• Future Directions

  • Health care cost 대한 논의는 의학교육자들과 대중이 공동으로 생각하는 문제와 연결된다. Medical School 어느 정도의 지원을 받아야 하며, 누가 비용을 지불해야 하는가?
  • 의학교육자들은 지원이 감소하는 이러한 상황을 수동적으로 보고만 있지는 않았다. 종종 William Welch Franklin Mall같은 사람들은 기업과 손을 잡고 대학의 biomedical research 지원하고자 했다.
  • 그러나 이러한 계약은 교육계와 과학계에서 논란이 되었는데, 각각이 나름의 안전장치를 마련해두고 있음에도 많은 사람들은 Conflict of interest 우려했다. 그러나 연방정부의 지원이 미적지근한 대학은 이러한 기업의 지원을 찾을 밖에 없었고, 잠재적으로 WWI 시기의 foundation 발전이나 WWII이후의 NIH 영향을 미친 것도 사실이다.
  • 그러나 기업-대학의 연합은 기존의 funding source 완전히 대체한 것은 아니었고, 보조적 역할을 것이었다. 그리고 지점에서 대중들은 이것이 MS에게 어느 정도의 가치를 갖는가를 생각해봐야 것이다. Health care 얼마를 것인가는 궁극적으로 대중들이 결정하는 것이고, 이는 윤리적, 사회적 우선순위의 문제이지 경제학의 문제가 아니다.
  • 미래에 누가 MS 재정 지원을 것인가와 별개로, 혹은 연구가 academician 원하는 만큼 지원되어야 하는가에 대한 문제와 별개로 현재 미국 의학교육의 시스템은 견고해 보인다. Medical practice 변하지 않았다고 말할 수는 없다. 의사들은 많은 규제와 적은 자율권만을 가지고 있다. 그리고 corporate medicine 등장도 변화 하나이다.
    • Investor-owned for-profit hospital chain : Hospital Corporation of America, Humana, American Medical International.
    • 이러한 chain들은 기존의 윤리적 assumption 위반하면서 운영되고 있음에도 점차 커지고 있다. 그리고 또한 이들은 이미 의사 고용을 통해 medical practice 영향을 미치고 있다.
  • 현재 미국 medical practice 대한 insight corporation 등장에 맞추어가는 쪽으로 변화하는 중이다. 그러나 의학교육의 insight 1920 이미 corporate form 갖추었기 때문에 별로 변하지 않았다. Corporation university 실제 형태와 같았다. plant, facilities, staffs, financial resource등등. MS 강력한 executive "chief" 의해 운영되었다. Employees 환자를 보는 것을 통해서 직접적으로 보상을 얻은 것이 아니라, academic promotion 통해서 보상받았다. 이러한 것들은 지난 60년간 MS 일관되게 유지해온 특징들이다.
  • 실제로, 성숙한 미국 MS들은 다양한 medical practice setting 속에서 그들의 임무를 수행해왔다. 20세기 초의 변화는 '장소' 관련된 것이었는데 practice 위치가 환자의 집에서 의사의 진료실로 바뀌었다. 또한 solo practice 감소해왔고, HMO 내에서의 group practice salaried practice 증가했다.
  • 미국 의학을 다른 측면에서 보자면, 우리가 현재 알고 있는 private practice 없는 것은 상상할 있을지 몰라도, well-trained doctor strong medical school 없는 모습은 상상하기 힘들 것이다. 좋은 의사는 계속 필요할 것이고, MS들에게 주어지는 도전은 그러한 의사를 키워내는 것이다. 많은 것들이 앞으로도 이뤄져야 하지만, 대가로 좋은 의사 또는 좋은 MS 포기하는 것에는 아무도 동의하지 않을 것이다.
  • 따라서 좋은 의사를 키워내는 문제는 다시 전통적인 논의로 돌아간다. 학생들이 즉시 알아야 것들은 많은데, 그것을 개념화하고 질병의 정신적 사회적 측면을 배울 시간은 부족하다.
  • 이러한 문제는 전혀 새로운 것이 아니며 1909 AAMC president Eli H Long "현재 미국 의학 교육과정에서 가장 부족한 것은 학생들의 문제를 논리적으로 사고해서 풀어내는 능력이다."
    • 그러나 이런 문제를 해결하는 것은 현실적으로 너무나 달성하기 어려운 목표이다.
  • 어떻게 이러한 문제가 해결될 있을까? 만약 우리가 '생각하는' 의사를 키워내고자 역사에서 배워야 것은 (1)'curriculum' 바꾸는 것은 별로 효과가 없다는 것이다. 알아야 내용을 적절히 구조화하여 제시하는 것은 중요하지만 핵심은 아니다. 중요한 것은 학생들을 선발할 independence, critical capacity 평가해서 선발해야 한다는 것이다. MCAT 성적은 지원자를 스크리닝 하는데만 사용하고, 최종 선택은 "ability to learn independently", "ability to critical analytical skill" 의해 이뤄져야 한다. 지속적인 노력이 중요하다.
  • '생각하는' 의사를 키워내기 위해서는 또한 (2) Medical School들이 연구나 grant 따는 것이나 환자 진료를 강조하는 만큼 교육을 강조해야 한다는 점이 하나의 역사에서 배울 있는 교훈이다. Critical thinker 되기 위해서 학생들에게는 충분한 관리감독과, 많은 관심을 들여야 하고 교수자는 Socratic dialogue 식의 시간과 노력을 들여야 한다.
    • GPEP report 말한 것처럼, MS 다른 분야에 관심을 쏟는 것이 의학교육에 영향을 미친다.
    • 교육이 번영하기 위해서는 학교들은 좋은 선생님에게 많은 salaries 제공해야 한다.
  • (3) 마지막으로 MS caring doctor 키우기 위해서는 기존의 교수법의 한계점을 인식해야 한다. 최근 많은 학교들이 medical humanities 가르치기 시작했다. 그러나 compassion 지식처럼 학습되는 것이 아니라는 사실도 인지해야 한다.
    • 동시에 반대로 Caring 까지도 교육이 가능하다는 생각도 수는 있다.
    • 아무튼 이것이 GPEP report value attitude 기반한 학생 선발과 교수와 학생간의 mentor relationship 그토록 강조했던 이유이다.
  • 현재 의학교육은 언제보다도 가장 강력한 도전을 맞닥뜨리고 있다. 과학과 기술의 망령이 퍼지고 있다. 정보의 맹공격은 세기 전보다도 심해졌다. 새로운 기술이 자체로 생명력을 가지게 되면서 사회를 위해서 존재하기보다 사회 위에서 군림하려 하고 있다. 어떻게 이러한 기술을 적절히 활용하는 방법을 가르치는 것이 중요하다.
  • 의학기술이 퍼지는 것은 의사들 뿐만 아니라 대중들도 염려하고 있는 것이었다. 왜냐하면 기술을 이용하는 것은 비인간적이고 비정상적으로 비싼 의료로 귀결되기 때문이다.
    • 결국 의료의 많은 문제들은 의학교육의 문제로 환원된다.
  • 의료가 기술에 의해서 압도(dominated) 당하면서, 세기 이전부터 발전시켜온 의학교육의 이상이 어느 때보다도 중요해졌다.
    • 앞선 선구자들(Charles Eliot ) 강조했던 바와 같이 의학교육은 결과보다는 과정을 중시해야 하며, 단순 암기보다는 생각할 아는 의사를 만들어야 한다.
    • 생각할 아는 의사는 검사는 적게 하며, 결과로 환자의 비용 부담을 줄이고, 위험 또한 줄일 아는 의사라 있다.
    • 비판적인 사고는, 과학과 기술을 활용할 있게 해준다. 비판적인 사고를 달성하는 것은 쉽지는 않지만, 최근들어 어느 때보다도 중요해지고 있다. 의학교육자들은 한때 목적을 달성하는데 실패했지만, 그렇다고 절대로 포기해서는 것이다


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