내리막길로 깡통 차기 - 의과대학이 자기조절에 실패한다면 (NEJM, 2019)

내리막길로 깡통 차기 - 의과대학이 자기조절에 실패한다면 (NEJM, 2019)
Kicking the Can Down the Road — When Medical Schools Fail to Self-Regulate
Sally A. Santen, M.D., Ph.D., Jennifer Christner, M.D., George Mejicano, M.D., and Robin R. Hemphill, M.D., M.P.H.

 

 

매년 봄 미국 의대 졸업식에서는 학생문제와 교과과정이 무대에 올라 졸업생들과 함께 학생들에게 해를 끼치지 않고 두건을 씌우고 악수를 하며 의학박사 학위를 수여한다. 그러는 동안, 그들은 마음속으로 그들이 가족을 돌보는 것을 허락하지 않는 이런 새로운 의사들 중 한 두 명(혹은 그 이상)이 있다는 것을 알고 있다. 이러한 학생들의 학업 한계나 비전문적인 행동을 알고 있는 학장들은 그럼에도 불구하고 그들이 졸업하도록 허용한다. 우리는 부적절하거나 부적절한 후보자들이 의사가 되는 것을 허용하는 것은 용납될 수 없다고 생각하며, 이런 식으로 우리의 책임을 계속 소홀히 할 수 없다. 
Every spring at U.S. medical school commencements, deans of student affairs and curriculum stand on stage, pledge along with the graduating class to do no harm and hood their students, shake their hands, and confer their medical doctorate degrees. All the while, they know in their hearts that there are one or two (or possibly more) of these new doctors whom they would not allow to care for their family. Aware of these students’ academic limitations or unprofessional behavior, the deans nonetheless allow them to graduate. We believe that allowing inadequate or inappropriate candidates to become doctors is unacceptable, and we cannot continue to neglect our responsibility in this way.

물론 일부 학생들이 고군분투하고 의과대학이 학업이나 전문성으로 어려움을 극복하기 위해 그들과 함께 일하는 것은 자연스러운 일이다. 학생에 대한 데이터는 없지만, 의사들이 범하는 일부 비전문적인 행동이 교정될 수 있다는 증거가 있다.1 그러나, 드물게, 비전문적인 행동에도 불구하고 졸업이 허용된 학생들은 파괴적이거나 무능한 임상의가 된다.  
It’s natural, of course, for some students to struggle and for medical schools to work with them to overcome their difficulties with academics or professionalism. Though there are no data on students, there is evidence that some unprofessional behavior on the part of practicing physicians can be remediated.1 In rare cases, however, students who are permitted to graduate despite unprofessional behavior go on to become disruptive or incompetent clinicians.2,3

환자를 돌보는 것은 의사로서 우리의 책임이고, 안전하고 인정 많은 보살핌을 제공할 수 있는 유능한 인력을 개발하는 것은 의료 교육의 지도자로서 우리의 의무입니다. 의료 실수는 지속적으로 저지르고 위해를 초래하며, 대부분은 주로 시스템적 문제에 기인하지만, 일부는 의료진의 시스템 작업 어려움, 의사소통 불능, 지식 부족 또는 전문적이지 못한 행동에서 비롯된다.4 
It is our responsibility as physicians to care for our patients, and our duty as leaders in medical education to develop a competent workforce that will provide safe and compassionate care. Medical errors continue to be committed and to cause harm, and though most are attributable primarily to systemic problems, some result from a physician’s difficulty working in the system, inability to communicate, lack of knowledge, or unprofessional actions.4

게다가, 몇몇 의사들은 범죄나 악의적인 행위를 저지른다; 그러한 사건들은 다른 화이트칼라 분야와 비슷한 비율로 의학에서 발생한다. 이 의사들이 전문적이지 않은 행동을 할 것이라고 더 빨리 예측할 수 있을까요? 증거는 우리가 할 수 있다는 것을 시사한다; 주 의료 위원회에 의해 승인을 받은 의사들은 이전에 그들의 전문성에 대해 질문을 받았고, 승진 위원회에 의해 문제가 있는 것으로 확인되었으며, 시험에서 좋지 않은 성적을 거둔 다른 의사들보다 더 가능성이 높다. 2,3 그러나 의과대학은 계속해서 졸업해야만 하는 학생들을 배출한다. 문제가 있는 학생의 제적을 장려하는 인센티브 혹은 그것을 가로막는 장벽은 무엇인가? 
In addition, a few physicians commit criminal or malicious acts; such incidents occur in medicine at a rate similar to that in other white-collar fields. Could we predict sooner that these doctors will behave unprofessionally? Evidence suggests that we could; physicians who are sanctioned by state medical boards are more likely than other physicians to have had their professionalism questioned previously, to have been identified as problematic by promotions committees, and to have performed poorly on tests.2,3 Yet medical schools continue to graduate students who should not be physicians. What are the incentives for promoting — and the barriers to dismissing — problematic students?

의사들은 일반적으로 사람들을 돕고 학생들에게 유사한 자질을 배양하는 것을 목표로 하는 직업에 들어가는 동정심 많은 치료사이다. 우리가 행정적인 역할을 맡을 때, 우리는 학생들을 돕고자 하는 열망을 간직하고 있다. 그리고 학생들이 힘들어 할 때, 우리의 성향은 그들에게 투자하고 그들이 더 나은 의사가 되도록 돕는 것입니다.
Physicians are generally compassionate healers who enter the profession aiming to help people and to foster similar qualities in students. When we take on administrative roles, we retain the desire to help our students. And when students struggle, our inclination is to invest in them, working to help them become better doctors.

만약 문제의 학생들이 환자의 사생활, 학생들의 사생활, 그리고 장애가 있는 학생들의 권리에 대한 고려를 도입하는 정신 건강 문제를 가지고 있다면 이러한 상황은 더 복잡해질 수 있다. 그러한 학생들에 대한 [우리의 동정심과 존경심] 때문에, 우리는 종종 뒤로 물러서서, [그들이 의사가 되어서는 안 되고, 그들이 그렇게 하도록 우리가 더 이상 도와서는 안 될 때]를 인식하는데 어려움을 겪는다 - 환자들을 보호하는 우리의 주된 역할이 학생들에 대한 우리의 의무를 능가할 때.
These situations may be further complicated if the students in question have mental health problems, which introduce considerations of patient privacy, student privacy, and the rights of students with disabilities. Because of our sympathy and respect for such students, we often have a hard time stepping back and recognizing when they should not become physicians and we should no longer help them do so — when our primary role of protecting patients trumps our duty to students.

우리의 동정심 너머에는 학자금 빚이라는 끈끈한 문제가 있다. 종종 우리가 학생들을 제적시켜야 한다고 말할 수 있을 때쯤, 그들은 의과대학에 잘 들어갔고 수십만 달러의 빚이 있을지도 모른다. 우리는 해고된 학생들이 의사의 수입으로 이어질 의학 학위를 받지 못한다면 어떻게 그 빚을 갚을 수 있을지 궁금하다. 
Beyond our compassion, there is the sticky matter of student debt. Often by the time we can tell that students should be dismissed, they are well into medical school and may be hundreds of thousands of dollars in debt. We wonder how dismissed students can pay off that debt if they don’t come away with a medical degree that will lead to a physician’s income.

외부 요인도 관련되어 있습니다. 부학장들은 의과대학의 지도부가 학생들을 제적시키는 결정에 있어서 그들을 지지할 것이라고 항상 믿지는 않는다. 이러한 결정은 일반적으로 학술 검토 위원회에 의해 이루어지며 부학장에 의해 관리된다; 그것들은 종종 학장, 집행 위원회, 대학 총장 또는 다른 지도자들에게 호소된다. 이 지도자들은 학생 문제의 세부 사항에서 다소 벗어나고, 그들 자신의 압력을 가지고 있기 때문에 해고를 지지하지 않을 수도 있다. 그들은 또한 해고가 학교가 학생들을 지원하지 않는다는 신호로 인식될 것을 두려워할지도 모른다. 
External factors are also involved. Associate deans of education don’t always believe that the leadership of their medical school will support them in decisions to dismiss students. Such decisions are generally made by an academic review committee and managed by associate deans; they are often appealed to the dean, an executive committee, the university president, or other leaders, who may confirm or reverse them. These leaders may be rather removed from the details of student issues and, having their own pressures to contend with, may not endorse dismissal. They may also fear that dismissal will be perceived as a sign of the school’s failure to support its students.

의과대학 인가 과정에서는 학생들의 attrition rate을 보고해야 한다. 전반적으로, 미국의 의과대학은 약 3%의 학생들만이 학문적, 전문적, 개인적, 또는 의학적인 이유로 졸업하지 못할 정도로 낮은 편이다(NEJM.org에서 제공되는 보충 부록 참조). 평균보다 높은 감원 또는 해직률은 인증 및 채용에 영향을 미칠 수 있습니다. 미국 밖의 의과대학에서는 다소 높은 비율(평균 9%)이 학위를 마치지 못하고 있으며, 다른 전문학교의 attrition rate도 상당히 높다. 로스쿨(평균 20% 감소), 간호대(10~50%), 약대(10~14%), 박사과정(최대 50%)의 학생, 교직원, 행정관 등은 전문학교 지원자 선발이 불완전한 과정임을 인식하고 있는 것으로 보인다(보충 부록 참조). 그럼에도 불구하고, 전통적으로 미국 의과대학들의 낮은 attrition rate에 비추어 볼 때, attrition rate가 높은 학교는 스스로 명성을 위협하는 것이 된다.
The medical school accreditation process requires reporting student attrition rates. Overall, the U.S. medical school attrition rate is low, with only about 3% of students failing to graduate for any reason, whether academic, professional, personal, or medical (see the Supplementary Appendix, available at NEJM.org). A higher-than-average rate of attrition or dismissal might raise red flags, affecting accreditation and recruitment. In medical schools outside the United States, a somewhat higher proportion of students (9% on average, internationally) do not finish their degrees, and attrition in other professional schools is quite a bit higher; students, faculty, and administrators of law schools (20% attrition, on average), nursing schools (10 to 50%), pharmacy schools (10 to 14%), and Ph.D. programs (up to 50%) seem to recognize that selection of candidates for professional schools is an imperfect process (see the Supplementary Appendix). Still, in light of the traditionally low attrition in U.S. medical schools, higher rates at a given school could well threaten its reputation.

제적에 대한 추가적인 강한 의욕은 [법적 책임의 문제]이다. 의과대학이 제적 관련 소송에서 패소한 것은 드문 일인데, 일반적으로 법원은 전문직이 학생을 포함한 자신의 구성원들을 제재할 권리와 책임이 있다고 판결했다. 법원이 파면 결정을 지지하지 않은 사건은 학교가 자체적인 적법절차, 회피, 항소 방침에서 벗어난 것과 관련이 있다. 그럼에도 불구하고, 학교가 학생을 해고하는 것을 고려할 때마다, 소송의 위험은 학생들과 그들의 옹호자들이 그들의 법적 선택권을 탐구할 수 있기 때문에, 그 기관의 법률 상담에 의한 개입을 촉발한다. 어떠한 소송도 법적 변호를 위해 학교 비용을 들일 뿐만 아니라 교직원들과 관리자들에게 장기적인 개인 피해를 줄 수 있다.
An additional strong disincentive to dismissal is the question of legal liability. It is rare for a medical school to lose a lawsuit related to dismissal; in general, the courts have decided that professions have the right and responsibility to sanction their own members, including students. The cases in which courts have not upheld dismissal decisions have involved schools’ deviation from their own due-process, recusal, and appeals policies. Nevertheless, each time a school considers dismissing a student, the risk of a lawsuit triggers involvement by the institution’s legal counsel, since students and their advocates may explore their legal options. Any litigation can take a protracted personal toll on faculty members and administrators, in addition to costing the school money for legal defense.

마지막으로, 우리는 측정의 불확실성에 대해 불편함을 피할 수 없다. 학생들을 제적시키는 데 데 있어 가장 어려운 문제 중 하나는 그러한 결정의 기초가 되는 상세한 데이터의 부족과 존재하는 데이터의 논쟁의 여지가 있는 정확성과 타당성이다. 종종, 교수진들은 학생들의 경력을 손상시킬 수 있는 비전문적인 행동을 기록하기를 원하지 않는다. 그들은 비전문적인 행동의 단일 사례가 단지 단일 사례라고 합리화한다. 그들은 그 학생이 다른 곳에서 그러한 행동의 패턴을 보였음을 모를 수도 있다. 동정심에서, 교육자들은 그 행동이 단지 미성숙하거나 평균보다 느린 학생의 성장 궤적을 반영한다고 믿기로 선택할 수도 있다. 교직원들이 발생하는 문제를 문서화하는 것을 자제할 때, 학문적 검토 위원회가 결정을 내릴 수 있도록 충분한 의견을 모으기 어렵다.
Finally, we are inevitably uncomfortable about the degree of uncertainty in measurement. One of the most difficult problems with dismissing students is a lack of detailed data on which to base such decisions and the debatable accuracy and validity of the data that do exist. Often, faculty do not want to document unprofessional behavior that might hurt a student’s career. They rationalize that a single instance of unprofessional behavior is just a single instance. They may not know that the student has exhibited a pattern of such behavior elsewhere. Out of compassion, educators may choose to believe that the behavior merely reflects immaturity or a student’s slower-than-average growth trajectory. When faculty members refrain from documenting the problems that arise, it is difficult to amass adequate input for academic review committees to make decisions.

고군분투하고 재교육을 받는 사람들을 포함하여, 대다수의 미국 의대생들은 성공한다. 하지만 학생들이 의사가 되어서는 안 될 때, 졸업까지 재촉하는 것은 결과를 낳는다. 일부 레지던트 프로그램 담당자들은 의대생들의 학업성취도 평가와 성적표가 학생들의 성적을 정확하게 반영하지 못한다는 것을 알고 의대에 대한 신뢰를 잃었다. 부정적인 코멘트가 포함되지 않을 수 있고, 전문성 문제가 숨겨질 수 있으며, 학생이 교정 조치를 받거나 재수강할 때 과정 실패를 "합격"으로 대체할 수 있기 때문이다.
The vast majority of U.S. medical students succeed, including those who struggle and undergo remediation. But when students clearly should not become doctors, shuttling them through to graduation has consequences. Some residency program directors have lost their trust in medical schools, knowing that their Medical Student Performance Evaluations and academic transcripts don’t accurately reflect students’ performance because negative comments may not be included, professionalism issues may be hidden, and a course failure may be replaced with a “pass” when the student receives remediation or retakes the course.

우리는 의과대학이 인증기관과 협력하고, 학위 수여 오프 램프(Off-ramp)를 만들고, 몇 가지 어려운 결정을 내려야 한다고 믿는다. 만약 의학 교육자들이 그들의 양심을 조사한다면, 그들은 우리가 졸업하는 모든 학생들이 환자와 우리 가족을 돌보는 것을 허락할 수 있는 사람이라는 것을 확실히 할 필요성을 인식하게 될 것이다. 직업으로서, 우리는 우리의 전문적 가치에 더 큰 헌신을 할 수 있고, 전문성의 발전을 지원하고 요구하는 학습 환경을 만들 수 있다. 비록 그것이 학생들이 더 적합한 직업을 찾도록 돕는 것을 의미할지라도, 학생들을 돕는 것은 우리의 책임이다.5 우리가 지망하는 의사들이 그들의 잠재력을 성취하도록 도울지라도, 학생이 우리의 직업적인 가치와 역량에 부응하지 못할 때를 정직하게 인정하는 것은 필수적이다. 그렇게 하는 것은 의료 전문가로서 우리의 사회적 합의를 지지하는 데 필수적이다.

We believe that medical schools will need to partner with accreditation bodies, create degree-granting off-ramps, and make some tough decisions. If medical educators examine their consciences, they will recognize the need to ensure that every student we graduate is someone we would allow to care for patients and our own families. As a profession, we can make a greater commitment to our professional values, and we can create learning environments that support and require the development of professionalism. It is our responsibility to help students, even if that means helping them find a more suitable career.5 Even as we help aspiring physicians achieve their potential, it’s essential to honestly acknowledge when a student will not live up to our professional values and competencies. Doing so is integral to upholding our social compact as medical professionals.

 

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N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2287-2289.

 doi: 10.1056/NEJMp1908940.

Kicking the Can Down the Road - When Medical Schools Fail to Self-Regulate

Sally A Santen 1, Jennifer Christner 1, George Mejicano 1, Robin R Hemphill 1

Affiliations collapse

Affiliation

1From Virginia Commonwealth University School of Medicine, Richmond (S.A.S., R.R.H.); Baylor School of Medicine, Houston (J.C.); and Oregon Health and Science University School of Medicine, Portland (G.M.).

PMID: 31826338

DOI: 10.1056/NEJMp1908940