기본에서 돌아오기: 교육에서 통합의 과학과 실천(Med Educ, 2017)

기본에서 돌아오기: 교육에서 통합의 과학과 실천(Med Educ, 2017)
Back from basics: integration of science and practice in medical education
Glen Bandiera,1 Ayelet Kuper,2,3 Maria Mylopoulos,3,4 Cynthia Whitehead,3,5,6 Mariela Ruetalo,1 Kulamakan Kulasegaram3,5 & Nicole N. Woods3,5 

 

 

소개
Introduction

다양한 훈련 맥락에서 [기초와 임상 과학의 교육을 통합]하는 의과대학 커리큘럼은 의학의 실천에 직면한 많은 도전에 대한 [극도로 칭찬받는much-vaunted 잠재적 해결책]으로 남아 있다. 아브라함 플렉스너는 처음 기본 및 응용 콘텐츠의 상호보완적 역할을 인식하여, Basic이 뒤따르는 Applied의 교육에서의 기반이 되어야 하는 모델을 옹호했다. 1, 2 Flexner의 특징 보고서 이후 거의 80년이 지난 1988년 세계 의학 교육 총회WCME of WFME에서 교육자들이 소집되었다. 이 회의에서 나온 ['에딘버러 선언']은 ['의학교육의 목적은 모든 사람들의 건강을 증진시킬 의사를 배출하는 것이다']라고 주장했다. 결정적인 영역에서 의학이 이러한 의무를 충분히 다하지 못하고 있다는 견해를 인식함으로써, 에든버러 선언은 의학교육의 커뮤니티가 ['의학교육의 특성을 변화시켜, [의학교육이 위치한situated 사회]가 [정의한 요구defined needs]를 충족시키기 위한 [조직적이고 지속적인 프로그램]'에 동참할 것]을 촉구했다.3 

Medical school curricula that integrate the teaching of basic and clinical sciences across diverse training contexts remain a much-vaunted potential solution to many of the challenges facing the practice of medicine. Abraham Flexner first recognised the complementary roles of basic and applied content, championing a model in which the former was regarded as a necessary foundation upon which subsequent education in the latter should be based.1, 2 Almost 80 years after Flexner's hallmark report,2 educators convened at the 1988 World Conference on Medical Education of the World Federation for Medical Education. The ‘Edinburgh Declaration’ that arose from the conference asserted that: ‘the aim of medical education is to produce doctors who will promote the health of all people’.3 In recognition of the view that medicine was falling short on this mandate in critical areas, the Edinburgh Declaration challenged the international medical education community to join ‘an organised and sustained programme to alter the character of medical education so that it truly meets the defined needs of the society in which it is situated’.3 

선언문은 의과대학 내에서 다뤄질 수 있는 [8가지 권고사항]과 더 넓은 참여가 필요한 [4가지 권고안]을 개괄적으로 제시했다. 전자의 권고안 7은 '과학 교육과 실무 교육의 통합을 추진하고 임상 및 지역사회 환경에서의 문제 해결을 학습의 기초로 활용한다'고 명시하고 있다. 3 그렇다면, 30년이 지난 지금 우리는 이 권고안을 잘 이행하고 있는가? 

The Declaration outlined eight recommendations that could be addressed within medical schools and a further four that were felt to require broader engagement. Of the former, Recommendation 7 states: ‘Pursue integration of education in science and education in practice, also using problem solving in clinical and community settings as a base for learning.’3 So, 30 years later, have we made good on this recommendation? 

지속적인 통합 추구
The ongoing pursuit of integration

의학에 관련된 기초과학이 개념화되고 임상실천에서 그 역할이 어떻게 이루어지는지에 대한 여러 가지 핵심적인 변화가 발생했지만, 1988년 세계 의학 교육 회의 이후 [기초과학과 임상과학의 통합]이라는 이상ideal은 계속해서 중심적인 이슈가 되었다. 이후 등장한 몇 가지 주요 이니셔티브는 통합을 추구할 필요성을 강조해 왔다. 예를 들어, 예를 들어, 미국 의과 대학 협회와 하워드 휴즈 의학 연구소(AAMC-HMI)는 2009년에 다음을 강조한 문서를 발표했다.

• '의학에서의 과학적 지식의 적용은 [개인으로서의 환자]와 [사회적 맥락에서의 환자] 모두에 대한 주의를 요구한다' 및
  
• '개별 환자의 생물학은 복잡하고 가변적이며 유전적, 사회적, 환경적 요인의 영향을 받는다.'
  
• '의과대학 커리큘럼은 여러 학문에 걸쳐 통합되어야 하며, 의학에 기본이 되는 과학의 중요성과 관련성을 반복적으로 강조해야 한다'고 명시하였다. 

Although a number of key changes have arisen in how the basic sciences pertinent to medicine are conceptualised and their role in clinical practice, the ideal of the integration of the basic and clinical sciences has continued to be a central issue in the years since the 1988 World Conference on Medical Education. Several interim high-profile initiatives have emphasised the need to pursue integration. For example, the Association of American Medical Colleges and the Howard Hughes Medical Institute (AAMC–HHMI) released a document in 2009 acknowledging

• that the ‘application of scientific knowledge in medicine requires attention both to the patient as an individual and in a social context’ and
• that ‘the biology of individual patients is complex and variable and is influenced by genetic, social and environmental factors’, and
• further specifying that ‘the medical school curriculum should be integrated across disciplines and repeatedly emphasise the importance and relevance of the sciences basic to medicine’.4 

에든버러 선언과 AAMC-HHMI 문서는 모두 졸업생들이 보다 광범위한 사회 보건 의무사항을 충족시킬 수 있는 가능성을 높여주는 통합과 관련이 있다.

Both the Edinburgh Declaration and the AAMC–HHMI documents link integration with an increased likelihood of graduates meeting broader societal health mandates.

2009년 캐나다 의과대학협회는 '캐나다 의학의 미래: MD 교육을 위한 집합적 비전'이라는 보고서를 발표했다. 의학의 과학적 근거에 대한 권고안에는 다음과 같은 세부 사항이 나타난다.

• '…md 교육 경험 전반에 걸쳐 관련되고 즉각적인 임상 맥락에서 인간과 생물학적 과학을 모두 학습해야 한다.'
  
• 학생들이 기초과학을 배울 때 임상 응용에 대해 생각하고, 그리고 임상 기술을 배울 때 과학적 원리에 대해 생각할 수 있도록 두 개의 보완 영역이 점점 더 통합되어야 한다.5 

In 2009, the Association of Faculties of Medicine of Canada released a report entitled ‘The Future of Medical Education in Canada: A Collective Vision for md Education’.5 Embedded within the recommendation to ‘[b]uild on the scientific basis of medicine’, the following detail emerges:

• ‘…both human and biological sciences must be learned in relevant and immediate clinical contexts throughout the md education experience’,
• along with ‘[t]hese two complementary domains must be increasingly integrated so that students think about clinical applications as they learn basic sciences and about scientific principles as they learn clinical skills’.5 

이 보고서는 (에든버러 선언의 [임상 및 지역사회 환경]에 대한 언급과 관련해서) 학습자가 '다양화된 교육 컨텍스트'를 경험하도록 보장해야 한다는 범주형 권고도 포함하고 있다.5 
In relation to the Edinburgh Declaration's reference to clinical and community settings, the report also includes a categorical recommendation to ensure learners experience ‘diversified training contexts’.5 

2010년 랭싯 위원회의 보고서 '새로운 세기를 위한 건강 전문가들'은 다음과 같이 권고하고 있다.

• '구체적인 테크니컬 스킬과 더불어, 전문가간 교육은 분석 능력, 리더십 및 관리 능력, 커뮤니케이션 능력과 같은 일반적 역량을 교차편집cross-cutting하는 데 집중해야 합니다.'.

The 2010 Lancet Commission report ‘Health Professionals for a New Century’ further recommends:

• ‘Alongside specific technical skills, interprofessional education should focus on cross-cutting generic competencies, such as analytical abilities… leadership and management capabilities… and communication skills.’6[

[인증]은 또한 이러한 방향으로의 변화를 유도하기 위한 지렛대로 사용되어 왔다.

• 예를 들어, 미국의 의료 교육 연락 위원회는 커리큘럼이 '일관성', '조정성' 및 '통합성'이어야 한다고 요구한다.7 
  
• 호주 의료 위원회는 통합에 다음을 포함하도록 규정하고 있다. : '…관련 과목의 수평적(프로그램 부문 또는 연도 내)과 수직적(연속 프로그램 부문 또는 연도 내) 통합…과 [통합 과정에서] 학생들이 과학적 지식과 임상 경험이 어떻게 결합되어 좋은 의료 행위로 이어지는지 알게끔 한다.'
  
• 영국 일반 의료 위원회는 학교들에게 다음과 같은 것을 제공하도록 의무화한다. '기초과학과 임상과학을 통합하여 이론과 실습을 연결할 수 있는 학습 기회' 

Accreditation has also been used as a lever for change in this direction.

• As examples, the Liaison Committee on Medical Education in the USA requires curricula to be ‘coherent’, ‘coordinated’ and ‘integrated’.7 
• The Australian Medical Council mandates that integration include: ‘…both horizontal (within a programme segment or year) and vertical (across successive programme segments or years) integration of related subject matter… [in a] process of integration [that] allows students to see how scientific knowledge and clinical experience are combined to support good medical practice.’8 
• The UK General Medical Council mandates that schools provide ‘learning opportunities that integrate basic and clinical science, enabling them to link theory and practice’.9 

이처럼 다양한 전문 보고서와 여러 국가의 인증기준에서의 강조점을 보면, 통합을 강력히 서포트하는 것으로 보인다. 우리는 [통합과 다각화된 학습 맥락의 추구]의 안면 타당성이 아주 잘 살아있다는 것을 추론할 수 있다. 그러나 이러한 결정적 권고사항에 내포된 자신감에도 불구하고, 최근 연구는, 의료 교육계가 이러한 수용된 접근법이 정확히 달성하고자 하는 바를 다시 살펴보도록 해야 하는, 통합의 성격과 전망nature and promise을 밝히기 시작했다.

Such expert documents and accreditation emphasis from multiple jurisdictions imply strong support for integration. We can infer that the face validity of pursuing integration and diversified learning contexts is alive and well. Despite the confidence implied in these decisive recommendations, however, recent research has started to shed some light on the nature and promise of integration that should cause the medical education community to revisit what, exactly, these accepted approaches are meant to accomplish.

통합의 현재 개념
Current conceptions of integration

에든버러 선언은 [다양한 학습 환경에 위치한 통합 모델의 사용]이 인간 건강의 개선을 위해 지식을 적용하는 능력의 증가와 보존을 통해 학습을 개선할 수 있는 가능성을 강하게 시사했다. 통합 모델은 학습자가 훈련 초기에 필요한 응용 기술을 배울 수 있는 기회를 제공할 뿐만 아니라 기초과학의 관련 측면에 대한 학습을 공고히 하는 임상 환경을 만나는 것으로 구상되었다. 선언 당시, [기초과학훈련이 임상역량에 긍정적으로 영향을 미친다는 가정]은 대체로 액면 그대로 받아들여졌다. 
The Edinburgh Declaration strongly implied that the use of integrated models situated in various learning environments held promise to improve learning through both increased retention and increased ability to apply knowledge for the betterment of human health. A model of integration was envisioned in which learners would encounter early in their training a clinical environment that would provide opportunities not only to learn the applied skills required, but also to solidify learning around relevant aspects of basic sciences. At the time of the Declaration, the assumption that basic science training positively influences clinical competence was largely taken at face value.

그 이후로 기초과학의 역할과 통합의 효과에 대한 실증적 입증은 규정하기 힘든elusive 목표가 되었다. 의료연수 초기에 다룬 기초과학 내용이 후기 임상내용 습득과 이용에 영향을 미치는지 체계적으로 연구하려는 시도가 다수 있었다.

• Donnon과 Violato10에 의해 채택된 구조 방정식 모델링은 [기초 과학 지식]과 [임상 지식]이 [서로 독립적]으로 의과 대학의 [임상 역량 평가 성과]에 기여한다는 것을 발견했다. 이는 단일 의료 커리큘럼 내에서 훈련 첫 2년 동안 습득한 기초 과학과 임상 내용이 [이후의 임상 추론에는 (각각) 별도로 영향을 미칠 수 있다]는 이론적 관점을 뒷받침하는 것으로 자리 잡았다.10
• 반면, 다른 연구에서는 의대생과 진료의사의 임상추론 능력을 조사하면서, 두 가지 형태의 지식이 실제로 통합될 수 있으며, [진단 추론에 대한 기초과학 지식의 기여]가 [임상적 지식과의 관계]에 의해 매개되는 [캡슐화 모델]을 지지한다고 제안했다.11-13

Since then, empirical demonstration of the role of basic science and the effectiveness of integration has been an elusive goal. There have been a number of attempts to systemically study whether the basic science content covered in the early years of medical training has any impact on the acquisition and use of clinical content in later years.

• Structural equation modelling employed by Donnon and Violato10 found that basic science knowledge and clinical knowledge independently contribute to performance on clinical competency assessments in medical school. This was positioned as support for the theoretical perspective that basic science and clinical content acquired in the first 2 years of training within a single medical curriculum can separately influence later clinical reasoning.10 
• By contrast, other studies examining the clinical reasoning of both medical students and practising physicians have suggested the two forms of knowledge can in fact be integrated, supporting an encapsulation model in which the contribution of basic science knowledge to diagnostic reasoning is mediated by its relationship to clinical knowledge.11-13

2010년에 실시된 캐나다 의학 교육의 현재 상태에 대한 철저한 분석에서, 본 논문(GB, AK)의 두 저자와 다른 사람들이 기초 과학의 역할을 탐구했다.14 문헌 검토, 주요 정보원 인터뷰 및 여러 패널 심포지엄에서 발생하는 데이터 합성을 통해 [적절한 통합 정도] 또는 [기초 과학 대 응용 과학의 상대적 균형]에 대한 균일한 합의가 이루어지지 않는다는 것이 명확해졌다. 게다가 [기초과학(자체)의 중요성]에 대한 논쟁은 [기초과학 분야professional field의 사람들]에게 국한되어 있었다. 기초과학 분야 밖의 사람들에게는, [임상의료행위에서의 기초 과학]의 중요성이 가장 중요하다. 
In a thorough analysis of the current state of Canadian medical education conducted in 2010, two authors of this paper (GB, AK) and others explored the role of basic sciences.14 Through the synthesis of data arising from a literature review, key informant interviews and several panel symposia, it became clear that there is not uniform agreement on the proper degree of integration or on the relative balance of basic versus applied sciences. Moreover, debate regarding the importance of basic sciences is largely limited to those within the professional field; to those outside the field, the importance of basic sciences in clinical practice is paramount. 

두 개의 진영 사이에 균열이 뚜렷했다.

• 한 캠프에서는 [기초과학이 임상 의학에서 더 많은 훈련을 위해 필요한 기초이며, 이러한 기초 지식이 사실상 의료 종사자를 정의내리는 특성]이라고 느꼈습니다.
• 다른 캠프에서는 [기초과학의 역할이 효과적인 실행을 보장하는 데 필요한 최소로 제한되어야 하며, 의료인의 역할은 주로 광범위한 콘텐츠 영역에서 습득한 일련의 기술을 사용하여 문제를 해결하는 것]이라고 느꼈다.

Within the field, there was a clear rift between

• the camp that felt that basic sciences is a necessary foundation for further training in clinical medicine and that this foundational knowledge is in fact a defining characteristic of the medical practitioner, and
• another camp that felt the role of basic sciences should be limited to the minimum required to ensure effective practice and that the role of the medical practitioner is primarily to solve problems using an array of skills acquired from a broad swathe of content areas.

실제로, 캐나다 의학교육 분석에서 확인되었고, 보다 최근의 리뷰에서 브라우어와 퍼거슨에 의해 강화되었듯이, [임상경험의 조기 도입]은 [기초과학 지식의 평가절하]와 [교과과정 핵심내용의 대체displacement]로 이어질 수 있다는 많은 우려가 남아 있다.

Indeed, as identified in the analysis of Canadian medical education and reinforced by Brauer and Ferguson in a more recent review, there remains a great deal of concern that early introduction of clinical experiences may result in a devaluing of basic science knowledge and in the displacement of key content from the curriculum.14, 15

의료 교육 커리큘럼 내에 통합에 대한 [상충적 개념competing conceptions]이 있다는 것을 주목하는 것이 중요하다.16

• 많은 사람들이 통합을 종종 [의료 훈련 초기에 더 넓은 임상 콘텐츠를 소개하고 상황별 학습의 기초를 확립하는 방법]으로 여기곤 하나,
• 다른 한편으로는 [더 오랜 기간과 커리큘럼 전체에 걸쳐, 훨씬 더 정교한 방식으로 기초과학을 지속적으로 포함하는 방식] 또한 통합에 대한 개념으로 보여질 수 있다는 것을 잊어서는 안 된다. 

It is important to note that there are multiple competing conceptions of integration within medical education curricula.16 

• Although integration is often seen as a way to introduce broader clinical content earlier in medical training and to establish the basis for contextual learning,
• it should not be forgotten that integration can also be seen as a way to continue the inclusion of basic sciences over time, in an ever more sophisticated manner, throughout the curriculum.

통합에 관한 후자의 측면은 문헌에서 덜 관심을 덜 받았고, 이는 기초 과학 콘텐츠의 취약성에 대해 지속적으로 우려하는 하나의 이유일 수 있다. 그러나 training 내내 기초과학의 존재감presence을 유지하는 것의 여러 이론적 어려움이 제기되었으며, 그 중 핵심 장벽으로는 다음이 언급되었다. 

• 지식을 새로운 맥락으로 번역하는 어려움,
• 고급 문제 해결을 향한 학생의 인지적 집중의 전환,
• 임상 훈련 기간 동안 시간 제약이 포함된다.17

This latter aspect of integrative models has received less focus in the literature, which may be a reason for the lingering concern about the vulnerability of basic science content. Still, some theoretical challenges to retaining a basic sciences presence throughout training have been raised, among which the key barriers include

• the difficulty of translating knowledge to new contexts,
• the transition of students' cognitive focus towards advanced problem solving, and
• time constraints during the period of clinical training.17

 

통합을 이해하는 데 또 다른 관점을 추가하기 위해, 본 논문의 여러 저자는 [교육과정 통합]과 [인지 통합(즉, 개별 학습자의 마음 안에서 기초 및 임상 과학의 통합적 이해의 형성)]이 융합되는 것conflation에 대한 우려를 제기했다. 통합 모델을 유망하게 여기는 이유는 사실 무엇보다 [인지 통합]을 성취한다는 것에 달려있을 것이다. 우즈와 다른 사람들은 후속 진단과 우선순위 결정에 긍정적인 영향을 미치는 [인지 통합의 이점]을 입증했다.18-20 에든버러 선언을 포함하여, 통합에 대한 많은 요구가 내포하는 의미는 [교육적 통합에 초점을 맞추면, 인지적 통합이 뒤따를 것]이 보장된다는 가정이다. 하지만 이 연결고리는 그렇게 견고하지 않을 수 있습니다. 

To add another perspective to understanding integration, several authors of this paper (NNW, MM, CW, KK) have raised concerns about the conflation of curricular integration with cognitive integration (i.e. the creation of integrated understanding of basic and clinical sciences within the mind of the individual learner).18, 19 The promise of integrated models may in fact be contingent upon the achievement of cognitive integration specifically. Woods and others have demonstrated the benefits of cognitive integration in positively influencing subsequent diagnosis and prioritisation.18-20 Implicit in many calls for integration, including the Edinburgh Declaration, is the assumption that a focus on curricular integration guarantees that cognitive integration will follow. This link may not be so solid.

Kulasegaram 등은 기초과학의 통합을 검토하면서 [통합의 진정한 척도]는 [개별 학습자가 지식의 인지적 통합을 달성하는 정도]여야 한다고 경고하면서, 통합의 연결 고리로 [(프로그램 설계보다는) 학습자-중심성learner-centricity]의 개념을 도입한다. 그들은 '단순히 "통합된" 커리큘럼을 만드는 것이 자동적으로 [인지 통합]을 만들지 않을 것'이라고 주장한다.17 Bauer와 Ferguson15 또한 통합 강좌와 임상실습 모델의 출현을 논의하면서 이 문제를 다룬다. 지식의 인지적 통합을 달성하기 위해서는 [교육과정 설계, 개별 교육행위, 학습자의 준비] 측면에 대해서 각각의 상대적 역할에 대한 추가 작업이 필요하다.

Kulasegaram et al.17, in their review of the integration of basic sciences, introduce the concept of learner-centricity rather than programmatic design as a nexus for integration, cautioning that the real measure of integration should be the degree to which individual learners achieve cognitive integration of knowledge. They argue that ‘simply creating “integrated” curricula will not automatically create cognitive integration’.17 Brauer and Ferguson15 also address this issue in discussing the advent of integrated courses and clerkship models. Further work on the relative roles of curricular design, individual teaching practice and the preparation of learners for achieving cognitive integration of knowledge is required.

통합 관행의 최근 동향
Recent trends in integration practice

최근 통합 이론의 발전과 이와 관련된 우려에도 불구하고, [교육과정 통합 열차]는 역을 떠난 것으로 보인다.

• 최근 10년간 통합 커리큘럼 관련 출판물이 눈에 띄게 증가했다. 여기에는 comprehensive review도 몇몇이 포함된다. 2015년 가이드에서, Bauer와 Ferguson15는 통합을 위한 전통적인 근거와 현재 모범 사례를 개략적으로 설명한다. 시간과 주제 모두에 걸쳐 나선형 통합에 특히 중점을 둔다.
• 통합 접근 방식을 수용한 초기 프로그램 중 하나는 맥마스터 대학교의 교육과정이다. 여기서는 신체 시스템을 중심으로, 문제 기반 모델을 사용하여 기초 및 응용 과학을 아우르며 학습한다.
• 몇 안 되는 성과-기반 프로그램 평가 중 하나에서, Shin 외 연구진은 맥마스터 프로그램 졸업생들이 졸업 후 현재 지침을 더 잘 알고 있으며 환자의 행동 변화를 개선하는 기술을 더 완전하게 수용한다는 것을 보여줄 수 있었다. 이것은 성과의 측면에서 통합 교육과정으로 운영하면서 기대하는 바(환자 중심과 환자 행동에 영향을 미칠 수 있는 능력)를 반영하는 몇 안 되는 연구 중 하나이다.

Despite recent advances in the theory of integration and concerns related thereto, it appears that the curricular integration train has left the station.

• There has been a marked increase in the number of publications related to integrated curricula in the last 10 years, which have included several comprehensive review articles.
• In their 2015 guide, Brauer and Ferguson15 outline the traditional rationale and current best practices for integration. Particular emphasis is placed on spiral integration (across both time and subject matter).
• One of the early programmes to embrace an integrated approach, wherein learning was carried out within body systems and across basic and applied sciences using a problem-based model, was that of McMaster University.
• In one of the few outcomes-based programme evaluations, Shin et al.21 were able to show that graduates from the McMaster programme were more likely to be aware of current guidelines post-graduation and to more fully embrace techniques to enhance behaviour change in patients. This is one of the few studies to link curriculum design to an outcome that reflects the hopes placed in integrated curricula (those of greater patient-centricity and ability to influence patient behaviour).

이 설계의 한 가지 책임은 여전히 [개별 학생들이 접하는 임상 경험의 변동성에 따라 임상 전 환경에서 주제 물질을 한 번 탐구한 다음 임상 단계에서 다시 잠재적으로 다시 탐구하는] 순차적sequential 모델을 채택한다는 것이다. 따라서 이 모델은 통합을 지원하는 것으로 간주되는 반복적 또는 '나선형spiral' 모델이 잠재적으로 제공하는 편익을 활용하지 않는다. 문제 기반 커리큘럼의 후속 분석에 따르면, 문제-기반 교육과정은 전통적인 커리큘럼과 비교햇을 때 학습자 만족도가 높으면서도, 결과의 상당히 동등하다. 
One liability of this design is that it still employs a sequential model whereby topic matter is explored once in a pre-clinical environment and then potentially again in the clinical phase, subject to the variability of clinical experiences encountered by individual students. Thus this model does not take advantage of the potential benefits of a repetitive or ‘spiral’ model, which is seen as supporting integration. Subsequent analyses of problem-based curricula demonstrate substantial equivalency of outcome compared with traditional curricula, albeit with higher learner satisfaction.22, 23 

[완전 통합 교육과정]을 조기에 채택한 예로는 던디 대학교가 있다. 던디 대학은 [나선형 모델]을 사용하여 한 개념에 대해 반복적으로, 점차 복잡한 내용에 노출되게 짜여져 있다. 1995년에 새로운 던디 커리큘럼을 채택한 이후 몇 년 동안 해당 국가의 통합 교육과정의 보급률은 약 50%에서 90%까지 다양했다. 

An example of the early adoption of a fully integrated programme is that of the University of Dundee, where a spiral model is used to ensure programmed repeat exposure to concepts and increasing levels of sophistication.24 In the years since the adoption of the new Dundee curriculum in 1995, estimates of the prevalences of integrated curricula within jurisdictions have ranged from 50% to almost 90%.25

[통합(교육과정)]이 현재 환자 치료 또는 미래 의료행위의 패턴에 benefit이 있는지를 확실히 입증하는 연구는 거의 없다. 전 세계적으로 프로그램 설계의 variation이 너무 많아서, best practice를 식별할 수 있는 기회도 많지만, 동시에 교란 변수도 너무 많아 프로그램 간의 직접적인 비교가 어렵다.

• 1996년 연구에서 Schmidt 등은 [통합 커리큘럼]에 노출된 학생들이, 표준화 환자에 대한 감별진단 목록 개발의 정확도로 측정했을 때, 임상 이전 및 임상 연수를 포함하여 훈련 내내 문제 해결이 더 빨리 진행된다는 것을 발견했다.
• 이 연구에서 [문제 기반 훈련 모델]에 노출된 학생들은 결국 [통합 커리큘럼]에 노출된 학생들의 성과와 유사한 수준의 성과를 보여주었고, 이 두 모델 모두에서 학생들은 전통적인 모델보다 학생들의 수행능력이 높았다.

At present, few studies definitively demonstrate the benefits of integration to patient care or future practice patterns. The variation in programme design worldwide creates both an opportunity to identify best practices and a large number of confounding variables, which makes direct comparisons between programmes difficult.17 

• In a 1996 study, Schmidt et al.26 found that students exposed to an integrated curriculum progress faster in problem solving throughout their training, including in both the pre-clinical and clinical years, as measured by their accuracy in developing differential diagnosis lists for a standardised group of scripted patient presentations.
• In this study, students exposed to a problem-based training model did eventually demonstrate a level of performance similar to that of students in the integrated curriculum, and students in both of these models performed better than those in a traditional model.26 

[개별 성과]에 대해서 아주 많은 연구가 있었으며, 연구마다 퀄리티는 제각각이었다. 그리고 최근에는 새로운 통합 모델의 교육 결과에 대한 여러 메타 분석과 체계적인 검토가 있었다. 그러나 기존 연구 중 확정적인 것은 없으며 학습자 만족도와 같은 낮은 수준의 성과를 보는 경우가 많다. 통합의 benefit이 [지식의 습득과 보유]에만 관련되는지, 임상 실습 중 [문제 해결]까지 개선되는지 여부도 여전히 불분명하다. 노먼과 슈미트는 2000년에 커리큘럼 중심의 접근법의 한계를 지적하고 통합 커리큘럼의 영향을 더 탐구하기 위한 연구 기회에 대한 현재 상태 분석을 제공했다. 기존 문헌을 합성synthesis한 결과, 통합 커리큘럼이 지식의 기본적인 보존과 적용 측면에서 이점을 제공할 수 있다는 개념을 부분적으로 지지했지만, 효과적인 통합 커리큘럼의 행동 결과 및 특정 설계 특징과 관련하여 많은 의문점을 남겼다. 더 높은 수준의 학습 성과를 조사하고 통합이 일상적인 임상 활동에 미치는 영향을 탐구하는 경험적 연구는 여전히 모호하다.

There have been a number of individual outcome studies of variable quality and, more recently, several meta-analyses and systematic reviews of educational outcomes of new integrated models. However, none of the existing studies are definitive and many look at low-level outcomes such as learner satisfaction. It also remains unclear whether the benefits of integration relate only to the acquisition and retention of knowledge, or whether problem solving during clinical practice is also improved. Norman and Schmidt, in 2000, pointed out the limitations of curriculum-centred approaches and provided a current state analysis of research opportunities to further explore the impact of integrated curricula.27 As a result, the synthesised literature lends some support to the notion that integrated curricula can provide benefits in terms of the basic retention and application of knowledge, but leaves many questions unanswered with respect to behavioural outcomes and specific design features of effective integrated curricula.17, 26, 28 Empirical studies investigating higher-level learning outcomes and exploring the impact of integration on everyday clinical activity remain elusive.

[통합에 대한 다른 시도]는 종종 [기초과학 통합과 무관한 다른 목표]의 추구가 동시에 발생했다는 점에 주목해야 한다. 예를 들어, 종단적 통합 임상실습(LIC)는 관리의 연속성을 개선하고, 시스템을 탐색하는 환자의 경험에 대한 학습자의 인식을 증가시키며, 전통적인 모델에서 보이는 공감과 보살핌의 감소를 감소시키는 것을 추구한다.29 그러한 통합의 예는 실제로 의도된 영역에서 긍정적인 결과를 산출할 수 있지만, [인지적 통합]이라는 목표 달성을 위한 교육적 요소의 완전한 통합을 보여준다고 여겨져서는 안 된다.
It should be noted that other attempts at integration have occurred in parallel, often in the pursuit of other goals unrelated to basic science integration. Longitudinal integrated clerkships, for example, seek to improve on continuity of care, increase the learner's appreciation for the patient experience in navigating the system, and reduce the attrition of empathy and caring seen in traditional models.29 Such examples of integration may indeed yield positive results in the intended areas, but they should not be seen as representing the full integration of curricular elements for the purposes of achieving cognitive integration.

[인지적 통합]은 학생들이 [여러 임상적 맥락에서 학습하도록 요구]하거나, [기초과학과 임상 내용을 병렬적으로 제시]한다고 달성할 수 있는 것이 아니다. 몇몇 연구는 학생들이 [기초과학 지식을 다양한 맥락으로 '가져올bring' 때 인지적 통합이 자발적으로 일어날 것이라는 기대는 효과적이지 않을 수 있음]을 시사한다. 비록 에든버러 선언이 학습의 기초로서 [임상 및 공동체 환경에서을 문제 해결]을 권고했을지라도, 단순한 [이분법]보다는 보다 [포괄적인 접근법]이 요구된다는 것이 분명해지고 있다. 그리고 이 '포괄적인 접근법'이란 광범위한 맥락에 걸친 교육 및 학습 전략으로서, 인지 통합에 대한 신중한 집중을 요구요구한다.

Cognitive integration is not something that can be achieved by requiring that students learn in multiple clinical contexts or by presenting them with basic science and clinical content in parallel settings. Several studies suggest that expecting cognitive integration to occur spontaneously as students ‘bring’ their basic science to various contexts may not be effective.17, 30 Although the Edinburgh Declaration may have encouraged problem solving in clinical and community settings as a basis for learning, it is becoming clear that a more comprehensive approach that requires deliberate focus on cognitive integration as a teaching and learning strategy across a breadth of contexts, rather than a simple dichotomy, is probably required.

더 중요한 교훈은 [기초 과학 메커니즘]을 [임상적 징후]와 [명시적으로 통합하는 교육]을 강조해야 한다는 것이다. 다양한 임상·공동체 환경에서 배우는 것이 가치가 없다는 것은 아니다. 예를 들어 훈련생에게 다양한 실습 환경을 경험할 기회를 제공하면 [다양한 의료 시스템에 대한 노출, 다양한 환자 모집단에 대한 이해, 더 넓은 공동체의 요구에 대해 더 잘 배울 수 있는 기회]를 제공할 수 있다. 중요한 기회이지만, 에든버러 선언에서 기술한 '다양한 맥락에서의 학습'이 추구하는 목표는 이런 것이 아니다. 노먼과 슈미트는 [인지적 통합을 위한 의도적 교육]은 하지 않으면서, [대규모 커리큘럼 설계]에만 의존하는 것의 무의미함을 개략적으로 설명한다.

A more important lesson for educators may refer to the emphasis of instruction that explicitly integrates basic science mechanisms with clinical manifestations, including knowledge about the ways in which contexts might impact understanding. This is not to say that learning in diverse clinical and community settings has no value. For example, offering trainees opportunities to experience various practice settings may provide them with exposure to a variety of health systems, an understanding of diverse patient populations and opportunities to better learn about the needs of the broader community.31 However, these are not the goals of learning in multiple contexts as described in the Edinburgh Declaration. Norman and Schmidt outline the futility of relying solely on large-scale curriculum design at the expense of deliberately teaching towards cognitive integration.27

'기초과학'이란 무엇인가?
What are ‘basic sciences’?

(커뮤니케이션과 건강권 어드보카시 처럼) 의사 역량이 광범위한 영역에 걸쳐 중요하다는 것을 인식하게 된 것은 '기초과학 대 임상과학' 이분법의 특별한 중요성에 의문을 불러 일으켰다. 대신, 이러한 [더 넓은 범위의 역량]을 설명하기 위해서는, [더 넓은 지식 기반]을 통합하는 과학의 더 미묘한 개념화가 필요하다. 최근 출판된 프레임워크 중, 다양한 임상역량을 뒷받침하는 '비생물과학 지식non-bioscientific knowledge'에 대한 프레임워크는 이 점을 강조한다.

• 예를 들어, 원주민 공동체 및 이와 구조적으로 유사한 소외된 집단과 [문화적으로 안전한 방식으로 상호 작용]하려면 몇 가지 [기본적인 사회적 구조에 대한 이해]와 [기초적인 이론적 기초에 대한 개요]가 필요하다.
• 미국 IOM이 권고한 것처럼, 이러한 내용 영역도 '과학'으로 보고 의료 커리큘럼에 통합해야 한다는 공식화된 요구가 이러한 개념을 뒷받침한다.

The emergence of an appreciation for the importance of a broad range of physician competencies such as communication and health advocacy has called into question the singular importance of the ‘basic science versus clinical science’ dichotomy. Instead, there is a need for a more nuanced conceptualisation of science that incorporates a broader knowledge base to account for these broader competencies.14, 15 A recently published framework of the ‘non-bioscientific knowledge’ that underpins a range of clinical competencies highlights this point.32 

• For example, interacting in a culturally safe manner33 with indigenous communities and similarly structurally marginalised groups requires an understanding of several fundamental social constructs and an overview of their underlying theoretical bases.
• Formalised calls to view these content areas as ‘science’ and to integrate them into medical curricula, such as that of the Institute of Medicine in the USA, support this notion.34 

임상 의학의 다른 분야와 마찬가지로 기초 과학 없이는 임상 내용을 가르치는 것이 충분하지 않을 수 있다. 예를 들어, 비건은 [(건강) 결정요인의 본질에 대한 기초적인 교육]을 제공하지 않으면서, 학생들을 [건강의 사회적 결정요인의 존재에 노출시키는 것]만으로는 태도와 인식의 향상을 초래하지 않는다는 것을 발견했다. 이러한 변화는 사회과학 콘텐츠를 더 많이 포함하기 위한 의대 입학 시험(MCAT)의 최근 변화에서 나타나듯이 의대 커리큘럼과 의대 입학에서도 실제로 일어나고 있다.37-40

As in other areas of clinical medicine, it may not be sufficient to teach the clinical content without the underlying basic science. For example, Beagan found that merely exposing students to the existence of social determinants of health without providing foundational teaching about the nature of such determinants did not result in any improvement in attitudes and awareness.35, 36 This shift is indeed taking place in medical school curricula and even in medical school admissions, as manifested in recent changes to the Medical College Admission Test (MCAT) to include more social science content.37-40

또한 커리큘럼 통합에서 인지 통합으로의 전환의 맥락에서 의료 전문가 지식과 관련된 기초 과학의 정의는 임상 지식과 경험에 대한 의미 있고 개념적인 이해를 확립하는 데 사용될 수 있는 모든 형태의 지식을 허용하기 위해 더욱 확장된다. [통합]은 학습자나 [의학 지식의 일관된 정신적 표현을 개발]할 때 달성되며, 여기에 포함되는 의학 지식에는 [질병의 징후와 증상, 기초적인 생물학적, 심리적, 사회학적 메커니즘 사이의 명시적 연결]이 포함된다. 이러한 통합적인 이해를 통해 학습자는 임상 문제를 보다 효과적으로 해결할 수 있으며, 새로운 지식을 쌓을 수 있는 기반이 된다. Lucy에 의해 제안된 ['새로운' 기초 및 임상 과학 모델]은 [통합에 대한 새로운 개념]과 일치한다. 이 '새로운' 모델에서는 [심리학, 인류학, 인적 요인 공학 및 경제학에 대한 지식]을 [미래의 의학 전문지식의 기초과학]으로 포함한다. 이 새로운 모델은 1988년에는 상상하지 못했던 지식 통합에 대한 새로운 표준을 설정할 것이다.

Moreover, in the context of a shift from curricular integration to cognitive integration, the definition of basic sciences relevant to medical expert knowledge is further expanded to allow for any form of knowledge that can be used to establish meaningful, conceptual understanding of clinical knowledge and experiences.30, 35, 36 Integration is achieved when the learner or practitioner develops a coherent mental representation of medical knowledge, including explicit connections between the signs and symptoms of disease and underlying biological, psychological and sociological mechanisms. This integrated understanding allows learners to more effectively solve clinical problems and serves as a foundation upon which new knowledge can be built.41 The model of ‘new’ basic and clinical sciences proposed by Lucey, which includes knowledge of psychology, anthropology, human factors engineering and economics as basic sciences fundamental to medical expertise in the future, is consistent with this new conception of integration and sets a whole new standard for knowledge integration that could not have been imagined in 1988.42

앞으로 나아가기: 의료 교육에 대한 시사점
Moving forward: implications for medical education

[에든버러 선언]이 통합 커리큘럼을 요구한 이후, 30년 동안 [통합의 기본 전제]에 대한 지속적인 서포트는 있었지만, 교육과정 통합을 위한 [증거 기반 전략]이나 [영향impact의 입증] 측면에서는 거의 진전이 없었다. 기초과학에 대한 새롭고 광범위한 정의가 등장하였고, [교육과정의 통합] 뿐만 아니라 [인지적 통합]에도 초점을 맞추면서, (과거의) 통합의 목적을 재고하고, 의도된 비전을 달성하기 위한 노력을 새롭게 할 수 있는 기회가 오고 있다.

In the 30 years since the Edinburgh Declaration called for integrated curricula, there has been ongoing support for the basic premise of integration, but little progress in terms of either evidence-based strategies for curricular integration or demonstration of impact. With the emergence of a new and broader definition of basic science and a focus on cognitive as well as curricular integration comes an opportunity to reconsider the purpose of integration and to renew efforts to achieve the intended vision.

통합에 대한 현재의 개념은 통합이 [더 나은 지식 습득과 유지]를 서포트하는 것 이상의 가치를 가지고 있음을 시사한다. 기초 및 임상 과학에 대한 통합된 이해는 [미래의 임상의가 지식을 생산적으로 사용하여 새로운 지식을 습득]하고, [복잡한 시스템에서 의료행위를 실천]하며, [건강 격차를 인식하고 바로잡는 역할]을 하게끔 준비시킬 수 있다. [많은 형태의 과학]을 [인지적으로 통합하는 것]에 대해 앞으로 진행될 연구는 [지식 습득과 임상 활동]에 대한 통합의 영향에 초점을 맞추어야 하며, 그래야 우리의 이론적 이해를 최상으로 발전시키고 교육 및 커리큘럼 설계를 위한 가이드 역할을 할 수 있을 것이다. 이러한 이론적, 경험적 진보를 통해 통합에 대한 우리의 생각을 진전시키면 마침내 에든버러 선언에서 제기되는 도전을 성공시킬 수 있을 것이다.

The current conception of integration suggests that it has more value that extends beyond supporting better acquisition and retention of knowledge. An integrated understanding of the basic and clinical sciences can prepare future clinicians to use their knowledge productively to acquire new knowledge, perform in a complex system and work to recognise and rectify health disparities.39, 41, 44 Future research on the cognitive integration of many forms of science should focus on the impact of integration on knowledge acquisition and clinical activity in order to best advance our theoretical understanding and serve as a guide for instructional and curricular design. Moving our thinking forward on integration through these theoretical and empirical advances can allow us to finally make good on the challenge raised in the Edinburgh Declaration.

 

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Med Educ. 2018 Jan;52(1):78-85.

 doi: 10.1111/medu.13386. Epub 2017 Oct 10.

Back from basics: integration of science and practice in medical education

Glen Bandiera 1, Ayelet Kuper 2 3, Maria Mylopoulos 3 4, Cynthia Whitehead 3 5 6, Mariela Ruetalo 1, Kulamakan Kulasegaram 3 5, Nicole N Woods 3 5

Affiliations collapse

Affiliations

1PostMD Education, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

2Department of Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

3The Wilson Centre, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

4Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

5Department of Family and Community Medicine, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

6Department of Family and Community Medicine, Women's College Hospital, Toronto, Ontario, Canada.

PMID: 28994457

DOI: 10.1111/medu.13386

 

Abstract

Context: In 1988, the Edinburgh Declaration challenged medical teachers, curriculum designers and leaders to make an organised effort to change medical education for the better. Among a series of recommendations was a call to integrate training in science and clinical practice across a breadth of clinical contexts. The aim was to create physicians who could serve the needs of all people and provide care in a multitude of contexts. In the years since, in the numerous efforts towards integration, new models of curricula have been proposed and implemented with varying levels of success.

Scope of review: In this paper, we examine the evolution of curricular integration since the Edinburgh Declaration, and discuss theoretical advances and practical solutions. In doing so, we draw on recent consensus reports on the state of medical education, emblematic initiatives reported in the literature, and developments in education theory pertinent to the role of integrated curricula.

Conclusions: Interest in integration persists despite 30 years of efforts to respond to the Edinburgh Declaration. We argue, however, that a critical shift has taken place with respect to the conception of integration, whereby empirical models support a view of integration as pertaining to both cognitive activity and curricular structure. In addition, we describe a broader definition of 'basic science' relevant to clinical practice that encompasses social and behavioural sciences, as well as knowledge derived from biomedical science.

© 2017 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.