근거기반의학과 문제중심학습: 비판적 재평가(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019)

근거기반의학과 문제중심학습: 비판적 재평가(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019)
Evidence‑based medicine and problem based learning a critical re‑evaluation 
Peter C. Wyer1

 

 

1992년 말, 미국 의학 협회 저널은 "증거 기반 의학: 의학의 실천을 가르치는 새로운 접근법(증거 기반 의학 작업 그룹 1992)을 출판하였다. 이 기사는 캐나다 해밀턴 온타리오에 있는 맥마스터 대학 보건 과학 센터의 임상 역학 및 생물 통계학부의 고위 학자들이 이끄는 국제 워킹 그룹에 의해 작성되었다. 과학혁명에 관한 잘 알려진 논문(1962년 쿤)을 인용하여, [임상 연구가 지식의 계층 구조에서 지배적인 위치를 차지]하고, [실무자의 임상 경험에서 태어난 병태생리학 및 지식이 연속적으로 낮은 위치를 차지]하게 되는, 의료행위의 가르침을 위한 '새로운 패러다임'을 제안했다. 
In late 1992, the Journal of the American Medical Association published a landmark article entitled “Evidence-based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine”(Evidence-Based Medicine Working Group 1992). The article was authored by an international Working Group led by senior academics in the Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics at the McMaster University Health Sciences Centre in Hamilton Ontario, Canada. Citing a well-known treatise on scientific revolutions (Kuhn 1962), it proposed a ‘new paradigm’ for the teaching of medical practice in which clinical research was to assume the dominant position on a hierarchy of knowledge and in which pathophysiology and knowledge born of practitioners’ clinical experience were to occupy successively lower positions.

그 제안은 맥마스터 부서의 교육용 출판물에 이미 정통한 사람들에게는 놀라운 것이었다. 1981년부터 캐나다 의학 협회 저널(CMAJ)에 널리 읽히고 인용된 "의학 문헌은 읽는 독자를 위한 가이드"(Sackett 1981년)라는 제목의 시리즈가 발표된 임상 연구의 비판적 평가 원칙을 훈련하는 과정에서 실무자와 임상의사를 소개했다. 그 연재물은 널리 보급되었고 비판적인 읽기 능력을 기르기 위해 사용되었다. 하지만 [의료 행위든 교육 행위든 (그것에) 근거해야 한다는 암시]에 그쳤다.

The proposal was surprising to those who were already familiar with the instructional publications of the McMaster Department. Beginning in 1981, a widely read and cited series in the Canadian Medical Association Journal (CMAJ), entitled the “Readers’ Guides to the Medical Literature” (Sackett 1981) had introduced working practitioners and clinicians in training to the principles of critical appraisal of published clinical research. The installments were widely disseminated and used to foster critical reading skills. They stopped well short of implying that either clinical practice or the teaching of same should be based on it.

1992년 임상 연구의 비판적 평가critical appraisal를 위해, [맥마스터 프레임워크를 "증거 기반 의학(EBM)"으로 리브랜딩]한 것은, 상당한 비판을 끌어모았고, 이는 현재까지도 계속되고 있다. 그러나 이러한 비판은 [교육자와 학습자의 관점]보다는 [실무자와 정책을 만드는 관점]을 반영했다. 후자는 1992년 JAMA 기사에 의해 제기된 의학교육의 리모델링의 의미와 관련하여 침묵을 지키고 있다. 이 검토는 McMaster 기반 교육 이니셔티브의 맥락에서 의료 교육 개입으로서 EBM의 주장을 검토할 것이다. 

The 1992 re-branding of the McMaster framework for critical appraisal of clinical research as “evidence-based medicine (EBM)” attracted a rapidly expanding body of criticism that has continued through the present. However, these critiques have reflected practitioner and policy making perspectives rather than those of educators and learners. The latter have remained silent with respect to the implications of the remodeling of medical education posited by the 1992 JAMA article. This review will examine EBM’s claims as a medical education intervention in the context of the McMaster based teaching initiatives that preceded it. 

맥매스터의 EBM 이전 세대
Antecedents of EBM at McMaster

상기 언급된 CMAJ instructional article은 맥매스터 역학 및 생물 통계부의 설립의장인 David Sackett에 의해 시작되었다(Sackett 1981). 그들은 [치료 효과에 대한 무작위 시험]과 [진단 정확도에 대한 단면 연구] 등과 같은 [특정 연구 설계에 부합하는 임상 연구 보고서를 평가하기 위한 체크리스트]를 제시했다. 예를 들어 환자 할당에 대한 환자, 연구자 및 실무자의 블라인딩은 무작위 시행의 기준인 반면 진단 테스트 결과와 비교할 기준 테스트의 결과에 대한 독립적인 평가는 횡단적 연구와 관련된 기준이다. 
The above mentioned CMAJ instructional articles had been initiated by David Sackett, the inaugural chair of the Department of Epidemiology and Biostatistics at McMaster (Sackett 1981). They presented checklists for evaluating published reports of clinical studies conforming to specific research designs such as randomized trials of treatment effectiveness and cross sectional studies of diagnostic accuracy. For example, blinding of patients, researchers and practitioners to patient allocation is such a criterion for randomized trials while independent assessment of the results of a diagnostic test and those of the criterion test to which it is to be compared is one pertaining to a cross sectional study. 

CMAJ 시리즈의 학습 목표는 간단했으며 1980년대 후반부터 맥마스터 부서가 후원한 비판적 평가에 대한 연례 워크숍에서 공유되었다. 워크숍은 다양한 임상 전문 분야의 대학원 교육 프로그램으로부터 학부 교수들에게 Sackett 및 기타의 직접적인 지도 하에, 임상 연구에 대한 비판적 평가 원칙을 흡수하는 기회를 제공했다. 출판된 연구의 결점을 확인하는 데 중점을 두었다. 대부분의 결함은 치명적인 것으로 간주되었으며, 일단 확인되면 출판물은 휴지통으로 가는 신세가 되었습니다.

The learning objectives of the CMAJ series were straightforward and were shared by an annual workshop on critical appraisal sponsored by the McMaster Department beginning in the late 1980s. The workshops afforded an opportunity for academic faculty from graduate training programs in various clinical specialties to absorb principles of critical appraisal of clinical research under the direct tutelage of Sackett and others. The emphasis was on identification of flaws in published studies. Most flaws were considered to be fatal; once they were identified the publication was ready for the circular file.

EBM 및 학습 및 교육 목표의 변화
EBM and the transformation of learning and teaching objectives

1992년 JAMA가 발표한 "증거 기반 의학"은 맥매스터 (Guyatt 2008)의 내과 프로그램 개편 이후 이루어졌다. 새로운 명칭과 함께 새로운 지향과 확장된 학습 목표가 등장했습니다. 이는 JAMA(Guyatt and Rennie 1993)에서 출판된 새로운 일련의 교육 기사인 "의료 문헌을 위한 사용자 안내서"에 자세히 설명되어 있다. 초점은 [단순히 연구의 결함을 발견하는 것]에서 [개별 환자의 clinical care에 직접 guide하기 위한 목적으로 임상 연구를 사용하는 것]으로 바뀌었다. 연례 워크숍 시리즈는 그에 따라 개축되었고 "증거 기반 의학을 가르치는 방법"으로 이름이 바뀌었다. 

The 1992 JAMA announcement of “evidence-based medicine” followed a restructuring of the internal medicine program at McMaster (Guyatt 2008). With the new name came a new orientation and an expanded set of learning objectives. These were elaborated in a new series of instructional articles, the “Users’ Guides to the Medical Literature”, published in JAMA (Guyatt and Rennie 1993). The emphasis was shifted from merely finding flaws in research in favor of using clinical research to directly guide the clinical care of individual patients. The annual workshop series was correspondingly remodeled and was renamed “How to Teach Evidence Based Medicine.”

새로운 프레임워크는 비판적 평가에 대한 이전의 강조를 이어갔고, 비판적 평가 체크리스트는 확대되었다. 그들은 이제 McMaster EBM Working Group이 수행한 광범위한 출판 연구로부터 도출된 기준을 포함했는데, 이 연구는 [제조사와 연구자들이 개입의 효과를 과장하기 위해 사용한 메커니즘]을 발표했다. 한 가지 예는, 연구중인 치료에 대해 [통계적으로 유의한 편익이 관찰되는 순간 임상 시험을 조기에 중단하는 관행]이다. 임상시험의 초기 단계는 통계적 이상이 특히 발생할 가능성이 높은 기간을 구성constitute하며, [겉보기 편익을 위해 임상시험을 조기에 중지하는 것]은 [치료법이 효과를 갖는 것처럼 부풀리는 것]으로 나타났다(Montori et al. 2005). 

The new framework carried forward the earlier emphasis on critical appraisal and the critical appraisal checklists were expanded. They now included criteria derived from extensive publication research performed by the McMaster EBM Working Group which unveiled mechanisms used by manufacturers and researchers to exaggerate the apparent effectiveness of interventions (Montori et al. 2004). One example is the practice of stopping clinical trials early the moment a statistically significant benefit for the study treatment is observed. The initial phase in a trial constitutes a period when statistical aberrations are particularly likely to occur and stopping a trial early for apparent benefit has been shown to inflate the apparent effectiveness of treatments (Montori et al. 2005). 

워크숍과 사용자 가이드 연재물에서는, [환자에게 가장 중요할 가능성이 높은 임상 시험 결과]를 강조했으며, 반대로 (생물학적 마커의 혈청 수준과 같은) [순수 생리학적 엔드포인트에 기초한 결과]를 중요하게 생각하지 말 것을 권고했다(Montori et al. 2007). 이러한 정교한 작업은 임상 연구 보고서 소비자들에게 이전에는 결코 즐기지 못했던 비판적 읽기critical reading를 위한 도구를 제공하였다.

The workshops and Users’ Guides installments also emphasized outcomes of clinical trials that are most likely to matter to patients and advised clinicians and learners to downplay results based purely on physiologic endpoints such as serum levels of biological markers (Montori et al. 2007). Such elaborations gave consumers of clinical research reports tools for critical reading that they had never before enjoyed.

JAMA "Users' Guide" 시리즈 (Guyatt와 Rennie 1993)와 "How to Teach EBM" 워크숍은 임상 연구의 방법론적 평가 스킬 이상의 [스킬 세트]를 다루었다. 이것들은 EBM이 practice of medicine을 가르치는 대안적 패러다임을 제공했다는 주장의 근거가 되었다.

• 여기에는 문헌 검색을 용이하게 하기 위한 임상 질문의 공식화와 그에 상응하는 electronic resource의 사용이 포팜된다.
• 워크숍에는 개별 연구 및 체계적인 검토를 위해 전자 데이터베이스를 검색하는 방법에 대한 임상의에 대한 지침이 포함되었다. 사서librarian 교직원의 포함은 중요한 혁신을 이루었고, 1990년까지 눈에 띄게 된 출판 생물 의학 연구(Bastian et al. 2010)의 지속적인 폭발로 특히 두드러졌다.

The JAMA “Users’ Guides” series (Guyatt and Rennie 1993) and the “How to Teach EBM” workshops addressed skill sets that went beyond methodological appraisal of clinical research. These constituted the basis for the claim that EBM offered an alternative paradigm for teaching the practice of medicine.

• They included the formulation of clinical questions to facilitate literature searches and the corresponding use of electronic resources.
• The workshops included instruction to clinicians in how to search electronic databases for individual studies and systematic reviews. Inclusion of librarian faculty members constituted an important innovation and was rendered particularly salient by the ongoing explosion in published biomedical research (Bastian et al. 2010) which had become conspicuous by 1990.

 

1990년대에 걸쳐 이 영역의 커리큘럼과 교육 프로그램을 정의하기 위한 표준 프레임워크로 채택된 정의가 나타났다(Dawes et al. 2005). 이는 "요청ask", "취득acquire", "평가appraise" 및 "적용apply"으로 설명되는 4가지 필수 단계로 구성되었습니다.

• 이 공식은 훨씬 이전에 맬컴 놀스(Knowles 1975)의 자기 주도 학습의 기초로서 제안되었던 공식과 놀랄 만큼 유사했으며, 맥마스터의 PBL 초기에 큰 영향을 끼쳤다.
• 연례 McMaster 교육 워크숍에서 사용되는 모듈형 패키지와 유사하게 모델링된 이벤트에서 이 모델에 프레임을 씌웠다.
• 마찬가지로 EBM 본문과 워크숍 자료 모두 학부 및 대학원 의학 학습자를 위한 동일한 공식에 기초한 '교육 처방'을 사용할 것을 권고했다.
• 궁극적으로, 평가 루브릭도 이와 유사하게 이러한 범주에 기초하는 것으로 나타났다(Feldstein et al). 2009; 라모스 외 2003).

over the course of the 1990s a definition emerged which was soon accepted as the standard framework for defining curricula and teaching programs in this area (Dawes et al. 2005). It was comprised of 4 essential steps, described as “ask”, “acquire”, “appraise” and “apply”.

• The formula was remarkably similar to one that had been proposed much earlier as the basis of self-directed learning by Malcolm Knowles (Knowles 1975), and which had been very influential in the early years of PBL at McMaster (Servant-Miklos 2018).
• Modular packages used in the annual McMaster teaching workshops, and in similarly modelled events, were framed on this model.
• Similarly, both the EBM texts and the workshop materials advised use of ‘educational prescriptions’ based on the same formula for undergraduate and graduate medical learners.
• Eventually, evaluation rubrics appeared that were similarly based on these categories (Feldstein et al. 2009; Ramos et al. 2003).

맥마스터 "How to Teach EBCP" 워크숍의 졸업생들은 특징적으로 열광적이었다. 1994년과 2010년 사이에, 수천 명의 사람들이 맥마스터(McMaster)를 졸업했고, 북아메리카와 남아메리카, 영국 그리고 다른 곳에서 비슷하게 설계된 워크숍을 졸업했다. 의대생과 각종 임상특기생들의 연수를 담당한 의대생과 연수생들은 그들이 배운 접근법을 자신의 프로그램에 통합하기 위해 홈센터로 돌아왔다. 같은 기간 동안, 여러 임상 전문 분야, 분야 및 환경에서 학습자에게 EBM의 가르침은 전 세계적으로 확대되었으며, EBM 스킬 세트는 국제적으로 의학 대학원 및 학부 커리큘럼 필수 과정에 통합되었다. 

Graduates of the McMaster “How to Teach EBCP” workshops were characteristically enthusiastic. Between 1994 and 2010, several thousand graduated from the McMaster or similarly designed workshops in North and South America, the UK and elsewhere. A large percentage were medical educators responsible for the training of medical students and trainees in various clinical specialties who returned to their home centers to incorporate the approach they had learned into their own programs. Over the same period of time, the teaching of EBM to learners in multiple clinical specialties, disciplines and settings expanded worldwide and EBM skill sets were incorporated into mandated medical graduate and undergraduate curriculum guidelines internationally. The latter includes incorporation into

• the American Council of Graduate Medical Education frameworks for graduate medical education in the US (Green et al. 2009; NEJM Knowledge+ Team 2016),
• the analogous CanMEDS framework of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (Frank et al. 2015), and
• the Association of American Medical Colleges’ prescription for ‘entrustable professional activities’ for medical undergraduates (AAMC 2017).
• In Europe, a multinational survey completed in 2006 by the EUebm-Unity partnership determined the existence of some 403 courses in EBM across the member countries (Kunz et al. 2009).

그러나 EBM의 성공은 균일하지 않았다. 1992년 EBM을 처방prescription한 것이 [(추론의 출처들source 사이에서) 수정된 우선 순위에 기초한 임상의료 교육]으로의 글로벌한 전환을 목표로 했다고 보면, 결과는 여러 면에서 부족했다. 임상 연구를 비판적으로 평가하는 지식을 증가시키는 데 효과가 있음에도 불구하고, (의료인, 훈련 의사 및 다른 보건 직업의 학습자에 대한) EBM 교육 연구 및 체계적인 검토에 따르면, [의료인의 행동]이나 [다른 건강 성과]에 대한 측정 가능한 효과가 존재하지 않음을 지속적으로 보고하고 있다. 그러므로 해결해야 할 것은 EBM 교육 운동이, 그것의 확장된 학습 목표와 의도된 범위, 그리고 전 세계적으로 전례 없는 수준의 열띤 채택에도 불구하고, 궁극적으로 1999년의 맥마스터 임상 역학 및 생물 통계부의 원래 프로그램을 넘어서지 못한 이유이다. 이것은 맥마스터 의학교육 경험의 초기 수십 년 동안 문제 기반 학습(PBL)의 전통과 전제에서 EBM 프로그램의 뿌리를 더 깊이 고려해야 한다.

The success of EBM was not uniform however. If the 1992 prescription for EBM aimed at a global transformation of teaching the practice of clinical medicine, based on revised priorities among sources of inference, the result fell short in many ways. Studies and systematic reviews of teaching EBM to practitioners, to physicians in training and to learners in other health profession, despite demonstrating effectiveness in increasing knowledge of critical appraisal of clinical research, have consistently reported an absence of measurable effect on practitioner behavior or on other health outcomes (Ahmadi et al. 2015; Coomarasamy and Khan 2004; Young et al. 2014). What remains to be addressed, therefore, is why the EBM educational movement, despite its expanded set of learning objectives and intended scope, as well as its unprecedented level of enthusiastic adoption worldwide, ultimately failed to go beyond the original program of the McMaster Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics of the 1990s. This requires a deeper consideration of the roots of the EBM program in the traditions and premises of problem based learning (PBL) during the early decades of the McMaster medical education experience.

EBM의 형태를 만든 McMaster의 PBL
PBL at McMaster as it shaped EBM

PBL과 EBM의 상호 연결은 맥매스터에서 의학교육의 시작부터 비롯된다. 서번트 (2016년)에 의해 기록된 대로, 데이비드 새킷은 맥마스터 의과대학의 설립자 중 한 사람이었으며, 맥마스터 의과대학의 디자인 형성에 광범위하게 관여했다. 그는 맥마스터의 첫 번째 커리큘럼을 설계한 교육 위원회의 영향력 있는 멤버였다. 비록 Sackett과 다른 EBM 설립자들 모두 교육 및 학습 이론에 대한 개인적인 견해나 인지 심리학의 영역 내에서 학습과 문제 해결의 관련 상관관계에 대한 그들의 개인적인 견해를 발표하지 않았지만, 우리는 그들이 [맥매스터의 PBL 전통]을 매우 밀접하게 동일시하며, 1994년에 시작된 워크샵 시리즈에 이 일반적인 오리엔테이션을 가져왔다는 것을 알고 있다.

The interconnection between PBL and what became EBM dates from the dawn of medical education at McMaster. As documented by Servant (2016), David Sackett was one of the founders of the McMaster medical school and was extensively involved in shaping its design. He was an influential member of the education committee that designed the inaugural McMaster curriculum. Although neither Sackett nor the other EBM founders have published their personal views on education and learning theory or on relevant correlates of learning and problem solving within the domain of cognitive psychology, we do know that they identified very closely with the PBL tradition at McMaster and that they brought this general orientation into the workshop series that began in 1994.

매년 열리는 "How to Teach EBM" 워크숍에서 학습자와 강사에게 배포되는 자료 패키지는 1974년 뉴펠드와 배로우(Neufeld and Barrows 1974년)의 기사를 재인쇄한 것으로, "문제 기반 학습Problem based learning"이라는 문구가 인쇄물로는 처음 언급되었다(Servant-Miklos 2018). 이 책에서 저자들은 의대 교육 설계가 구축되는 지침(Servant-Miklos 2018)으로 존 에반스가 몇 년 전에 초안한 8점짜리 학습 목표 세트를 주도했다.

• 이 중 첫 번째는 건강 문제를 식별하고, 이를 manage할 정보를 검색하는 기능을 지정했습니다.
• 두 번째는 질병 메커니즘과 과정에 대한 지식에 대한 꽤 전통적인 강조에 해당된다.
• 나머지 항목들은 자기 주도적이고 성찰적인 학습 행동과 대인관계 및 사회적 능력의 획득을 가리켰다.

The materials package distributed to learners and tutors at the annual “How to Teach EBM” workshops included as its cover piece a reprint of a 1974 article by Neufeld and Barrows (Neufeld and Barrows 1974) which was the first place that the phrase “problem based learning” was mentioned in print (Servant-Miklos 2018). In it, the authors led with an 8 point set of learning objectives drafted years earlier by John Evans as the guideline on which the medical school instructional design was built (Servant-Miklos 2018).

• The first of these specified the ability to identify a health problem and to search for information with which to manage it;
• the second corresponded to a fairly conventional emphasis on knowledge of disease mechanisms and processes; and
• the remaining items pointed to acquisition of self-directed and reflective learning behaviors and of interpersonal and social skills.

1974년 기사의 나머지 부분은 [자기 주도 학습]에 관한 섹션과 [맥마스터의 PBL에 대한 개념]에 관한 부분을 포함하고 있다. 후자의 설명은 개별 환자의 임상적 맥락에서 생물의학 지식과 질병에 대한 지식의 우수성을 인정하였다. 그러나, [문제 해결 기술의 우선성]에 중점을 두었고, ["문제 해결을 시작하기 전에 정보가 필요하다는 가정"]에 도전할 필요성에 더 중점을 두었다(Neufeld and Barrows 1974). "How to Teach EBM" 워크샵 자료 패키지에서는 위의 1974년 기사에 이어 워크숍에서 소규모 그룹 세션을 안내하도록 설계된 모듈식 패키지가 제시되었습니다. 이들은 "문제 기반 학습" 모듈로 분류되었다.

The rest of the 1974 article contained sections on self-directed learning and on the McMaster concept of PBL. The latter description acknowledged the pertinence of both biomedical knowledge and knowledge of disease in the clinical context of an individual patient. However, preponderant emphasis was placed on the primacy of problem solving skills and on the necessity of challenging “the assumption that information is required before problem solving can begin” (Neufeld and Barrows 1974). Within the “How to Teach EBM” workshop materials package, the above cited 1974 article was followed by modular packages designed to guide the small group sessions at the workshop. These were labelled “problem based learning” modules.

필수 논문
The essential thesis

서번트(Servant-Miklos 2018; Substant 2016)의 내레이션처럼, PBL의 개념은 1960년대 말 캐나다 맥마스터 대학에 의과대학이 설립되던 시기에, [이론에 의한 것이 아니라non-theory driven], [혁신적인 의학교육의 접근innovative approach]으로 시작되었다. 1970년대와 80년대에는, (초기 노력과 거의 관련이 없는 개인들에 의해 주로 개발된) 이론이 등장했고, 서번트는 이 이론이 "정보 처리 심리학(IPP)"에 기초하였다고 특징지었다. 이것은 [맥락과 무관한context free, 전이가능한transferable, 일반적인 문제 해결 기술]이라는 전제를 갖고 있었다. 이 모델은 사실 인지 심리학 연구(Ohlsson 2012)에 의해 이미 반박되었다. 그러나 1980년대(Barrows and Tamblyn 1980)에 출판된 PBL의 주요 출판물에서 승인되었다. 

As narrated by Servant (Servant-Miklos 2018; Servant 2016), the concept of PBL started with a non-theory driven but innovative approach to medical education with the founding of a medical school at McMaster University, Canada, in the late 1960s. During the 1970s and 80s a theory, largely developed by individuals who had had little to do with the initial effort, emerged which Servant characterizes as based on “informational processing psychology (IPP)” and which adopted a premise of context free, transferable, general problem solving skills. This model had in fact already been refuted by research in cognitive psychology (Ohlsson 2012). However, it was endorsed in the principal published elaboration of PBL during the 1980s (Barrows and Tamblyn 1980).

PBL의 IPP 모델에 inform한 [두 개의 상호 관련된 전제]는 특히 관련이 있다.

Two inter-related premises that informed the IPP model of PBL are particularly relevant to our inquiry.

첫 번째는 일반적인 문제 해결 능력이 특정 지식과는 무관하며, 문제해결능력을 숙달한 전문가는 이러한 기술을 다른, 어쩌면 생소한 지식 영역에도 적용할 수 있게 해주었다는 것이다. 즉, 컨텍스트와 특정 컨텐츠에 대한 지식은 '충족'될 수 있으며, 이에 따라 애플리케이션의 한 컨텍스트와 영역에서 다른 컨텍스트로 이전될 수 있다. IPP 관점을 기술하는 1980년의 중요한 책(Barrows and Tamblyn 1980)에서 Barrows와 Tamblyn은 [의학 지식의 확장이 문제 해결 기술의 발전에 장애가 될 수 있다고까지] 말한다(Barrows and Tamblyn 1980, P.88).

The first was that the general problem solving capacity was independent of specific knowledge and that its mastery allowed an expert to apply these skills to different, and perhaps even unfamiliar, knowledge domains. I.e., knowledge of context and specific content could be ‘filled in’ and expertise thereby transferred from one context and domain of application to another. In their sentinel 1980 volume describing the IPP view (Barrows and Tamblyn 1980), Barrows and Tamblyn go so far as to suggest that expanding medical knowledge can even serve as an impediment to the advancement of problem-solving skills (Barrows and Tamblyn 1980, P. 88)!

IPP 모델의 두 번째 관련 전제는 임상 문제 해결에 관련된 인지 프로세스가 컴퓨터가 문제를 표현하고 접근하는 방법과 유사한 [순수한 계산적 성격]을 갖는다는 것이었다. 이 가정은 배로우와 다른 사람들이 PBL과 관련된 문제에 대해 쓴 글에서 매우 두드러지게 나타났다. 서번트는 [임상 평가 과정에서 환자에 대한 진단 정보가 저장되고 검색되는 방법을 나타내는 표현]으로 Barrows가 "인지적 모자 랙"의 이미지를 환기시켰다고 관찰한다. 
The second relevant premise of the IPP model was that the cognitive processes involved in clinical problem solving are of a purely computational nature, akin to how problems are represented and approached by a computer. This assumption figured very prominently in the writings of Barrows and others on PBL and related issues. Servant observes (Servant-Miklos 2018) that Barrows evoked the image of a “cognitive hat rack” as a representation of how diagnostic information on a patient is stored and retrieved in the course of a clinical evaluation (Barrows and Bennett 1972).

[인지적 프로세스]를 순전히 계산적인 것으로 표현하는 것을 다르게 보면, 일종의 환원주의였으며, "인지주의cognitivism"라는 용어로 명명dubbed되었다(Haugeland 1978; Varea et al. 1991). 이 논평의 중심 논문이 지금 언급될 수 있다. 1992년에 제안된 EBM 교육 패러다임은 IPP, 즉 "인지론자cognitivist"와 밀접하게 연결되어 있다. 이 패러다임은 [병리학적 지식과 임상 경험을 강조하지 않을 것de-emphasis]을 제안하며, 1970년대 후반과 1980년대에 맥마스터 교육 접근법을 지배했던 PBL construct를 이해한 방식이다. 이 논문을 자세히 설명하기 전에, 우리는 PBL의 IPP 모델에 대한 대안이 존재한다는 것을 간단히 인정해야 한다.

The representation of cognitive processes as purely computational has otherwise been recognized as a form of reductionism and has been dubbed with the term “cognitivism” (Haugeland 1978; Varela et al. 1991). The central thesis of this commentary may now be stated. It is that the EBM educational paradigm, as proposed in 1992, including its proposed de-emphasis on pathophysiological knowledge and clinical experience, was closely aligned with the IPP, or “cognitivist”, understanding of the PBL construct that emerged and dominated the McMaster curricular approach during the late 1970s and 1980s. Before elaborating this thesis, we must briefly acknowledge the existence of an alternative to the IPP model of PBL.

서번트 등은 PBL construct에 대해 '사전 지식의 활성화'라는 대안적 이해를 갖고 있었고, 이는 네덜란드의 마스트리히트 대학 의과대학의 맥락에서 발생했다. 새로운 전제는 [문제 해결]과 [전문지식]은 맥락-기반 경험context-bound experience에 상호 뿌리를 두고 있으며, 지식이 복잡한 '스키마schemata'에 저장된다는 것이었다. 지식과 스키마는 도메인 내의 새로운 문제에 접근하는 과정에서 활성화되고, 궁극적으로 수정된다. 서번트는 마스트리히트 모델을 "구성주의자constructivist"로 분류한다. 이것은 단순한 IPP 계산 패러다임으로 환원할 수 없는 자기조직하는self-organizing, 새로운 인지 프로세스에 대한 가정을 기반으로 한다는 점에서 적절해 보인다. 그 안에서 [지식의 확대]는 더 이상 문제 해결의 수동적 또는 부차적인 결과가 아니며, 오히려 (의학 교육 활동의 주요 학습 목표는 아닐지라도) 선행적인 학습 목표를 구성한다. 서번트는 [맥락-무관 문제 해결로서의 PBL]과 [지식 활성화 및 합성으로서의 PBL] 사이의 갈등이 궁극적으로 해결될 수 없다고 주장한다(서번트-미클로스 2018).

What Servant et al. (Servant-Miklos 2018) term the ‘activation of prior knowledge’ alternative understanding of the PBL construct arose in the context of the development of the Maastricht University medical school in the Netherlands. The emerging premises were that problem solving and expertise are mutually rooted in context-bound experience and that knowledge is stored in complex ‘schemata’ that are both activated and ultimately modified in the course of approaching new problems within a domain. Servant categorizes the Maastricht model as “constructivist”. This seems appropriate in that it is based upon assumptions of self-organizing and emergent cognitive processes, not reducible to a simple IPP computational paradigm. Within it, the expansion of knowledge is no longer a passive or secondary consequence of problem solving but rather constitutes a leading, if not the principal, learning objective of medical educational activity. Servant argues that the conflict, between PBL as context-free problem solving and PBL as knowledge activation and synthesis, are ultimately irreconcilable (Servant-Miklos 2018).

앞의 구별을 염두에 두면, [(1990년대 초에 제안되고 추구된) EBM 패러다임]과 [(인접한 기간 동안 맥마스터에서 의료 커리큘럼을 지배했던) PBL에 대한 IPP 이해] 사이의 친화력을 쉽게 인식할 수 있게 된다. 이러한 친화력은 먼저 명확하게 식별될 것이다. 그런 다음 EBM 구조의 해당 한계가 실제에 반영되는 방법이 설명된다.
With the preceding distinction in mind, it becomes easy to recognize affinities between the EBM paradigm, as proposed and pursued in the early 1990s, and the IPP understanding of PBL that dominated the medical curriculum at McMaster during the contiguous period. These affinities will first be explicitly identified. Ways in which the corresponding limitations of the EBM construct have reflected in practice will then be illustrated.

표 1은 EBM과 IPP를 비고한다.

실제 EBM 패러다임
The EBM paradigm in practice

1992년 JAMA 발표는 [의학적 실천을 가르치는 '새로운 패러다임']으로 EBM을 제안했고, 그 주장을 뒷받침하기 위해 토마스 쿤의 과학 혁명 개념을 인용했다. 우리는 [새로운 패러다임의 변화를 정의내리는 요소]로 [비판적으로 평가된 임상 연구로부터 정보]를 더 선호하여, [병리학적 지식과 임상 경험에 대한 탈강조de-emphasis]를 확인했다. 또한 새로운 패러다임은 [문제 해결, IPP, 직전까지 맥마스터 의과대학 교육과정에서 지배적이었던 PBL 구조에 대한 이해]와 밀접함을 깨달았다. [McMaster에서 매년 열리는 "How to Teach EBM" 워크숍의 맥락에서 그리고 보다 광범위하게], EBM formulation은 어떻게 실행되었는가?
The 1992 JAMA announcement had proposed EBM as a ‘new paradigm’ in teaching the practice of medicine and had cited Thomas Kuhn’s concept of scientific revolutions (Kuhn 1962) to support that assertion. We have identified the de-emphasis on pathophysiological knowledge and clinical experience in favor of information from critically appraised clinical research as a defining element of the proposed paradigm shift and have recognized the affinity of this proposition to the problem solving, IPP, understanding of the PBL construct that had dominated the McMaster medical curriculum during the immediately preceding period. How did the EBM formulation play out in practice, both within the context of the annual “How to Teach EBM” workshops at McMaster and more widely?

이미 언급했듯이, EBM은 성공적으로 그리고 전세계적으로 널리 보급되었다. 연례 워크숍 모델은 이 보급의 주요 매개체 역할을 했습니다(Murad et al). 2009). 따라서, 이 "부모" 워크샵에서 발표된 EBM 교육이 갖는 약점이야말로, 패러다임이 궁극적으로 더 광범위하게 실패하는 이유에 대한 잠재적인 단서가 된다. 워크숍의 소규모 그룹은 일반 내과, 소아과 및 응급의학과 같은 특정 임상 전문 분야를 가진 실무자와 교육자로 구성되었다. 앞서 요약한 바와 같이, 워크숍에서 사용된 모듈식 교육 패키지의 개요는 전형적인 EBM 교육적 처방인 '질문', '습득', 비판적으로 '평가' 및 '적용'에 부합한다. 실제로, 이 네 개의 도메인은 동등하게 제시되었다. 임상 시나리오는 단일 연구 질문만 나올 수 있도록 단순화하고 구조화되었으며, 검색 전략의 설계를 용이하게 하기 위해 권장되는 템플릿 형식을 예상하는 방식으로 이루어졌다. 임상 연구를 검색하기 위해 전자 데이터베이스를 사용하는 것도 세션의 일부를 차지했다. 
As already noted, EBM was successfully and widely disseminated on a global basis. The model of the annual workshop served as a principal vehicle for this dissemination (Murad et al. 2009). Hence, weaknesses in the teaching of EBM exhibited at the parent workshops constitute potential clues to why the paradigm ultimately failed more widely. The small groups at the workshops were comprised of practitioners and educators with a specific clinical specialty, such as general internal medicine, pediatrics and emergency medicine. As previously summarized, the outline of the modular teaching packages used at the workshops conformed to the prototypical EBM educational prescription, ‘ask’, ‘acquire’, critically ‘appraise’, and ‘apply’. In actuality, these four domains were unequally represented in small group sessions. The clinical scenarios were simplified and structured such that only a single research question was likely to emerge, and in a fashion that anticipated the templated formatting recommended to facilitate the design of a search strategy. Use of electronic databases to retrieve clinical research also occupied a portion of the sessions.

그러나 지금까지 소규모 그룹 세션의 대부분은 방법론적 품질을 평가하기 위해 선택된 연구에 체크리스트 기준을 적용하는 방법을 탐구하는 데 초점을 맞췄다. 또한 연구 결과를 보고하기 위해 사용된 관련 연관성 측정의 이해에 중점을 두었다. [연구 결과를 원본 시나리오에 적용하는 방법]에 대해서는 작은 관심만이 집중되었다. 실제 의사 결정의 맥락에서, 증거 해석의 중심이 될 수 있는 [질병 프로세스 및 기존 임상 접근법의 이해와 관련된 문제에 대한 논의]는 중단되었다. 오히려, 촉진자들은 토론을 '모든 사람이 동의할 수 있는 것'으로 이끌도록 권고 받았다. 

However, by far, the bulk of the small group sessions revolved around exploring the application of the checklist criteria to the selected research articles to assess their methodological quality. Emphasis was also placed on understanding the relevant measures of association used to report the results of the research. Only a small amount of attention was directed to consideration of how to apply the research findings to the original scenario. Discussion of issues to do with understanding of disease processes and conventional clinical approaches, which could be central to the interpretation of evidence in the context of actual decision making, was discouraged. Rather, facilitators were advised to steer discussion towards ‘things that everyone could agree on.’

액면 그대로 보자면, "EBM 워크숍을 가르치는 방법"의 수행은 [(1990년대 맥마스터 의과대학 모교에서 해왔던 교육적 노력을 특징짓는) 비판적 평가에 대한 지식]을 증가시키려는 목적이 계속된 것을 주로 반영했다. 그러나, 현재의 논의와 질문에 비추어 볼 때, McMaster "How to Teach EBM" 워크숍 세션의 강조는 [1992년 EBM 운동에 의해 규정되었던 병리학적 지식과 임상 경험에 대한 de-emphasis에도 부합]하며, 이는 모두 임상적 관행을 거울삼기 위해 명시적으로 표현된 프레임워크 내에서였다.

At face value, the conduct of the “How to Teach EBM Workshops” largely reflected a continuation of the objective of increasing knowledge of critical appraisal that had characterized the antecedent instructional efforts of the parent Department of the McMaster medical school during the 1990s. However, in the light of our present discussion and inquiry, the emphasis of the McMaster “How to Teach EBM” workshop sessions also conformed to the de-emphasis on pathophysiological knowledge and clinical experience that had been prescribed in 1992 by the EBM movement, all within a framework explicitly represented to mirror clinical practice.

만약 우리가 EBM 패러다임의 발판을 [PBL 프레임워크]의 불이 붙도록 유지한다면, 그 프레임워크의 가장 큰 단점은 문제 자체가 구성되고 정의된 방식일 것이다. 앞에서 언급했듯이 맥마스터 모듈 패키지가 문제 기반problem-base으로 사용한 '시나리오'는 세부 사항을 주의 깊게 제거했다.   

• 환자 특성
• 코모비디티의 존재에 관한 우려
• 사회적, 실천적 환경과 관련되 맥락적 요인
• 다른 문제를 복잡하게 만드는 디테일

그렇게 함으로써 nature에 관한 단일한 질문만 남았으며, 하나의 임상적 선택만 남았다. '문제 정의'에 대한 이러한 접근 방식은 JAMA 사용자 가이드 시리즈에도 반영되었으며, 각 편은 그러한 '임상 시나리오'로 시작되었다(Guyatt et al. 1993).

If we hold the feet of the EBM paradigm to the fire of the PBL framework it posited for itself, the biggest shortcoming of that framework may well be the way that the problems themselves were constructed and defined. As previously noted the ‘scenarios’ used as the problem base upon which the McMaster modular packages revolved were carefully debrided of detail regarding patient characteristics and concerns, presence of co-morbidities, contextual factors related to both the social and practice environment or other complexifying details in such a fashion that only a single question of a nature easily referred to a clinical research design and pertaining to only a single clinical choice remained. This approach to problem definition was also reflected in the JAMA Users’ Guides series, each installment of which began with just such a ‘clinical scenario’ (Guyatt et al. 1993).

실제로 [(EBM 지침에 사용된) 문제 정의에 대한 지나치게 단순화된 접근 방식]은 [학습자가 습득한 기술]을 [실천에 통합]하는 데 실패했으며, [EBM 접근 방식이 실무자 행동에 영향을 미치는 데 효과적이지 않은 것]으로 판단하게 만드는 주요 이유이다. 와이어 등은 [실제 임상의료의 복잡성을 시뮬레이션하도록 설계된 임상 시나리오로부터 시작된 임상 연구]에서 참조할 수 있는referable 질문을 추출하는 것은, EBM 교육에 이전에 노출된 경험이 있는 학습자에게도 특히 어려운 일이라는 것을 발견했다. 

In fact, there is reason to believe that the over-simplified approach to problem definition used in EBM instruction failed to equip learners to integrate the skills they were acquiring into real-world practice and constituted a major reason that the EBM approach proved ineffective in impacting practitioner behavior. Wyer et al. (2009) found that extracting questions referable to clinical research from clinical scenarios designed to simulate the complexity of actual practice was particularly challenging, even for experienced learners who had previously been exposed to EBM training.

실제로, [실제 임상의 복잡성 내에서 researchable question을 식별하는 것]에 대한 관심은 맥마스터 워크숍 내부와 외부에서 EBM 교육 노력에 별로 없었다. Maggio 외 연구진(2013)은 이 도메인이 의대생들에게 EBM을 가르친다는 발표된 보고서에서 특징적으로 누락되었음을 발견했다. 마찬가지로, 모든 수준의 학습자 개발을 포함하는 체계적인 검토 결과, EBM 교육 노력에서 문제를 정의하고, 질문을 묻고, 연구 결과를 실무에 적용하는 도메인이 자주 누락되는 것으로 나타났다(Albarquni et al. 2018).

In practice, attention to identifying researchable questions within the complexity of real-world clinical encounters has been largely absent in EBM teaching efforts, both inside and outside of the McMaster workshops. Maggio et al. (2013) found that this domain was characteristically omitted from published reports of teaching EBM to medical undergraduates. Similarly, a systematic review that included all levels of learner development found that the domains of defining a problem, asking a question and applying research findings to practice were frequently omitted from EBM teaching efforts (Albarqouni et al. 2018).

EBM 및 임상 추론
EBM and clinical reasoning

우리는 일반적인 문제 해결 기술의 개발에 유리하게 지식 획득의 중요성을 경시했던 PBL에 대한 초기 관점에서 EBM 패러다임의 정렬을 검토했으며, 그러한 방향이 [의사의 행동에 대해 EBM의 영향을 무디게 만들었는지]를 제안했다. 또한 동일한 PBL 구조를 특징짓는 임상 인식 IPP 모델(Servant-Miklos 2018)과 EBM-PBL 정렬의 이 측면을 보다 구체적으로 다루고 학습자 개발에 미치는 영향과 관련하여 간략하게 고려하는 것이 적절하다. 단순성을 위해 초점은 진단 추론의 초점으로 제한된다.
We have reviewed the alignment of the EBM paradigm with an early perspective on PBL that had downplayed the importance of knowledge acquisition in favor of development of general problem solving skills and have suggested ways in which that orientation likely blunted the impact of EBM on practitioner behavior. It is also relevant to address more specifically the alignment of EBM with the IPP model of clinical cognition that characterized the same PBL construct (Servant-Miklos 2018) and to briefly consider this aspect of the EBM-PBL alignment with respect to its impact on learner development. For simplicity the focus will be restricted to that of diagnostic reasoning.

IPP 모델(Servant-Miklos 2018)에서 보듯이, EBM 패러다임은 아주 확고하게 임상 추론의 [가설 연역적] 프레임워크에 전념한다. 진단 추론과 관련하여, 이는 현재 널리 보급되고 있는 이중 프로세스 이론, 즉 각각 빠른 채널과 느린 인지 채널 간의 동반적 상호 작용과 관련이 있어야 한다(Norman et al. 2017). 이 구조의 이분법적 견해는 소위 빠른 채널이 단순한 패턴 인식과 휴리스틱 활성화의 영역을 구성하는 반면, 느린 채널은 분석적 추론과 가설적 추론 논리의 실행에 의해 특징지어진다고 간주한다. 따라서 진단 추론의 느린 채널에 중점을 두는 것은 초기 McMaster 개념의 가설 또는 연역 추론 모델에 대한 IPP 약속과 밀접하게 부합한다.
As is true of the IPP model (Servant-Miklos 2018), the EBM paradigm is firmly and steadfastly committed to the hypothetico-deductive framework of clinical reasoning. In relationship to diagnostic reasoning, this needs to be related to the currently prevailing notion of dual process theory, i.e. of a concomitant interplay between fast and slow cognitive channels respectively (Norman et al. 2017). A dichotomized view of this construct considers that the so-called fast channel constitutes the domain of simple pattern recognition and activation of heuristics whereas the slow channel is characterized by the exercise of analytical reasoning and hypothetico-deductive logic. Emphasis on the slow channel of diagnostic reasoning therefore is in close alignment with the IPP commitment to hypothetico deductive reasoning model of the early McMaster notion of PBL.

'의학 문헌 사용자 지침서'의 최신판은 패턴 인식의 빠른 경로를 인정하지만, [병력과 신체 검사 및 특정 테스트의 요소 해석에 대한 확률론적 접근법]을 사용하여 [진단 가설을 구성하고 검증하는 것]의 중요성을 강조한다(리처드슨과 윌슨 2015). EBM 문헌 전반에 걸쳐, 진단 프로세스는 (검사의 민감도 및 특수성과 같은) 진단 정확도의 전통적인 성능 분석의 대상이 되는, (임상 이력과 신체 검사의 요소를 포함한) 환자 특성을 고려한 관점에서 설명된다. 이는 분석적이고 느린 채널, 진단 인식 차원에 대한 의존성을 선호하며 계산 정보 처리 모델과 호환된다. EBM은 진단 추론의 신중한 측면을 강조하지만, 연구에 따르면, 실제로 이 방식modality을 지나치게 강조하는 경우, 학습자의 진단 전문성 개발이 방해받을 수 있음을 시사한다. 노먼은 의대생들에게 일련의 진단 문제에 접근하는 데 더 많은 시간을 할애하고 숙고하도록 장려하는 것이 '빠르고 정확하게' 일하도록 지시받은 학습자들에 비해 정확도가 떨어진다는 것을 발견했다.

The most recent edition of the Users’ Guides to the Medical Literature acknowledges the fast channel of pattern recognition but emphasizes the importance of forming diagnostic hypotheses and testing them using a probabilistic approach to interpretation of elements of history and physical examination and specific tests (Richardson and Wilson 2015). Throughout the EBM literature, the diagnostic process is described in terms of consideration of patient characteristics, including elements of clinical history and physical examination (Sackett 2009; Simel and Keitz 2009), that can be subjected to conventional performance analysis of diagnostic accuracy, such as the sensitivity and specificity of a test. This favors dependence on the analytical, slow channel, dimension of diagnostic cognition and is compatible with a computational, information processing model. Although EBM emphasizes the deliberative aspect of diagnostic reasoning, research suggests that development of diagnostic expertise in learners might actually be hampered by an over-emphasis on this modality. Norman et al. 2014 found that encouraging medical undergraduates to take more time and be deliberative in approaching a set of diagnostic problems decreased their accuracy compared to learners who were instructed to work ‘quickly and accurately’.

EBM은 실제로 사용됩니까?
Is EBM used in practice?

앞서 말한 것을 볼 때, 자연스러운 충동은 다음과 같이 묻는 것이다: "그 강점과 약점에도 불구하고, EBM은 실제로 실제로 사용되는가?" 그 대답은, 놀랄 것도 없이, 여러분이 질문을 어떻게 하고 'EBM'이 무엇을 의미하느냐에 달려 있다. 소수 민족학 연구들이 이것을 다루고 있습니다. 간접적인 증거는 오하이오 주립 대학 병원 시스템에서 의사들이 의료 병동에서 어떤 지식 프레임워크를 실천하는지가 의사결정에 가장 많이 의존했는지에 대한 문제를 살펴본 타넨바움(1994)의 초기 연구에서 나왔다.

• 저자에 의해 '경험주의자'로 명명된 의사들은, 임상 연구로부터 직접 얻어진 확률적 정보의 종류에 반응하지 않는다고 결론지었다.
• 오히려, 그들은 '사물이 어떻게 작용하는가'에 대한 이해에 크게 의존하고 있으며, 병리학적, 임상적 차원에서 저자는 '결정론적'이라고 부른다. 

In view of the foregoing, a natural impulse is to ask: “Notwithstanding its strengths and weaknesses, is EBM actually used in practice?” The answer, not surprisingly, is that it depends on how you ask the question and what you mean by ‘EBM’. A small number of ethnographic studies have addressed this. Indirect evidence comes from an early study by Tanenbaum (1994) who looked at the issue of what knowledge framework physicians practicing on medical wards in the Ohio State University hospital system most relied on for decision making.

• She concluded that practitioners do not respond to the kind of probabilistic information, labelled ‘empiricist’ by the author, that is gleaned directly from clinical research.
• Rather, they rely largely on their understanding of ‘how things work’, on a pathophysiological and clinical level, an approach the author calls ‘deterministic’.

좀 더 직접적으로, Gabbay와 Le May는 영국에서 품질 지표에 대한 뛰어난 성과로 상을 받은 클리닉 환경에서 의료진의 정보 사용을 연구했다(Gabbay와 Le May 2004). 그들이 관찰한 임상의들이 현재의 지침과 임상 연구에 관심을 가지고 있다고 자부했지만, 

More directly, Gabbay and Le May studied the use of information by clinical staff in clinic settings in the UK which had received awards for outstanding performance on quality metrics (Gabbay and Le May 2004). Although the clinicians they observed prided themselves on attention to current guidelines and clinical research, the authors

 

저자들은 개별 실무자들이 전통적으로 [증거 기반 의료]의 [선형-이성적 모델linear-rational model과 관련된 단계]를 거치지 않았다는 것을 발견했다. —우리가 그들을 관찰하는 동안 단 한 번도 없었다. (Gabbay 및 Le May 2004)

…found that the individual practitioners did not go through the steps that are traditionally associated with the linear-rational model of evidence based health care—not once in the whole time we were observing them. (Gabbay and Le May 2004)

 

"전통적으로 증거 기반 의료와 관련된 단계"에 의해, 저자들은 EBM 실무 교육에 일반적으로 사용되는 'ask', 'acquire', 'appraise' 및 'apply' 형식을 언급하였다. 그들이 관찰한 바에 따르면, 그러한 '선형 이성적 모델'과는 반대로, 임상적 증거와 지침에 대한 임상의사의 인식은 사회적 과정을 통해 저자들이 '마인드라인mindline'이라고 부르는 것으로 여과되고 증려되었다. 그들은 이러한 구조를 illness script와 유사한 캡슐화된 구조를 이룬다고 간주했다. illness script는 PBL의 지식 활성화 및 획득 모델의 핵심으로 식별된 것이다
By “the steps traditionally associated with evidence based health care”, the authors were referring to the ‘ask’, ‘acquire’, ‘appraise’ and ‘apply’ format commonly used to teach EBM practice. What they observed suggested that, as opposed to such a ‘linear-rational model’, clinicians’ awareness of clinical evidence and guidelines was filtered through and distilled via social processes into what the authors term ‘mindlines’. They conceived these to constitute encapsulated structures which they considered to be analogous to ‘illness scripts’, i.e. to the cognitive structures identified as the core of the knowledge activation and acquisition model of PBL (Servant-Miklos 2018).

마침내, 개인적인 일화적 증거의 출처로서, 몇 년 전 저자는 델라웨어의 병원 시스템에 의해 맥매스터로부터 의뢰받은 EBM 워크숍의 일부였다. 교수진의 만찬이 진행되는 동안, 그들 중 한 명이 무심코 그 단체에 물었다: "당신은 개인적으로 우리가 가르치고 있는 처방prescription을 실제 진료에 사용한 적이 있는가?" 질문을 한 개인을 포함한 그룹의 모든 구성원들은 그들이 한 번도 실제로 그런 적이 없었다고 인정했다. 이 작가는 그 에피소드를 되새기며 그룹의 대답이 자신에게도 적용된다는 사실을 곰곰이 생각해 보았다. 이것은 교수 그룹의 구성원들이 그들 자신의 임상 실습 과정에서 현재의 연구 결과를 망각했다는 것을 의미하지 않으며, 맥마스터 경험에서 배운 중요한 평가 기준의 관련성을 간과했다는 것을 의미하지 않는다. 오히려 그것은 그들이 'EBM 패러다임'으로 가르치고 있는 [단계적 합리주의적 rubric]이 [증거 기반 임상 실습과 관련된 인지 과정]과는 [기껏해야 매우 간접적인 관계]만을 가지고 있다는 것을 시사했다.

Finally, as a personal anecdotal source of evidence, some years ago the author was part of an EBM workshop that had been commissioned from McMaster by a hospital system in Delaware. In the course of a faculty dinner, one of them casually asked the group: “Have you personally ever used the prescription we are teaching-formatting a question, doing a search etc.- in actual practice”? All members of the group, including the individual who asked the question, admitted that they had never-not once-actually done that. This author reflected on that episode and pondered the fact that the group’s answer applied to himself as well. This does not mean that the members of the faculty group were oblivious to current research findings in the course of their own clinical practice, nor that they overlooked the relevance of the critical appraisal criteria they had learned from the McMaster experience. Rather it suggested that, at best, the stepwise rationalistic rubric that they were teaching as ‘the EBM paradigm’ had only a very indirect relationship to the cognitive processes involved in evidence-informed clinical practice.

건설적인 PBL 환경에 문학 기술 도입
Bringing literature skills into a constructivist PBL environment

PBL 개념의 진화에 대한 지난 30년간의 경험, 지식과 정보가 임상 실습에서 어떻게 접근하고 사용되는지에 대한 관찰, 그리고 다양한 환경에서 EBM 기술을 가르친 경험에 대한 경험은 EBM이 심각한 업데이트가 필요하며, 아마도 새로운 이름이 필요할 것임을 시사한다. 몇 가지 구체적인 제안이 뒤따른다.
The last 3 decades of experience of the evolution of the concept of PBL, of observations of how knowledge and information are accessed and used in clinical practice, and of the experience of teaching EBM skills in various settings, suggests that EBM is in serious need of an update, and probably a new name. A few specific suggestions follow.

1990년대에 "증거 기반 의학"이라는 라벨이 폭발적으로 보급된 것은 [EBM이 제공하는 것으로 보이는seemed to 것]이 필요했기 때문이다. 교육 이니셔티브로서 EBM의 호소를 부분적으로만 반영하였다(Eddy 2005). 지난 몇 년 동안, 많은 사람들은 "evidence-based medicine"이라는 용어가 오해의 소지가 있다고 인식해 왔다. 게다가, 용어 자체는 의학 교육과는 무관한 많은 의미를 가지고 있다(Djulbegovic and Guyatt 2017; Wyer and Silva 2015).

The explosive dissemination of the label “evidence-based medicine” in the 1990s happened because what EBM seemed to offer was needed. It only partially reflected the appeal of EBM as an educational initiative (Eddy 2005). Over the years, many have perceived the term “evidence-based medicine” to be misleading. Furthermore, the term itself has taken on many meanings unrelated to medical education (Djulbegovic and Guyatt 2017; Wyer and Silva 2015).

EBM과 관련된 학습 요구가 계속 존재하는 것은 [의료 시스템 내에서 임상 연구의 확장된 역할의 결과]에 기인한다. 이를 인식하여, EBM이 원래 제공하려고 했던 것 중 가치 있고 필요한 것, [즉 연구 문헌을 비판적으로 읽고, 전자 데이터베이스를 효과적으로 사용할 수 있는 능력]을 [임상 지식과 경험의 중요성을 무시하지 않으면서], [개념적으로 실행 가능한 프레임워크에 통합할 수 있어야] 한다. 

The learning needs related to EBM continue to exist as a result of the expanded role of clinical research within the healthcare system. Recognizing this, it should be possible to integrate what is valuable and needed among the original offerings of EBM, namely the ability to critically read research literature and to effectively use electronic databases, into a conceptually viable framework without discrediting the importance of clinical knowledge and experience.

환자 중심의 관리를 개별 환자에게 전달하는 맥락에서, [관련 임상 연구의 일상적인 고려]는 임상 의학 교육에 대해 특이하게 정의된 패러다임을 요구하지 않는다. 이는 의료행위의 대안적 인식론alternative epistemologies 없이도 달성 가능해야 한다. 교육적 맥락에서 "EBM"이라는 용어의 사용을 포기할 때가 된 것일지도 모른다. 그보다는 이 분야에서 [실제 학습 목표와 기술 개발의 역할에 더 부합하는 용어]를 선택해야 한다.

The routine consideration of relevant clinical research in the context of delivering patient-centered care to individual patients does not require a uniquely defined paradigm for the teaching of clinical medicine. It should be achievable without the need for alternative epistemologies of medical practice. It may well be time to abandon use of the term “EBM” in the educational context in favor of terminology more in keeping with the actual learning objectives and roles of skill development in this area.

(우리가 PBL에 대한 Maastricht 접근 방식에서 나온 새로운 경험으로 인해 도전받은) [사전, 통합된, 지식인출의 학습 모델]을 수용한다면 임상 연구 증거는 임상 치료 정보를 형성하는 하나의(그저 여러 정보 중 하나에 불과한) 것이 된다. 또한 Boyd가 고품질 임상 지침의 권고사항을 여러 건강 조건을 가진 환자의 요구와 비교함으로써 증명했듯이, [고품질 임상 가이드라인의 권고 정보]는 실제 세계 의료와 종종 [매우 간접적]이다.
If we accept the learning model of retrieval of prior, integrated, knowledge challenged by new experience that emerged from the Maastricht approach to PBL (Servant-Miklos 2018), then clinical research evidence emerges as one, and only one, source of information shaping clinical care. Furthermore, as Boyd et al. (2005) demonstrated by comparing the recommendations of high quality clinical guidelines to the needs of patients with multiple health conditions, that information is frequently very indirect in its relevance to real world healthcare.

[직접적인 임상 기술에 보조적인 전문 기술 영역의 숙달]을 촉진하는 방법에 관해서 지속적으로 문제가 발생하는 이유는, [즉각적인 적용과 분리된 컨텍스트] 또는 [주로 그것들이 궁극적으로 적용될 프레임워크와 유사한 것analogous] 속에서 습득하려고 시도했기 때문이다. [저널 클럽]과 같은 [은신처 환경sheltered setting]에서 습득한 EBM 관련 기술을 [실무 환경]으로 전이하려는 노력은 대부분 성공적이지 못했다. 따라서, 임상 연구 문헌에 대한 인식을 높이기 위한 우리의 노력이 환자에게 의료 서비스를 제공하는 데 적극적으로 기여하려면, [학습 환경 자체]가 [실무적 의사 결정에 통합되는 과정]을 훨씬 더 잘 반영해야 할 필요가 있는 것으로 보인다. [(학습의 vehicle로 사용되는) 문제의 일차적인 초점]이 [실제 복잡성을 반영하는 임상적 상황으로 시작되어 유지되는 PBL 접근 방식]은 이상적인 출발점을 구성하는 것처럼 보일 것이다. Gabbay와 Le May(2004)의 연구에서 보여주듯이, [임상 연구와 가이드라인]이 [임상의료행위를 형성, 변경 또는 강화하는 과정]은 [사회적으로 매개되는 과정]이기 때문에, 관련 기술 세트의 습득은 [순수하게 개인적인 것]이 아니라 [그룹의 단위에서 가장 잘 프레임화] 될 가능성이 높다.
A perennial issue regarding how best to facilitate the mastery of specialized skill domains which are ancillary to direct clinical skills is whether to attempt to acquire them in a context divorced from immediate application or primarily within a framework analogous to that within which they will ultimately be applied. Efforts to transfer EBM related skills acquired in sheltered settings, such as journal clubs, to practice settings have been largely unsuccessful. Hence, it would seem that, if our efforts to enable enhanced awareness of the clinical research literature are to make an active contribution to the delivery of healthcare to patients, the learning environment needs to itself preponderantly reflect the process of integration into practice decisions. A PBL approach in which the primary focus of the problem being used as the learning vehicle begins with and remains a clinical situation mirroring real-world complexity would seem to constitute an ideal point of departure. Since, as shown by the research of Gabbay and Le May (2004) the process through which clinical research and guidelines shapes, alters or reinforces clinical practice is a socially mediated one, the acquisition of relevant skill sets is also likely best framed as a group, as opposed to a purely individual, undertaking.

임상 교육자들은 [임상의료에서 문헌을 활용하는 기술을 훈련시키는 목표]가 [문헌의 출판 가능한 평가를 수행하는 역학자와 과학 리뷰어의 목적]과 매우 다르다는 것에 안심해도 된다. 대부분의 임상의들이 연구 문헌의 방법론적 평가의 뉘앙스에 거의 관심이 없다는 것은 얼마 전 EBM 운동에 의해 인정되었다(Guyatt et al. 2000) 임상의에게 필요한 것은 오히려 [비판적 평가 원칙critical appraisal principles]과, [연구 설계의 결함이 어떻게 연구 결과를 무효화할 수 있는지]에 대한 실무적인 친숙함이다.
Clinical educators need to be reassured that the goals of training clinical learners in literature skills are very different from those of equipping epidemiologists and scientific reviewers to do publishable appraisals of the literature. That the great majority of clinicians have little interest in the nuances of methodological appraisal of research literature was acknowledged by the EBM movement some time ago (Guyatt et al.2000). What clinicians need is rather a working familiarity with critical appraisal principles and the ways that flaws in research design may invalidate study findings.

임상 실무의 맥락에서 [임상 연구의 신중한 고려judicious consideration에 필요한 기술]이 [임상 기술과 전문지식의 발전에 보조적]이라는 점을 고려하면, 학부 수준의 의학교육과 그에 상응하는 다른 분야들이 그러한 노력을 위한 가장 효과적인 학습장을 구성하는 것처럼 보일 것이다. 
Considering that the skills required for judicious consideration of clinical research in the context of clinical practice are ancillary to the development of clinical skills and expertise, the undergraduate level of medical education and its equivalent in other disciplines would seem to constitute the most effective learning venue for such efforts. 

 

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Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019 Dec;24(5):865-878.

 doi: 10.1007/s10459-019-09921-5. Epub 2019 Oct 15.

Evidence-based medicine and problem based learning a critical re-evaluation

Peter C Wyer 1

Affiliations collapse

Affiliation

• 1Department of Emergency Medicine, Columbia University Medical Center, NYC, 622 W 168th Street, New York, NY, 10032, USA. pwyer1@gmail.com.

• PMID: 31617018

 

• DOI: 10.1007/s10459-019-09921-5

Abstract

Evidence-based medicine (EBM) has been the subject of controversy since it was introduced in 1992. However, it has yet to be critically examined as an alternative paradigm for medical education, which is how it was proposed. This commentary examines EBM on the terms on which it was originally advanced and within the context that gave rise to it, the problem-based learning (PBL) environment at McMaster University in the 1970s and 80s. The EBM educational prescription is revealed to be aligned with the information processing psychology (IPP) model of learning through acquisition of general problem solving skills that characterized the early McMaster version of PBL. The IPP model has been identified in the literature as discordant with an alternative, constructivist, model that emerged at Maastricht University in the Netherlands over the subsequent period. Strengths and weaknesses of EBM are identified from the standpoint of the underlying cognitive theories. Principles are proposed with which to guide an educationally viable approach to learning and teaching the valuable skills included within the original EBM formula.

Keywords: Evidence based medicine; Medical education; Problem based learning.