미래의 CPD: 질개선과 역량기반교육의 파트너십(Med Educ, 2017)

미래의 CPD: 질개선과 역량기반교육의 파트너십(Med Educ, 2017)

CPD of the future: a partnership between quality improvement and competency-based education
Joan Sargeant,1 Brian M Wong2,3 & Craig M Campbell4,5

 

 

 

도입

INTRODUCTION

에든버러 선언의 개혁 요구안에 열거된 마지막 개선은 "의학 교육을 지속하기 위한 책임을 명확히 하고 자원을 할당하는 것"이다.1 CME는 지금은 CPD라는 용어로 더 사용되는데, 이는 "의사가 의료 제공에 있어 지식, 기술, 성과 및 관계를 유지하고 강화하기 위해 수행하는 다양한 교육적 및 개발적 활동"을 포함한다.2-5 CPD에서 모든 역량의 영역을 다룰 수 있는 잠재력이 있지만, CPD는 전통적으로 의료 전문가medical expert의 역할을 강조해왔다. 그러나 최근 환자 치료 및 건강 결과를 개선하는 데 있어 범위를 확장하고 보다 명확한 역할을 보장하기 위한 여러 가지 요구가 제기되었다.6–8 
The final improvement listed in the Edinburgh Declaration’s call for reform, on which this special issue is built, is to “Clarify responsibility and allocate resources for continuing medical education”.1 Continuing medical education, or the currently favoured and more inclusive term Continuing professional development (CPD) encompasses varied educational and developmental activities which physicians undertake to maintain and enhance their knowledge, skills, performance and relationships in the provision of health care.2–5 Although it has the potential to address all domains of competency, CPD has traditionally emphasised the medical expert role. However, multiple calls have recently been made to expand its scope and ensure its more explicit role in improving patient care and health outcomes.6–8 

 

사례

EXAMPLE CASE


의료의 품질 및 안전 현황 및 CPD에 대한 QI 접근법 통합 요구 
CURRENT STATE OF QUALITY AND SAFETY IN HEALTH CARE, AND A CALL FOR INTEGRATING QI APPROACHES INTO CPD 

성인과 어린이의 치료 품질을 측정하는 대규모 역학 연구는 [환자가 치료의 필수 요소를 받는 것에 일관성이 없음]을 보여준다.

• 성인의 경우, 다양한 만성 조건에 걸쳐 환자는 증거 기반 개입을 약 55% 받았다.
• 유사한 시간 중 약 47%의 아동이 증거 기반 개입을 받았다.11

안타깝게도 2002년과 2013년 사이에도 이러한 품질 차이는 지속되어 왔으며, 개선은 미미함을 보여주었다.12 마찬가지로, 지난 15년 동안 환자 안전을 개선하기 위한 상당한 노력과 투자에도 불구하고 병원의 예방 가능한 부작용 발생률은 감소하지 않았다.13,14 
Large epidemiological studies measuring the quality of care in adults and children demonstrate that patients receive the essential elements of care inconsistently. In adults, across a variety of chronic conditions, patients received evidence-based interventions approximately 55% of the time;10 children similarly received evidence-based interventions approximately 47% of the time.11 Unfortunately, these gaps in quality have persisted, with comparisons between 2002 and 2013 demonstrating marginal if any improvements in care.12 Similarly, rates of preventable adverse events in hospitals have not declined despite considerable effort and investments to improve patient safety over the past 15 years.13,14 

안전한 고품질 의료 제공에 이러한 과제를 결합하는 것은 [의료 비용 증가]와 [부적절한 자원 사용]에 대한 지속적인 우려이다.15 반면 선진국이 [의료 자원 남용 문제]를 겪는 것은 놀라운 일이 아니지만, 최근의 국제 연구는 개발도상국에서도 [의료 자원 남용 사례]가 많이 있음을 시사한다. 16 이것은 높은 가치의 치료의 촉진과 자원의 적절한 사용에 대한 국제적인 관심을 자극했다.17 
Compounding these challenges to the delivery of safe, high-quality care are ongoing concerns about rising health care costs and the inappropriate use of resources.15 Whereas it is not surprising that developed countries suffer from problems of health care resource overuse, a recent international study suggests there are also numerous examples of overuse in developing countries.16 This has spurred international attention to the promotion of high-value care and the appropriate use of resources.17 

환자 의료의 질에서 지속적인 격차를 일으키는 수많은 기여자들 중, 한 가지 핵심 요인은 많은 의사들이 기본적인 [시스템 기반 역량]을 결여하고 있다는 것이다.
Among the numerous contributors to ongoing gaps in the quality of patient care, one key factor is that many physicians lack the basic systems-based competencies

 

최종 목표가 환자 결과를 개선하는 것이라면 CPD와 QI의 정렬이 중요한 이유
WHY AN ALIGNMENT BETWEEN CPD AND QI IS CRITICAL IF THE ULTIMATE GOAL IS TO IMPROVE PATIENT OUTCOMES

 

최종 공통 경로가 환자 결과를 개선하는 경우, Batalden과 Davidoff20은 더 나은 전문적 개발(CPD)과 향상된 시스템 성능(QI)이 모두 필요하며 모든 의료 전문가의 광범위한 참여가 필수적이라고 제안한다. 이러한 CPD와 QI의 정렬은 직관적이지 않을 수 있다. 
If the final common pathway is improved patient outcomes, Batalden and Davidoff20 propose that better professional development (as CPD) and improved system performance (as QI) are both needed, and that the broad engagement of all health care practitioners is essential. Such an alignment between CPD and QI may not be an intuitive one. 

기존의 CPD 접근 방식이 어떻게 보일지.
what a traditional CPD approach might look like.

CPD 주최자는 수술 합병증의 역학, 팀 커뮤니케이션과 수술 결과 간의 관계, 그리고 결과를 개선하기 위한 수술 안전 검사 목록 사용을 뒷받침하는 증거를 제공하기 위해 그랜드 라운드 프레젠테이션 또는 소규모 그룹 대화형 세션을 예약할 수 있다. 이러한 전통적인 CPD 접근 방식은 특정 매력(예: 상대적으로 실현 가능하고 비용이 저렴)을 가지고 있다. 그러나 이들의 한계는 무엇인가? 이들은 [지식과 인식의 차이]를 스스로 해결할 수 있지만, [결과를 개선하는 데 필요한 성능 및 시스템 수준의 변화]에 영향을 미칠 가능성은 낮습니다. (예: 전문가 간의 팀워크를 개선하거나 수술 체크리스트의 사용이 수술 팀의 일상적인 임상 작업흐름에 통합되도록 보장함)

Organisers of CPD might schedule grand rounds presentations or small-group interactive sessions to provide an update on the epidemiology of surgical complications, the relationship between team communication and surgical outcomes, and the evidence supporting the use of surgical safety checklists to improve outcomes.23 These traditional CPD approaches have a certain appeal (e.g. they are relatively feasible and of low cost), but what are their limitations? They might address gaps in knowledge and awareness on their own, yet they are less likely to impact the performance23 and system-level changes24 (e.g. by improving interprofessional teamwork or ensuring that the use of the surgical checklist is integrated into the daily clinical workflow of the surgical team) necessary to improve outcomes. 

일반적인 QI 접근 방식은 어떻게 보일 수 있습니까?
What might a typical QI approach look like?

QI 팀은 개선 목표를 설정하고, 프로세스 조치를 정의하며, 수술 팀의 수술 체크리스트 준수에 대한 데이터를 수집합니다. 그런 다음 퍼포먼스 데이터는 감사 및 피드백 메커니즘을 통해 수술 안전 체크리스트 사용의 일관성을 개선하기 위해 수술 팀에 제공될 수 있습니다. 
A QI team would establish an improvement aim, define process measures and gather data on surgical teams’ compliance with the surgical checklist; the performance data might then be provided to surgical teams through an audit and feedback mechanism to try and improve the consistency of the use of the surgical safety checklist. 

QI 접근법에는 몇 가지 제한이 있습니다. QI 개입이 [최전방 제공자]에게 [제안된 변경의 근거와 중요성을 인식]시키기 위해 [효과적인 CPD와 결합]되지 않는 경우, 최전방 제공자들은 변경을 완전히 채택하지 않고 개입에 대해 작업하거나 '시늉만'할 가능성이 있다. 이는 캐나다 온타리오에서와 같이 명백하지 않았는데, 캐나다 온타리오에서는 수술 체크리스트의 구현을 추진한 [하향식 규제]가 수술 결과의 개선을 초래하지 않았다.25 
the QI approach, has some limitations. If the QI intervention is not coupled with effective CPD to make frontline providers aware of the rationale behind and importance of the proposed change, there is a possibility that frontline providers will work around the intervention or ‘go through the motions’ without fully adopting the change. This was no more apparent than in Ontario, Canada, where a top-down regulation that drove the implementation of surgical checklists did not result in any improvement in surgical outcomes.25 

 

• CPD는 의사의 지식과 기술을 향상시키고 행동을 변화시킴으로써 환자의 결과를 개선하려고 하는 반면,
• QI는 시스템과 프로세스 변화의 접근법을 취한다.

따라서, CPD 기반 접근법의 강점과 QI 분야에서 효과적인 것으로 알려진 전략을 결합하면 각 접근법이 부여한 장점을 조화시킬 가능성이 있으며, 더 나은 환자 결과를 초래할 수 있다. 26,27 이와 유사하게, CBME도 결과 기반이며 치료의 질을 향상시키려 한다.7 

Continuing professional development seeks to improve patient outcomes by increasing physician knowledge and skills and changing behaviours, whereas QI takes the approach of system and process change. Therefore, combining the strengths of a CPD-based approach with strategies known to be effective from the field of QI has the potential to harmonise the advantages conferred by each, and may lead to better patient outcomes.26,27 Similarly, CBME is also outcomes-based and seeks to improve the quality of care.7 


역량 기반 접근법이 CPD의 미래에 어떻게 기여할 수 있을까?
HOW MIGHT A COMPETENCY-BASED APPROACH CONTRIBUTE TO THE FUTURE OF CPD?

의사 CPD를 지원하기 위한 [기존의 교육 전략]은 [전문 교사로부터 주로 수동적인 학습자에게 지식을 전파하는 주요 수단으로 강의를 사용하는 집중적인 단기 과정 모델]을 중심으로 조직되었다.28–30 목적은 의사가 임상적 관행을 알려주는 최신 증거를 최신 상태로 유지하도록 보장하는 것이었다. 이 접근법이 의사의 지식과 성과, 그리고 환자 결과에 미치는 영향은 [CPD가 지식에 영향을 미치지만(최소한 초기에는) 의사 행동과 환자 결과에 미치는 영향은 작다는 것]을 입증했다.24,29,30 
Previous educational strategies to support physician CPD were organised around an intensive short-course model that used lectures as the predominant means of disseminating knowledge from expert teachers to learners who remained largely passive.28–30 The purpose was to ensure physicians were up to date with the latest evidence informing clinical practice. The impact of this approach on physician knowledge and performance, and patient outcomes has demonstrated that although CPD does impact knowledge (at least initially), its impact on physician behaviour and patient outcomes is small.24,29,30 

니즈 평가를 개선하고, 상호 작용을 보장하며, 기술 개발(소통 및 절차적 기술)과 새로운 내용 영역(예: 전문성, 윤리, 연습 관리, 의사 건강)에 초점을 맞추기 위한 전략에도 불구하고, 위에서 설명한 의료의 품질과 안전성의 차이는 지속되었다. 지난 10년 동안 CPD 참여 문서화는 프로세스가 얼마나 능숙하게 설계되고 구현되었든 간에 그저 '틱-박스' 연습으로 간주되어 왔으며, 이것이 전문가 역량의 대체 척도로서 적절한지에 대한 비판이 계속되었다.
Despite strategies to improve needs assessment, to ensure interactivity and to focus on skills development (communication and procedural skills) and new content areas (e.g. professionalism, ethics, practice management, physician health), the gaps in the quality and safety of care described above persisted. Over the past 10 years, the documenting of participation in CPD, no matter how skilfully the process is designed and implemented, has been regarded by the profession as a ‘tick-box’ exercise that has been appropriately criticised as a surrogate measure of competence.31,32 

역량 기반 CPD로의 전환은 환자의 건강 요구와 기대치를 CPD 시스템의 핵심에 두는 것으로 구상되고 있다. 

The transition to competency-based CPD is envisioned as placing the health needs and expectations of patients at the core of a CPD system 

 

역량 기반 CPD로의 전환
THE TRANSITION TO COMPETENCY-BASED CPD

 

 

[역량 기반 의료 교육]은 '역량의 조직적 프레임워크를 사용하여 의료 교육 프로그램을 설계, 구현, 평가&평가하는 결과 기반 접근법'으로 정의된다.7,33 
Competency-based medical education is defined as ‘an outcomes-based approach to the design, implementation, assessment and evaluation of medical education programmes using an organising framework of competencies’.7,33 

1 능력 강조: 역량이 커리큘럼 설계의 기초가 됨
1 Emphasis on abilities: competencies serve as the foundation for curriculum design;

2 학습자 중심성: 학습자는 커리큘럼 목표를 명확히 이해하고 성취를 향한 자신의 진전을 추적할 수 있는 투명한 경로를 가지고 있다.
2 Learner-centredness: learners have a clear understanding of curricular goals and a transparent path on which to track their progress towards achievement;

3 결과에 초점을 맞춘다: 모든 졸업생은 피드백과 함께 여러 평가를 사용하여 모든 필수 영역에서 역량을 입증해야 한다.
3 Focus on outcomes: all graduates are required to demonstrate competence in all essential domains, using multiple assessments with feedback, and

4 사회적 건강 요구에 대한 대응력: 졸업생들은 환자의 요구를 충족시킬 수 있는 능력을 가지고 연습에 들어간다.

4 Responsiveness to societal health needs: graduates enter practice with the ability to meet the needs of patients.

 

 

환자 및 인구 보건 요구 사항 해결
Addressing patient and population health needs

역량 기반 CPD에서 '교육과정'은 레지던트 교육 동안 일반적으로 학습자 코호트에 적용할 수 있는 [표준화된 학습 활동 프로그램]에서 [practice-specific한 교육 전략 개발]로 전환된다. 
In competency-based CPD, the ‘curriculum’ shifts from a standardised programme of learning activities generally applicable to a cohort of learners during residency training to the development of practice-specific educational strategies. 

역량 기반 CPD에서 CPD에 참여하는 [주된 목적과 동기는 지속적인 실무 개선에 초점]을 맞출 것이다. 의사의 인식된 요구와 관심, 환자의 건강 요구 및 의료 시스템의 안전 문제를 해결하는 데 도움이 됩니다.34 

In competency-based CPD, the primary purpose and motivation for engaging in CPD will focus on continuous improvement of practice. to address a physician’s perceived needs and interests, the health needs of his or her patients, and the safety of the health care system.34 


학습 내용을 다시 업무 환경으로 전환
Shifting learning back to the workplace

전통적으로 의사들은 CPD에 참여하기 위해 직장에서 떠나온 것으로 간주해 왔다. 컨퍼런스, 외부 기술 과정 및 워크숍의 역할은 계속하겠지만, 역량 기반 CPD는 학습 장소로서 작업장workplace을 강조할 것이다. 작업장으로의 복귀는 의사에게 성능 데이터에 액세스하는 방법을 가르치고 작업장workplace에서 지속적인 QI와 CPD의 통합을 탐구하는 데 필요한 프로세스를 지원합니다.35 
Traditionally, physicians have viewed CPD as something they leave their workplace to attend. Although there will continue to be a role for conferences, external skills courses and workshops, competency-based CPD will emphasise the workplace as the place in which to learn. The shift back to the workplace will support the processes required to teach physicians how to access their performance data and explore the integration of continous QI and CPD in their workplace.35 

작업장은 의사의 진료 범위와 관련이 있는 환자 또는 공동체의 건강 요구를 반영합니다. '실천범위scope of practice'란 의료전문가의 임상 및 비임상적 역할, 책임, 활동 및 역량을 말한다. 실천범위는 시간이 지남에 따라 좁아지는 경향이 있지만, [실천범위의 확장]은 '건강 전문가가 초기 훈련을 벗어난 연습 설정에서 더 넓은 범위의 작업을 가정할 때 발생한다'.38,39 

The workplace reflects the health needs of the patients or communities that are relevant to a physician’s scope of practice. ‘Scope of practice’ refers to the clinical and non-clinical professional roles, responsibilities, activities and competencies of a health care practitioner. Although scopes of practice tend to narrow over time,36,37 an expanded scope of practice happens when ‘a health professional assumes a wider range of tasks in the practice setting that are beyond their initial training’.38,39 


역량, 성과 및 의료 결과 입증의 중요성
Importance of demonstrating competence, performance and health care outcomes

역량 기반 CPD는 [평점을 따기 위하여 참여, 만족 또는 자가 보고를 측정하는 현재의 방식]을 [학습 및 평가 활동에 대한 참여가 [환자가 경험하거나 보고하는 지속적인 역량, 성과 및 건강 결과를 입증하는 데 어떻게 기여했는지]를 입증]하는 것으로 전환한다.
Competency-based CPD will shift the current emphasis on measuring participation, satisfaction or self-report ‘for credit’ to demonstrating how engagement in learning and assessment activities has contributed to the demonstration of continued competence, performance and the health outcomes experienced or reported by patients.

이러한 결과를 추구하기 위해, 역량 기반 CPD에서 의사는 자신의 실무를 이해하고 평가하고 개선 계획을 개발, 구현 및 평가할 수 있는 전문성을 개발해야 한다. 직장 기반 평가의 데이터를 통해 의사는 동료 또는 모든 역량 영역에 걸친 특정 품질 실천 척도와 비교하여 자신의 실습을 벤치마킹하고 '개선 계획'을 수립할 수 있다. 피드백과 함께 역량, 성과 및 연습 결과를 평가하면 '인식되지 않은 요구'를 식별하고 개선 영역을 식별하고 해결할 수 있습니다.40–42 

To pursue these outcomes, competency-based CPD will require physicians to develop the expertise to understand and assess their practice, and to develop, implement and evaluate a plan to improve. Data from workplace-based assessments will enable physicians to benchmark their practice against that of their peers or specific quality measures of practice across all competency areas and to set a ‘plan for improvement’. Assessments of competence, performance and practice outcomes, when accompanied by feedback, will enable the identification of ‘unperceived needs’ and identify and address areas for improvement.40–42 

 

전문가 간 협업 사례 수용
Embracing interprofessional collaborative practice

의사 CPD에 대한 현재 접근법에서 역량은 전통적으로 교육, 경험, 평가 및 피드백을 통해 획득되는 개별 특성으로 간주되어 왔다. 그러나 의료 제공에 대한 팀워크의 중요성에 대한 이해도가 높아짐에 따라, '의료 분야의 의사 및 다른 동료들과 효과적으로 협력하기 위해' 협업의 역량에 대한 강조가 증가하고 있다.43
In the current approach to the CPD of physicians, competence has traditionally been viewed as an individual characteristic, acquired through education, experience, assessment and feedback. However, given our growing understanding of the importance of teamwork to health care delivery, there is increasing emphasis on competence in collaboration in order to ‘work effectively with physicians and other colleagues in the health care professions’.43

역량 기반 CPD에서는 개별 의료 전문가가 달성할 수 없는 건강 결과를 달성하기 위해 보건 전문가, 환자 및 그 가족들로 구성된 팀이 공유하는 작업에 집중할 수 있는 기회가 있다. 

In competency-based CPD there are opportunities to focus on the shared work of a team of health professionals, patients and their families in achieving health outcomes that cannot be achieved by individual health care professionals. 

 

의사, CPD 제공자 조직, 규제 기관 및 의료 시스템의 집단적 책임
A collective responsibility of physicians, CPD provider organisations, regulators and the health system

역량 기반 CPD의 성공적인 구현은 의사, CPD 제공자 조직, 규제 기관 및 보건 시스템의 공동 책임이어야 한다 32,47 
The successful implementation of competency-based CPD must be a collective responsibility of physicians, CPD provider organisations, regulators and the health system32,47 

 

• [CPD 제공자 조직]은 니즈 평가를 개발하고, 교육 환경에서 새로운 역량을 연습할 기회를 창출하며, 새로운 역량을 연습 환경에 통합하는 프로세스를 지원하기 위한 수단으로 역량을 사용할 것이다.

Continuing professional development provider organisations will use competencies as a means to develop needs assessments, to create opportunities to practise new competencies in the educational setting, and to support the process of integrating new competencies into the practice setting. 

• [의료 시스템]은 개인과 팀이 성과와 건강 결과를 지속적으로 평가하고 개선할 수 있도록 신뢰할 수 있는 데이터의 제공을 촉진하고 지원하는 데 중요한 역할을 할 것이다.
• [의료기관]은 CPD 제공 기관 및 의료 규제 당국과 협력하여 의사가 지속적으로 성능 및 그들이 일하는 보건 시스템을 개선하기 위해 데이터를 찾고 사용할 수 있도록 지원하는 안전한 환경을 제공해야 한다.

The health care system will have an important role in facilitating and supporting the provision of trustworthy data to individuals and teams to enable them to continuously assess and enhance their performance and health outcomes.

Health care institutions, working in collaboration with CPD provider organisations and medical regulatory authorities, must provide a safe environment that supports physicians to seek and use data to continuously improve performance and the health systems in which they work.

• 마지막으로, [의료 규제자와 인증을 주는 단체]는 역량 기반 CPD를 통해 지속적인 학습이 의사의 진화하는 연습 범위에 관련이 있고 환자의 요구를 충족시키는 지속적 역량 입증에 기여할 수 있도록 CPD 시스템의 기대치를 조정하는 것을 고려할 수 있다.

Finally, competency-based CPD will allow medical regulators and certifying colleges to consider tailoring the expectations of the CPD system to ensure continued learning is relevant to a physician’s evolving scope of practice and is able to contribute to the demonstrating of continued competence to meet the needs of patients. 

QI와 CBME의 CPD 통합에 대한 이론적 관점
THEORETICAL PERSPECTIVES TO INFORM THE INTEGRATION OF QI AND CBME INTO CPD

QI와 CBME의 렌즈를 통한 CPD를 고려하면 CPD범위가 확장된다; 그것은 더 이상 교육적인 개입으로만 간주되지 않는다. CPD의 교육적 구성요소는 여전히 유효하며, 사용될 경우, 물론 효과적인 학습의 원칙에 기초해야 한다. (예: 다양한 접근법, 주의사항 및 점검표 사용, 능동적 학습자 참여, 지식, 연습과의 관련성, 자신의 실천에 대한 성찰 기회 및 적용 기회 등) 그러나, 전통적인 교육 수준을 넘어서는 이론적 관점들이 요구되고 있다.

Considering CPD through the lenses of QI and CBME broadens its scope; it is no longer viewed solely as an educational intervention. Educational components of CPD are still valid and, when used, are of course to be based on the principles of effective learning (e.g. use of multiple approaches, reminders and checklists, active learner engagement, a focus on skills and attitudes rather than solely knowledge, relevance to practice, opportunity for reflection upon and application to one’s practice, among others6). However, theoretical perspectives beyond those of traditional education are now called for. 

아마도 의사 학습과 변화를 알리는 가장 영향력 있는 최근 사고는 [사회 문화적 관점]에서 발생한다. 이러한 관점은 학습과 변화가 상황에 따라 다르다는 것을 우리에게 상기시킨다. 학습과 변화는 특정한 환경에서 일어나며, 그 환경setting의 문화적, 맥락적 구조와 특성은 다른 사람들과의 상호작용과 마찬가지로 학습에 매우 큰 영향을 미친다. 우리가 잘 알고 있듯이, [서비스 수요, 시간과 공간의 가용성, 사회적 규범 및 같은 구조], [(학습 요구를 식별하기 위한) 표준과 같이 허용되는accepted 작업 방법]은 개인의 행동에 강하게 영향을 미칩니다. 이것은 다음에 영향을 끼친다.

• 배우는 것이 중요하다고 인식되는 것,
  
• 자신이 모르는 것을 폭로하는 것이 안전하다고 느끼든
  
• 학습에 제공되는 제도적 자원 및 지원
  
• 학습의 결과로서 실천을 바꾸는 능력

Perhaps the most influential recent thinking informing physician learning and change arises from socio-cultural perspectives. These perspectives remind us that learning and change are context-specific. They take place within a specific setting, and the cultural and contextual structures and characteristics of that setting very much influence the learning, as do interactions with others. As we well know,

• structures such as service demands, the availability of time and space, social norms and
• accepted ways of doing things, such as the accepted norm for identifying one’s learning needs, strongly influence individual behaviour. 

They influence

• what is perceived as being important to learn,
• whether one feels safe in revealing what one doesn’t know,
• the institutional resources and supports provided for learning, and
• the ability to change practice as an outcome of the learning. 

 

 

정보에 입각하거나 안내된 자가 평가 및 자체 모니터링
Informed or guided self-assessment and self-monitoring

의사는 자기주도형 전문가로 간주되지만, 다른 모든 사람들과 마찬가지로 외부 데이터 소스의 지침의 효익 없이 수행되는 [개별 자기 평가]에는 한계가 있다.48-50 의사는 학습 니즈를 결정하고 어떻게 하고 있는지 평가하기 위해 자신의 개인 자기 평가에 계속 의존하는 반면, 'informed' 또는 'guided' 자기 평가는 개인이 자신의 성과와 관련 학습 니즈에 대한 평가를 생성하기 위해 외부 소스를 사용할 수 있고 사용해야 한다는 것을 인식한다.49–52 실제로 외부 데이터와 피드백은 필수적입니다. 이들은 동료, 팀 구성원 또는 환자가 제공하는 비공식 언어 피드백부터 공식적인 수행평가에 이르기까지 다양한 형태를 취한다.
Although physicians are considered to be self-directed professionals, they are, like everyone else, subject to the limitations of individual self-assessment undertaken without the benefit of guidance from external sources of data.48–50 Whereas physicians continue to rely on their individual self-assessment to determine their learning needs32 and to assess how they are doing, ‘informed’ or ‘guided’ self-assessment recognises that individuals can and should use external sources to generate an appraisal of their own performance and related learning needs.49–52 In fact, external data and feedback are essential. They take many forms, ranging from informal verbal feedback provided by colleagues, team members or patients, to formal performance assessments. 

 

직장학습
Workplace learning

직장학습은 [일을 하고, 다른 사람들과 교류하고, 관찰하며, 일과 관련된 구조와 시스템을 관찰함으로써 일상 업무의 과정에서 일어나는 학습]을 말한다.53 직장학습의 학자들은 그 메커니즘을 이해하는 데 도움을 준다. 직장 학습은 업무 경험에서 발생하기 때문에, 그러한 [경험에 대한 성찰은 학습의 중심]이다.54–57 성찰은 [사전 지식과 성과], [관찰 또는 경험된 것] 사이의 중재자로서 기능한다.15 직장 학습은 가장 자주 비공식적이고 비정형적이며 심지어 무의식적으로 또는 기회적으로, 어쩌면 그 순간에 자발적으로 일어날 수도 있다. 이러한 이유로, 그것은 잘 보이지 않는 경향이 있고 종종 학습으로 인정되지 않는다. 그러나, 직장 학습은 계획되고, 조직되고, 명확한 목표가 있는 맥락에서 숙고되고 구조화될 수도 있다. 이를 인식하여 더 나은 환자 치료와 건강 결과를 달성하기 위해 [협력적 직장 학습을 의도적으로 구조화]하는 것이 CPD의 긍정적인 방향이라는 개념에 관심을 가져야 한다.
Workplace learning refers to the learning that occurs in the course of everyday work, through doing the work and interacting with and observing others and the structures and systems related to the work.53 Scholars of workplace learning help us to understand its mechanisms. Because workplace learning arises fromwork experiences, reflecting upon those experiences is central to the learning.54–57 Reflection functions as a mediator between prior knowledge and performance, and what was observed or experienced.15 Workplace learning is most frequently informal and unstructured58 and can even occur unconsciously59 or opportunistically, perhaps spontaneously in the moment. For this reason, it tends to be less visible and is frequently unacknowledged as learning.60,61 However, it can also be deliberate and structured in contexts in which the learning is planned, organised and has definite goals. Recognising this draws our attention to the notion that deliberately structuring collaborative workplace learning to achieve better patient care and health outcomes would be a positive direction for CPD.8 

집단역량
Collective competence

의학의 문화는 개인주의를 중시하지만, 사회학습, 자기평가, 협력적 직장학습의 관념은 우리의 사고를 개인으로부터 멀어지게 한다. Lingard 62는 우리로 하여금 [중요한 것은 개인의 능력일 뿐만 아니라 집단적 능력, 또는 전문가들 간의 공유된 능력]이라는 개념을 고려하게 하였다. 개인의 역량은 필요하지만 자동적으로 품질 관리와 동일시되지는 않는다.62 그것은 [역동적이고, 맥락과 강하게 결부되며, 신뢰, 권력, 존경에 대한 인식과 일정과 같은 구조적 또는 물질적 요인에 의해 형성되는 팀 구성원 간의 관계에 의해 영향]을 받는다. 팀 또는 집단 역량은 정적이지 않으며, (개인이 여러 팀의 구성원이 될 수 있고 구성원 자격이 변경될 수 있는 것처럼) 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 

Although the culture of medicine values individualism, the notions of social learning, guided self-assessment and collaborative workplace learning direct our thinking away from the individual. Lingard62 challenges us to consider the notion that it is not only the competence of the individual that is important, but also collective competence, or the shared competence of the interprofessional team. Individual competence is necessary, but does not automatically equate to quality care.62 It is dynamic and strongly tied to context, and influenced by relationships among team members, which are shaped by perceptions of trust, power and respect, and by structural or material factors like schedules and staffing. Team or collective competence is not static and can vary with the situation, just as individuals may be members of multiple teams and their membership may change. 


복잡성과 시스템 이론
Complexity and systems theory

의료는 복잡한 시스템이다; 복잡도 이론은 시스템 동작과 시스템 변화를 말한다.63–65 복잡한 시스템은 역동적이고 지속적으로 상호작용하는 많은 구성요소로 구성되어 있습니다. 이러한 상호 작용은 실제로 개별 행동보다 더 중요하다.66 복잡성 이론은 개별 요인으로부터 벗어나 맥락적, 시스템 및 팀 기반 영향에 주의를 집중시킨다. 또한 개별 요소의 상호 작용과 개인 및 사회적 영향의 영향을 간과하는 환원주의적 및 선형적인 교육 및 실천적 관점으로부터 우리를 멀어지게 한다. 67세의 Lingard와 동료들은 전문가 간 관리의 복잡성에 대한 연구를 진행하면서 관리 및 팀 간 협업의 유연성, 역동성 및 예측 불가능성을 입증했습니다.

• 의료 시스템의 복잡성과 예측 불가능성에 대한 이해가 CPD의 미래를 어떻게 형성할 수 있는가?
• CPD의 내용(예: 시스템 과학 콘텐츠의 포함)과 CPD 활동의 본질(예: 환자를 돌보고 상황을 관리하는 과정에서 발생하는 비공식적이고 기회주의적인 학습을 인식하고 명시함으로써)에 어떻게 영향을 미칠 수 있는가? 

Health care is a complex system; complexity theory refers to systems behaviour and systems change.63–65 Complex systems are comprised of many components that are dynamic and continuously interactive. These interactions are actually more important than discrete individual actions.66 Complexity theory directs our attention to the contextual, systems-and team-based influences and away from individual factors. It also moves us away from a reductionist, linear view of education and practice, which overlooks the interaction of individual elements and the impact of personal and social influences. Lingard and colleagues,67 undertaking a study of the complexity of interprofessional care, demonstrated the fluidity, dynamism and unpredictability of care and of interprofessional team collaboration.

• How might understanding of the complexity and unpredictability of the health care system shape the future of CPD?
• How might it both influence the content of CPD (e.g. by the inclusion of systems science content) and the nature of CPD activities (e.g. by recognising and making explicit the informal and opportunistic learning that arises in the process of caring for a patient or managing a situation)? 

구현과학
Implementation science

지식번역의 이론과 과학, 또는 실행과학은 새로운 지식이 어떻게 실천의 복잡성에 통합되는지에 대한 우리의 이해에 기여한다. 연구에 따르면 데이터를 사용하여 변화를 만드는 과정은 직관적이거나 간단하지 않은 경우가 많습니다. 개인 및 조직의 행동 변화에 대한 여러 이론과 프레임워크에서, 영국 심리학자들은 행동 변화에 영향을 미치는 12개의 영역을 식별했으며, 이는 다음과 관련이 있다. 

• 지식; 
  
• 기술; 
  
• 사회적 또는 직업적 역할과 정체성 
  
• 능력에 대한 믿음. 
  
• 낙관주의; 
  
• 결과에 대한 믿음; 
  
• 강화, 의도 및 목표 
  
• 기억, 주의 및 결정 프로세스. 
  
• 환경 맥락 및 자원. 
  
• 사회적 영향; 
  
• 감정, 
• 행동 규정 
  

The theory and science of knowledge translation, or implementation science, contribute to our understanding of how new knowledge is integrated into the complexity of practice. Research shows that the process of using data to make change is often not intuitive or straightforward.68–70 From multiple theories and frameworks of individual and organisational behaviour change, British psychologists71,72 identified 12 domains influencing behaviour change, pertaining to:

• knowledge;
• skills;
• social or professional role and identity;
• beliefs about capabilities;
• optimism;
• beliefs about consequences;
• reinforcement, intentions and goals;
• memory, attention and decision processes;
• environmental context and resources;
• social influences;
• emotions, and
• behavioural regulation. 

공식 CPD에서 가장 자주 다루어지는 교육 영역인 지식과 기술은 이러한 영역 중 두 개만 나타낸다는 점이 눈에 띈다. 그러나 일단 변화할 필요성이 확인되면, 변화할 능력에 더 영향을 미치는 것은 종종 다른 영역이다. 구현 과학 학자들은 변화를 구현하는 과정을 안내하고 촉진자의 역할을 권고하기 위해 복잡한 프레임워크를 개발했다. 그러한 프레임워크가 CPD의 미래에 어떤 빛을 발할 수 있는가?
It is notable that knowledge and skills, the educational domains most frequently addressed in formal CPD, represent only two of these domains. Yet it is often the other domains that more frequently influence the ability to make a change once the need to do so is identified. Implementation science scholars have developed complex frameworks to guide the process of implementing change73 and recommend the role of a facilitator.74 What light can such frameworks shed upon the future of CPD? 

환자 결과를 개선하기 위한 통합 접근 방식을 설명하기 위한 사례 예제: VHA 의료 팀 교육 프로그램
A CASE EXAMPLE TO ILLUSTRATE AN INTEGRATED APPROACH TO IMPROVING PATIENT OUTCOMES: VHA MEDICAL TEAM TRAINING PROGRAMME

 

도입부에서 제시된 사례 시나리오에 대응하여 2006년, 재향군인보건청(VHA)은 100개 이상의 시설에 걸쳐 전국적인 의료팀 훈련 프로그램을 시행하였다. 이 교육 프로그램은 다음과 같은 요소로 구성된 다면적인 개입이었습니다.

• (i) 강의, 그룹 상호 작용 및 비디오를 포함하는 직접 학습 세션으로 구성된 수술실 직원(병원, 마취과, 간호사, 마취과 의사, 간호사 등)의 팀 기반 교육
  
• (ii) 지속적인 지원과 코칭 제공을 위한 후속 전화 인터뷰
  
• (iii) 체크리스트 사용을 통한 직장 내 학습 강화, 그리고 팀원들이 사건 중 어떻게 의사소통할 수 있는 장을 마련할 기회를 제공하고, 안전 문제가 있는 경우 모든 팀원들이 목소리를 낼 수 있도록 명시적인 격려를 포함하는 구조화된 팀 브리핑을 통해, 그리고
  
• (iv) 팀 구성원들이 잘 된 일과 개선할 수 있는 일에 대해 성찰할 수 있는 기회를 제공하는 보고 완전히 구현되었을 때, 이 광범위한 팀 훈련 프로그램은 외과적 사망률의 감소를 달성할 수 있었는데, 이는 교육 이니셔티브에 있어 드문 75년이었다.

 

In response to the case scenario posed in the introduction, in 2006, the Veterans Health Administration (VHA) implemented a nationwide medical team training programme across its over 100 facilities. The training programme was a multifaceted intervention that consisted of the following elements:

• (i) team-based training of operation room staff (surgeons, anaesthesiologists, nurse anaesthetists, nurses, etc.) consisting of in-person learning sessions that included a lecture, group interaction and videos;
• (ii) follow-up telephone interviews four times per year to provide ongoing support and coaching;
• (iii) the reinforcement of learning in the workplace through the use of a checklist, as well as through structured team briefings that provided team members with opportunities to set the stage for how they would communicate during the case and included the explicit encouragement of all team members to speak up if they had a safety concern, and
• (iv) debriefings that allowed team members opportunities to reflect upon what had gone well and what could be improved upon. When fully implemented, this broad-based team training programme was able to achieve a reduction in surgical mortality,75 a rare accomplishment for an educational initiative. 

결론

CONCLUSIONS

이러한 통합을 알리는 이론적 토대를 바탕으로, 우리는 미래의 CPD 시스템이 다음과 같은 프로그램을 개발해야 한다고 제안한다.
Drawing on the theoretical foundations informing this integration, we propose that the CPD system of the future should develop programmes that:

• 1 확인된 니즈를 충족시키는 데 적합한 다양한 장단기 교육 개입을 제공합니다.
  
• 2 일상 작업장에 배치한다. 
  
• 3 의료 시스템에 통합되고 이에 의해 지원된다.
  
• 4 환자 및 임상 결과를 지향한다. 
  
• 5 복수의 성과 및 결과 데이터에 의해 안내된다.
  
• 6 팀 기반. 
  
• 7 QI의 원칙과 전략을 채택하고
• 8 의사, CPD 제공자 조직, 규제 기관 및 보건 시스템에 의해 책임진다.

 

• 1 Offer varied short-and long-term educational interventions that are appropriate to meeting identified needs;
  
• 2 Are grounded in the everyday workplace; 
  
• 3 Are integrated into the health care system and supported by it;
  
• 4 Are oriented to patient and clinical outcomes; 
  
• 5 Are guided by multiple sources of performance and outcome data;
  
• 6 Are team-based; 
  
• 7 Employ the principles and strategies of QI, and 
  
• 8 Are taken on as a responsibility by physicians, CPD provider organisations, regulators and the health system.
  
  
  
  

6 Davis DA, Prescott J, Fordis CM Jr, Greenburg SB, Dewey CM, Brigham T, Lieberman SA, Rockhold RW, Lieff SJ, Tenner TE Jr. Rethinking CME: an imperative for academic medicine and faculty development. Acad Med 2011;86 (4):468–73. XXX

 

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Med Educ. 2018 Jan;52(1):125-135.

 doi: 10.1111/medu.13407. Epub 2017 Oct 6.

CPD of the future: a partnership between quality improvement and competency-based education

Joan Sargeant 1, Brian M Wong 2 3, Craig M Campbell 4 5

Affiliations collapse

Affiliations

• 1Continuing Professional Development, Faculty of Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada.
• 2Department of Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
• 3Centre for Quality Improvement and Patient Safety, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
• 4Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, Ottawa, Ontario, Canada.
• 5Department of Medicine, Faculty of Medicine University of Ottawa, Ontario, Canada.

• PMID: 28984354

 

• DOI: 10.1111/medu.13407

Abstract

Context: Many of those involved in continuing professional development (CPD) over the past 10 years have engaged in discussions about its goals and activities. Whereas in the past CPD was viewed as an education intervention directed towards the medical expert role, recent research highlights the need to expand the scope of CPD and to promote its more explicit role in improving patient care and health outcomes. Recent developments in quality improvement (QI) and competency-based medical education (CBME), guided by appropriate theories of learning and change, can shed light on how the field might best advance. This paper describes principles of QI and CBME and how they might contribute to CPD, explores theoretical perspectives that inform such an integration and suggests a future model of CPD.

Discussion: Continuing professional development seeks to improve patient outcomes by increasing physician knowledge and skills and changing behaviours, whereas QI takes the approach of system and process change. Combining the strengths of a CPD approach with strategies known to be effective from the field of QI has the potential to harmonise the contributions of each, and thereby to lead to better patient outcomes. Similarly, competency-based CPD is envisioned to place health needs and patient outcomes at the centre of a CPD system that will be guided by a set of competencies to enhance the quality of practice and the safety of the health system.

Conclusions: We propose that the future CPD system should adhere to the following principles: it should be grounded in the everyday workplace, integrated into the health care system, oriented to patient outcomes, guided by multiple sources of performance and outcome data, and team-based; it should employ the principles and strategies of QI, and should be taken on as a collective responsibility by physicians, CPD provider organisations, regulators and the health system.

© 2017 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.