족 친한 동료와 떨어져서 오는 스트레스, 교수자와 학습자가 지나치게 가깝기 때문에 생기는 갈등 등이 있을 있음.

¡ 학습자의 고립(isolation) 문제가 경우에는 이상의 학습자를 짝으로 배치하는 방법을 고려해볼 있음.

¡ 교수자와 프로그램은 학생이 도움을 필요로 적절한 진료 상담을 지원해줄 필요가 있으나, rural medical teacher 의사나 상담자의 역할까지 맡는 것은 지양하는 것이 좋음.

¡ 학습자가 심하게 아플 대에는 잠깐 지역을 벗어나게 해줄 수도 있음. 정신 질환과 같이 환자 진료에 영향을 있는 정도로 문제가 있을 경우에는 자살의 가능성도 배제해서는










Dent, J., & Harden, R. M. (2013). A practical guide for medical teachers. Elsevier Health Sciences.




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