의과대학생의 전문직업성 실수를 다루는 로드맵 (Acad Med, 2019)

의과대학생의 전문직업성 실수를 다루는 로드맵 (Acad Med, 2019)

A Road Map for Attending to Medical Students’ Professionalism Lapses

Marianne C. Mak-van der Vossen, MD, Anne de la Croix, MA, MEd, PhD, Arianne Teherani, PhD, Walther N.K.A. van Mook, MD, PhD, Gerda Croiset, MD, PhD, and Rashmi A. Kusurkar, MD, PhD

학부 의대생들의 전문직업성 실수에 관심을 갖는 것은 교육자들에게는 어렵고 시간이 많이 걸리는 일이다.1 프로페셔널리즘의 오류를 관리하는 방법은 가르쳐지지 않으며, 전문직업성은 쉽게 얻어지지 않는다.2

Attending to professionalism lapses of undergraduate medical students is a demanding and time-consuming task for educators.1 How to manage professionalism lapses is not taught, nor does expertise come easily.2

[전문직업적 실수의 관리]에 대한 지식은 기관에 학생에 대한 결정을 내릴 수 있는 증거 기반 도구(즉, 학생의 졸업 허용 여부)를 제공할 것이다.

Knowledge about managing professionalism lapses will provide institutions with evidence-based tools by which to make decisions about their students (i.e., whether a student should be allowed to graduate).

학부 의학 교육의 전문직업성을 가르치고, 모델링하고, 모니터링하는 것은 미래의 의사들에 의한 좋은 환자 진료의 전달에 매우 중요하다.3–8 이전의 연구는 학생들의 전문성 결여가 4개의 영역, 즉 관여, 성실성, 상호작용, 자기성찰의 4가지 영역에서 발생한다는 것을 보여준다.9

Teaching, modeling, and monitoring professionalism in undergraduate medical education are crucial for the delivery of good patient care by future physicians.3–8 Previous research shows that students’ professionalism lapses occur in four domains, the so-called 4 I’s: lapses in involvement, integrity, interaction, and introspection.9

기여 요인은 종종 [인식, 기술 및 태도의 결핍과 같은 개인적 영향]과 [학습 환경에서의 상황적 영향]의 조합이다.15–17 전문적이지 않은 행동에 대한 이해도가 증가함에도 불구하고, 교육자들이 보고하기를 꺼려하기 때문에 더 나은 식별identification과 재교육이 잘 이뤄지지 않는다.18–21 교육교사들은 종종 전문직업적 실수의 교정조치가 어렵고 효과적이지 않다고 생각한다.18,22–24 또한 전문직업성 교정조치 practice에 관한 학교들 간의 큰 변동성을 관찰할 수 있다.25,26 교육자들은 전문직업성 실수의 관리방침와 그러한 관리방침이 학습자에게 갖는 영향력이 명확할 경우에 전문직업성 실수에 대해 보고할 의사가 더 높아질 수 있다.

Contributing factors are often a combination of individual influences such as deficits in cognition, skills, and attitude,13,14 and contextual influences from the learning environment.15–17 Despite a growing understanding of (un)professional behavior, better identification and remediation is hampered by educators’ reluctance to report it.18–21 Educators often consider remediation of lapses difficult and ineffective.18,22–24 Also, a wide variability among schools regarding professionalism remediation practices can be observed.25,26 Educators would be more willing to report professionalism lapses if policies regarding the management of professionalism lapses and the effects such management has on the learner were clearer to them.18

전문성 오류를 관리하는 모델은 여러 이론 논문에서 설명되어 왔다. 이러한 모델은 [특정 전문성 문제를 대상으로 하는 모델]과 [지식, 기술 또는 태도 문제에 적용되는 일반적 모델]의 두 가지 유형으로 구성된다. 6,8,27–30 표 1 참조

Models for managing professionalism lapses have been described in several theoretical papers. These models are of two types: specific models that target professionalism concerns, and general models that are applicable to knowledge, skills, or attitude problems.6,8,27–30 See Table 1

기존 모델은 학습자의 수준(이하)에 따라 다르다. 각 모델에서, 다른 수준들은 문헌이 적절하게 설명하지 못하는 특정한 행위자, 규칙, 그리고 규정들을 가지고 있다. 아직까지는 수준 사이의 임계값을 구성하는 것이 무엇인지 불분명하다.

Existing models are based on different levels of (under)performance of learners. In each model, the different levels have specific actors, rules, and regulations that the literature does not adequately describe. So far, it is unclear what constitutes the thresholds between the levels.

방법

Method

연구 설계 Study design

우리는 이 연구를 진행하기 위해 근거이론 접근법을 채택했다. 31,32 그것은 우리가 이해를 발전시킬 수 있게 해주었고, 전문성 실수의 관리에 관한 이론적 모델을 제안했다.

We employed a grounded theory approach to conduct this study,31,32 as it allowed us to develop an understanding, and propose a theoretical model regarding the management of professionalism lapses.

근거이론 접근법은 종종 귀납적인 방법으로 사용되지만 기존의 지식을 더 쌓는 데도 사용될 수 있다.33 본 연구에서 데이터 수집 및 분석은 이전 연구의 결과에 의해 주도되었다.10,34

A grounded theory approach is often used as an inductive method but can also be used to build further on existing knowledge.33 In this study, the data acquisition and analysis was guided by findings from our previous research.10,34

성찰성 Reflexivity

우리는 [지식은 인간의 상호작용과 관계의 결과로서 능동적으로 구성되고 공동생산되는 것]으로 간주되는 구성주의적 패러다임을 사용했다.35

We used a constructivist paradigm, in which knowledge is seen as actively constructed and cocreated as a result of human interactions and relationships.35

절차와 참가자 Procedures and participants

2016년 10월부터 2018년 1월까지 미국 13개 의과대학 전문가 19명을 대상으로 23명의 공개 심층면접을 통해 반복적으로 질적 데이터를 수집했다. 모두 최소 3년 동안 학교에서 전문성을 위한 교정조치 과정을 감독해야 하는 과제를 안고 있었으며, 이 글에서 "전문성 교정조치 감독관"(PRS)이라고 언급되었다.

Between October 2016 and January 2018, we iteratively collected qualitative data through 23 open-ended in-depth interviews with 19 experts from 13 medical schools in the United States. All had, for at least three years, the task of supervising the remediation process for professionalism in their school and will in this article be referred to as a “professionalism remediation supervisor” (PRS).

M.M.이 인터뷰를 실시했는데, 이 인터뷰에서는 이전 연구에서 나온 결과가 전문성 결여 관리에 대한 아이디어 교환의 출발점으로 사용되었다(추가 디지털 부록 1, 2는 http://links.lww.com/ACADMED/A618 참조).

M.M. conducted the interviews, in which findings from a previous study were used as a starting point for an exchange of ideas about managing professionalism lapses (see Supplemental Digital Appendices 1 and 2, available at http://links.lww.com/ACADMED/ A618).

자료 분석 Data analysis

초기 코딩 단계에서는 파일럿 면접에서 비롯되는 초기 코딩 방식을 사용했으며, 이는 읽기, 코딩 및 토론의 지속적인 비교 과정에서 진화했다. 초기 발견에 기초하여 우리는 추가 샘플링을 채택했다. 이러한 추가 데이터를 분석한 후, 코드와 범주의 최종 세트가 확립되고, 예비 모델이 초안되었다. 두 번째 코딩 단계의 경우, M.M.은 다른 코더들과 애로사항을 논의하면서 최종 코드 세트를 사용하여 모든 대본을 다시 작성했다. M.M.과 A.C.는 세 번째 자료를 통해 특히 예비 모델에 도전할 만한 사례를 찾아보았다. 분석 과정 동안 우리는 아이디어를 모으기 위해 메모, 다이어그램, 회의록 등을 사용했다. 우리는 전체 연구팀과 토론을 통해 그 결과를 범주적 수준에서 개념적 수준으로 끌어올렸다.

For the initial coding phase we used an early coding scheme originating from the pilot interview, which evolved in a constant comparative process of reading, coding, and discussing. On the basis of the initial findings we employed additional sampling. After analyzing these additional data, a final set of codes and categories was established, and a preliminary model was drafted. For the second coding phase, M.M. recoded all transcripts using the final set of codes, discussing difficulties with the other coders. M.M. and A.C. went through the data a third time to especially look for any cases that would challenge the preliminary model. During the analytic process we used memos, diagrams, and minutes of research meetings to collect ideas. We raised the results from the categorical to the conceptual level through discussions with the full research team.

결과 Results

인터뷰를 바탕으로 교육자들이 3단계 과정으로 학생들의 전문성 실수에 어떻게 참여했는지를 시각화했다. 

• 1단계는 "탐구와 이해"로 특징지어졌다. 

• 2단계는 "재교육"이었고, 

• 3단계는 "해임에 대한 명백한 증거"였다. 

On the basis of the interviews, we visualized how educators attended to students’ professionalism lapses as a three-phase process. 

• Phase 1 was characterized as “explore and understand,” 

• phase 2 was “remediate,” and 

• phase 3 was “gather evidence for dismissal.” 

1단계와 2단계 사이의 임계치는 [실수의 근본 원인]에 의해 구성되는 것으로 보였다. 

2단계와 3단계 사이의 임계치는 학생의 [성찰도와 개선](또는 개선 부족)에 의해 구성되는 것으로 보였다.

The threshold between phases 1 and 2 appeared to be constituted by the underlying causes for the lapse. 

The threshold between phases 2 and 3 appeared to be constituted by the student’s reflectiveness and (lack of) improvement.

세 가지 단계는 각각 달성해야 할 목표, 관련된 개인, 수행된 활동의 유형, 그리고 의사결정의 이면에 있는 추리에서 달랐다.

Each of the three phases differed in the goals to be achieved, the individuals involved, the type of activities undertaken, and the reasoning behind decisions that were made.

참가자들이 교정조치에 관여하고 있다고 설명한 개인은 (부)학장, 책임교수, 정규(임상) 교사, 교정(임상) 교사, 학교 밖 전문가, 진급위원회 위원, 때로는 학생명예위원회 위원이었다.

Individuals that the participants described as being involved in remediation were the (associate) dean, course directors, regular (clinical) teachers, remedial (clinical) teachers, experts outside the school, members of promotion committees, and sometimes members of Student Honor Councils.

각 단계에 대해 이 개인은 서로 다른 역할을 수행했다. 1단계에서 이 개인은 관련 교사, 2단계에서 지원 코치의 역할을 수행했으며 3단계에서는 해당 직업의 문지기 역할을 수행했다.

For each phase these individuals fulfilled different roles. In phase 1 these individuals had the role of a concerned teacher, in phase 2 that of a supportive coach, and in phase 3 they became gatekeepers of the profession.

1단계: 탐색 및 이해

Phase 1: Explore and understand

PRS는 한 학생이 프로페셔널리즘 실수에 대해 언급된 후, 그 학생과 대화를 갖는다고 보고했다. PRS는 처음에 무슨 일이 일어났는지와 실수에 대한 감정에 대해 학생들이 어떻게 이해하는지를 알아보고자 했다.

After a student had been cited for a professionalism lapse, PRSs reported holding a conversation with the student, in which the PRS initially sought the student’s understanding of what happened and the emotions regarding the lapse:

이 단계에서 PRS는 [어떤 개인적 또는 맥락적 요인이 행동에 영향을 미치는지] 이해하기 위해 수행되었다.

In this phase the PRS was tasked to understand what personal or contextual factors influenced the behavior:

한 PRS는 초창기 대화의 추가적이고 중요한 목표가 [학교가 전문직업성을 중요하게 여긴다는 것을 보여주는 것]이라고 인식했다. PRS는 학생들이 실수로 비전문적으로 행동할 수 있는 의사를 개발하고 있다고 생각했다. 따라서, 1단계에서, PRS는 학생들을 [처벌하는 것이 아니라, 지지하고 돕는 것을 목표]로 하는 관련 교사의 역할을 맡았다.

One PRS recognized that an additional and important goal of the initial conversation was to show that the school takes professionalism seriously. PRSs felt that students are developing physicians who can accidentally behave unprofessionally. Hence, in phase 1, the PRS assumed the role of a concerned teacher who aims to support and help, not to punish the student,

이 단계에서 PRS는 학습자를 "진단"할 수 있도록 허용하는 것에 대해 종종 이해 상충을 겪는다.

In this phase, PRSs reported often encountering a conflict of interest about being allowed to “diagnose” a learner:

면접 응답에 따르면 PRS와 학생은 이상적으로 개인, 외부, 대인관계 또는 맥락으로 분류된 [전문직업성 실수의 기여 요인]에 대해 상호 이해하게 될 것이다. 목록 1 참조

Interview responses show that the PRS and the student would ideally arrive at a mutual understanding about the contributing factors for the professionalism lapse, which were classified as personal, external, interpersonal, or contextual. See List 1

• PRS와 학생 모두 [실수는 우발적이었고, 더 이상 반복을 의도적으로 막을 필요가 없다는 의견]인 경우, 참가자들은 학생이 정상적인 교과과정에서의 교육을 계속하였음을 시사했다. 

• 두 사람이 학생이 [추가 지원이 필요하다고 동의한 경우(예: 지식 격차를 채우거나 특정 기술을 개발하기 위해)], 해당 학생은 교정 조치를 제안받고 2단계가 시작되었다.

• In the case that both the PRS and student were of the opinion that the lapse was accidental, and there was no further need to prevent repetition, participants indicated that the student continued her or his education in the normal curriculum. 

• If both agreed that the student needed further support (e.g., to fill in a knowledge gap or to develop certain skills), the student was offered remediation, and phase 2 commenced.

불법행위의 경우 학생이 곧바로 3단계로 이동하는 경우도 있었다. 그러한 즉각적인 해고는 예외적으로 드문 일이었고 극한 사건의 경우에만 고려될 것 같았다.

In the case of unlawful behaviors, the student sometimes immediately moved to phase 3. It seemed that such immediate dismissal was exceptionally rare and would only be considered in the case of an extreme event.

2단계: 재교육

Phase 2: Remediate

이 단계의 목표는 학생들의 [성찰 능력을 향상]시키고, 학생들이 전문성 실수에 기여하는 확인된 [지식, 기술 및 역량의 부족을 극복]하는 것이었다. 따라서, 참여자들은 이러한 문제들이 해결하기 어렵다는 것을 인정했지만, 어려운 개인적 요인이나 실수에 대한 외부적인 기여 요인에 대해서는 개별적인 지원이 제공되었다. 학생과 협력하여 학생의 개인적 필요에 맞춘 개입을 기술하는 재교육 계획을 세웠다. PRS는 재교육 개입을 설계할 때 창의성이 필요함을 설명했고, 구체적인 목표에 맞는 선택지를 고려했다. 

• 과제: 전문성의 지식 기반을 개선하고 (의사)의사 및 환자 치료에 대한 비전문적 행동의 결과를 명확히 하기 위한 과제 

• 스킬 훈련: 특정 기술을 개선하고 자신의 수행에 대한 학생의 인식을 높이기 위한 기술 훈련 또는 

• 일대일 멘토링: 가치관을 가르치고 경험에 대한 지도적 성찰을 제공하기 위한 일대일 멘토링

The goal of this phase was to improve students’ ability to reflect, and for students to overcome identified deficiencies in knowledge, skills, and competencies that contributed to the professionalism lapses. Therefore, individual support was offered for difficult personal factors or external contributing factors for the lapse, although participants acknowledged that these issues were hard to solve. In collaboration with the student, a remediation plan was set up that described interventions tailored to the student’s personal needs. PRSs described creativity in designing remediation interventions, and considered different options, each with its specific goal: 

• assignments to improve the knowledge base of professionalism and to clarify the consequences of unprofessional behavior for (aspiring) physicians and patient care; 

• skills training to improve specific skills and create the student’s awareness about own performance; or 

• one-to-one mentoring to teach values and offer guided reflection on experiences.

이 단계에서 PRS와 교정 교사들은 [지지적 코치]로 묘사되었다. [개선해야 할 시기]와 더불어 [목표에 도달하지 못할 때의 기대와 결과]는 명확하게 제시되었다.

In this phase the PRS and remedial teachers were described as supportive coaches. The expectations and consequences of not reaching the goals were set out clearly, including a time frame in which improvement must be reached:

참석자들은 전문직업성 재교육의 의도하지 않은 효과를 언급했다. 일부 학생들은 '게임을 하는 것'을 보였다. 이는 [프로페셔널리즘의 가치를 내재화하지 않은 채 참가자들이 교육자를 만족시키기 위해 원하는 행동을 보여주는 것]을 의미한다.

Participants mentioned an unintended effect of professionalism remediation. Some students seemed to “play the game,” which was described by the participants as displaying desired behaviors to satisfy their educators, without having internalized the values of professionalism:

이런 종류의 비전문적인 행동은 면접자들에 의해 설명되었지만, 데이터에서 "게이밍" 학생을 어떻게 다룰지에 대한 생각은 나오지 않았다.

This type of unprofessional behavior was described by the interviewees, yet no ideas on how to deal with the “gaming” student came forward from the data.

3단계: 해고를 위한 증거 수집

Phase 3: Gather evidence for dismissal

교정 교육에도 불구하고 문제가 지속되는 것으로 보이거나 학생이 부정직하거나 심지어 불법적인 행동을 보이면 2단계와 3단계 사이의 문턱을 넘었다. 이 경우 환자안전이 위협받는 것으로 간주되었다.

The threshold between phases 2 and 3 was crossed if the problem appeared to persist despite remedial teaching, and if the student displayed dishonest or even unlawful behaviors. In these cases, patient safety was deemed to be threatened:

때때로 참가자들은 자신의 행동이 [의료 환경에서 일하는 것]에 미치는 결과에 대한 통찰력이 부족한 학생을 보고했다. 결과적으로, 그 학생은 직업적 기대치에 도달하려고 하거나 도달할 수 없었다. PRS에 따르면, 이는 [개별화된 재교육에도 불구하고 개선 없이 반복적인 전문직업성 상실]을 초래할 수 있다.

Sometimes participants reported a student lacking insight into the consequences of his or her behavior for working in a medical environment. Consequently, the student was not willing or able to reach the professionalism expectations. According to PRSs, this could result in repetitive professionalism lapses without improvement, despite individualized remedial teaching:

3단계에서 PRS는 추가 교정조치가 더 이상 효과적이지 않을 것이라는 의견이었다.

In phase 3, PRSs were of the opinion that further remediation would not be effective anymore.

다음과 같은 매우 명확한 절차를 통해 해고를 위한 강력한 증거를 확보해야 했다.

Strong evidence had to be obtained for dismissal, through very clear processes:

연구를 계속하기로 결정한 책임은 PRS의 손에 있는 것이 아니라 진급위원회에 있었다. 진급 위원회는 학생을 해고하는 어려운 결정을 내리는 것을 꺼릴 수 있다.

The responsibility for deciding about continuing the studies was not in the PRS’s hand but, rather, belonged to a promotion committee. Promotion committees could be reluctant to take the tough decision to dismiss a student:

나는 의대를 네 군데 다녔는데 그 모든 학교에서는 문화가 똑같아. 일단 의대에 입학하면 학생들을 해고하는 것을 정말 꺼린다. 의과대학에 있는 것보다 다른 많은 학업 프로그램에서 학생들을 해고하는 것에 대한 거부감이 훨씬 덜하다. (P9)

I’ve been in four medical schools and the culture is the same in all those schools. There’s a real reluctance to dismiss students once they’re admitted to medical school. There’s a lot less reluctance to dismiss students from lots of other academic programs than there is in medical school. (P9)

3단계에서 PRS는 1단계와 2단계에서와는 완전히 다른 역할을 수행한다고 보고하였다. 그들은 의료계의 문지기 노릇을 했다. 그들은 이 역할을 진지하게 받아들였지만, 학생이 의사가 되는 것을 허용해서는 안 된다는 결론을 내리는 것은 어려운 일이었다. PRS는 해고를 정당화하기 위해 의대추진위원회에 정보를 통보해야 했다. 협력자에서 상대방으로 넘어가는 PRS는 학생의 관심사와 의료 및 환자의 관심사 중 하나를 선택하는 데 있어 갈등을 경험했다고 설명했다.

In phase 3, PRSs reported taking up a completely different role than in phases 1 and 2: They became the gatekeepers of the medical profession. Although they took this role seriously, they found it difficult to conclude that a student should not be allowed to become a doctor. PRSs had to notify the medical school promotion committee with information to justify dismissal. Going from collaborator to opponent, PRSs described experiencing a conflict in choosing between the interest of the student and the interest of health care and patients:

또한 참여자들은 교정조치가 [여러 교수들이 나누어 맡아야 하는 부담스러운 과제]라는 점을 인정하였다.

Furthermore, participants acknowledged that remediation is a demanding task that has to be shared among a group of teachers:

내가 15년 넘게 이 자리를 지켜온 슬픈 부분은 내가 아는 각 학교가 이 일을 잘 한다는 것이다. 계속해서 반복적으로 "잘 하는 교수"만 이 일을 맡지 않게 하도록 주의해야 한다. 우선, 그것은 그들을 지치게 한다. 그러면 당신은 이것을 어떻게 하는지 배울 기회가 있을 때 다른 사람들에게 다시 기회를 주는 것이다. (P1)

The sad part of what happens is—I have had this position now for over 15 years—that I find that each school the people I know that are good at this … I have to be careful not to just continually use them repeatedly. First of all, it tires them out. You also then are giving other people opportunity back when there’s opportunity to learn how to do this. (P1)

로드맵 모델

The road map model

자료를 분석하고 관련시키면서 의대생들의 프로페셔널리즘 실수에 대한 참여 과정을 설명하는 로드맵 모델을 개발하게 되었다. 그림 1은 이 로드맵을 그리고 있다.

Analyzing and relating the data prompted us to develop a road map model that describes the process of attending to professionalism lapses of medical students. Figure 1 depicts this road map.

표 2는 각 단계에 깔끔하게 들어맞는 두 가지 예시와 그렇지 않은 두 가지 예시 등 단계별 학생 사례에 대한 참가자의 인용구를 보여준다.

Table 2 shows participants’ quotes delineating examples of student cases per phase: two examples that fit neatly into each phase, and one that does not as well.

고찰 

Discussion

1단계와 2단계 사이의 문턱값은 실수의 인식된 기여 요인에 기초하여 교정 교육이 필요하다는 PRS와 학생의 상호 이해에 의해 결정된다. 교정적 가르침에도 불구하고 계속되는 실수 패턴에서 입증되었듯이 성찰성과 적응성의 부족은 3단계로 진행해야 하는 이유로 보여지며, 따라서 2단계와 3단계 사이에 임계값을 형성한다.

The threshold between phases 1 and 2 is determined by the mutual understanding of the PRS and student that remedial teaching is necessary, based on the perceived contributing factors of the lapse. A lack of reflectiveness and adaptability, as evidenced by an ongoing pattern of lapses despite remedial teaching, is seen as a reason to proceed to phase 3, and thus forms the threshold between phases 2 and 3.

이 연구에서 기존 모델에 추가하는 사항

What this study adds to existing models

우리가 1단계로 지정한 것은 힉슨과 동료들이 제안한 "커피 한 잔" 대화와 유사하다.27 우리의 연구 결과는 1단계 및 2단계에서 재교육 접근방식은 [행동에 대한 기여 요인]과 [학생이 피드백에 어떻게 반응하는가]에 의해 달라진다는 것을 보여준다. 이 발견은 기존 모델이 [전문직업성 실수의 심각성 인식]에 기초하는 대조된다. 또한, 이전의 연구에 따르면, 직업적 결손 때문에 학교를 그만두는 이유로 행동의 심각성을 가장 많이 꼽고 있다. 교정 개입에도 불구하고 학생이 성적 향상을 보이지 않을 경우 교정조치가 확대된다는 것을 확인한다. 원인 불문하고 반복되는 전문성 실수는 3단계를 가리킨다.

What we designate as phase 1 resembles the first phase in all previous models: the “cup of coffee” conversation as proposed by Hickson and colleagues.27 Our findings indicate that in phases 1 and 2, the approach to remediation is guided by the contributing factors for the behavior, and how the student responds to feedback. This finding contrasts with existing models in which the phases are based on the perceived severity of the professionalism lapse.6,8,27–30 Also, according to previous research, severity of the behavior is most often cited as the reason for dismissal from school for professionalism deficits.24 We do confirm that remediation is scaled up if the student does not show improvement of performance, despite remedial interventions: Recurrent professionalism lapses, regardless of the cause, point to phase 3.

이와는 대조적으로, 본 연구의 결과에 따르면, 프로세스의 마지막 단계에서는 [행동의 심각도]와 [원인 요인] 모두 중요하지 않은 것 같다. 우리는 학생의 [통찰력 부족]과 [개선 결여]가 마지막 3단계로 가는 문턱을 결정한다는 것을 발견했다. 학생이 [성찰성]과 [적응성]의 발전된 모습을 보여주지 않으면, 더 이상 실천 공동체의 문화에 흡수되지 않을 것이다. 이것은 해고로 이어질 수 있다. 이러한 결과는 기존 모델에 추가된다.6,8,27–30

In contrast, according to the findings in our study, in the last phase of the process neither the severity of the behavior nor causal factors seem to be important. We found that a student’s lack of insight and improvement determines the threshold to the last phase. If a student does not show progress in reflectiveness and adaptability, she or he will no longer be absorbed into the culture of the community of practice. This can lead to dismissal. These findings add to existing models.6,8,27–30

Kalet과 동료 37은 재교육이 교과과정의 일부가 되어야 한다고 주장하는데, 이는 우리의 연구 결과에 의해 뒷받침된다. 교정조치 전략은 2단계에서 적용되는 바와 같이 본질적으로 일반적인 교수법과 다르지 않다. 차이점은 PRS가 "평균 이상의" 기술을 가져야 한다는 것이다. 본 연구의 PRS 참여자들은 재교육은 (상당한 에너지를 소비하는 일이기 때문에0, [재교육을 하는 교사들은 정성들여 뽑아야 하고, 이들에게 서포트를 제공해야 하는 까다로운 과제]라는 것을 확인했다.1 분명히, 교수진들은 그들의 경험을 공유하고 의과대학에서의 전문성을 향상시키기 위해 함께 일함으로써 이익을 얻을 수 있다.2

Kalet and colleagues37 advocate that remediation should be a part of the curriculum, which is supported by the findings of our study. Remediation strategies, as applied in phase 2, do not in essence differ from normal teaching methods. The difference is that the PRS needs to have “above average” skills. PRS participants in this study confirmed that remediation is a demanding task for which they need to handpick teachers, and give support to these individuals because their work can be energy consuming.1 Clearly, faculty could benefit from working together to share their experiences and improve expertise in the medical school.2

정상적인 교육과정에 맞춰, 참가자들은 때때로 학생들의 "시스템 길들이기" 행동에 주목했는데, 이는 학생들이 [부족한 전문직업적 가치를 통합하지 않은 상태로 교수가 기대하는 행동만을 보이는 것]을 의미한다. 아마도, 행동과 직업적 발달에 초점을 맞추면 전통적 미덕에 대한 관심이 감소될 수 있다.26 이 발견은 직업적 가치의 지식 기반이 기초라는 것을 확인하고, 그러한 행동을 예방하기 위해 학생들의 직업적 가치를 향상시키기 위한 활동과 결합되어야 한다는 것을 확인한다.5,6

Congruent to the normal curriculum, participants sometimes noticed “gaming the system” behavior by their students, meaning that students show desired behaviors without having incorporated the lacking professional values. Possibly, the focus on behaviors and professional development diminishes the attention for traditional virtues.26 This finding confirms that the knowledge base of professionalism values is foundational, and that skills training has to be combined with activities to improve the student’s professionalism values to prevent such behavior.5,6

단계와 실천 공동체

The phases and the community of practice

놀라운 통찰력은 서로 다른 교정조치 단계를 실행 커뮤니티의 프레임워크를 사용하여 전문성 결여에 대한 참여에 더 많은 통찰력을 추가하기 위해 해석할 수 있다는 것이었다.38

A surprising insight was that the different remediation phases could be interpreted using the framework of communities of practice to add further insights to attending to professionalism lapses.38

의료행위를 실천의 공동체로 본다면 의대에서 학생의 여정은 [합법적인 주변 활동]에서 [완전한 참여와 성원권]으로 진행되어 공동체의 핵심에 점점 더 가까워진다. 전문적 행동은 핵심인 경쟁력 있는 의사들에 의해 실행된 공동체의 공통 가치로 볼 수 있다. 그러나 비전문적인 행동은 공동체의 기준이 될 수 없으며, 학생이 지역사회로의 여정에 도움이 필요하다는 신호가 될 수 있다.

If we view medical practice as a community of practice, the student journey at the medical school progresses from legitimate peripheral activities to full participation and membership, coming closer and closer to the core of the community. Professional behavior can be seen as a common value of the community, practiced by those in the core—competent physicians. Unprofessional behavior, however, is not the standard in the community, and can be a signal that a student needs help in his or her journey into the community.

우리의 3상 모델에서, 1단계는 학생이 아직 공동체의 참여 과정에 있다고 가정한다. 프로페셔널리즘에 실수가 있었지만, 학생에게 친절하고 개방적이며 지지적으로 접근해야 한다. 교정조치에 관여하는 개인은 학생들을 지역사회에 포함시키기 위해 일치된 노력을 기울이며, 그들의 역할은 관심 있는 교사나 동료 중 한 명이다.

In our three-phase model, the first phase assumes that the student is still in the process of joining the community. There has been a lapse in professionalism, yet the approach to the student is friendly, open, and helping. The individuals involved in remediation make a concerted effort to include students into the community, and their role is one of a concerned teacher or colleague.

2단계에서는 학생이 지역사회에서 머물기 위한 기술을 기꺼이 개발하고 발전시킬 수 있다는 것을 증명할 필요가 있기 때문에, 의도성이 서서히 변화해 가는 것처럼 보인다. 학생들을 다시 실습 커뮤니티로 안내하기 위해 참가자들은 멘토링과 역할 모델 매칭의 형태에 대해 언급했다. 우리의 로드맵은 실제로, 그 학생이 여전히 지역사회에 머무를 수 있는 자격이 있다고 접근하는 것이 목표지만, 그 자격을 부여받을 조건이 생기는 것이며, 그 학생은 그 조건을 충족시킬 필요가 있다는 것을 분명히 보여주고 있다.

In the second phase, the intention seems to slowly shift, as in this phase the student needs to prove that he or she is willing and able to develop the skills to stay in the community. To steer the student back onto the journey into the community of practice, participants mentioned forms of mentoring and matching the student to role models. Our road map shows that indeed, while the goal is to approach the student as still being eligible for staying in the community, conditions are being laid out, and it is made clear that the student needs to meet the requirements.

그러나 3단계에서는 학생이 더 이상 주변으로부터 중앙으로 이동하지 않고, 예상된 관행을 따르지 않음으로써 다른 방향으로 이동한다. 이 단계에서는 의료계의 핵심 가치들이 위협받고 있다. 이것이 우리가 역과정의 시작을 볼 수 있는 부분이다: 이 단계의 노력은 해당 학생을 실천 공동체로부터 이끌어내기 위한 것이다.

In phase 3, however, the student no longer moves from the periphery to the center, but in the other direction, by not adhering to the expected practices. In this phase, core values of the medical community are threatened. This is where we see the initiation of a reverse process: Effort is put into guiding the student out of the community of practice.

함의 Implications

실천 공동체의 개념에 따르면, 한 개인을 공동체의 핵심으로 끌어들이기 위해서는 사회적 관계가 중요하다.38 재교육이 정규 교육적 맥락 밖에서 이루어질 때, 그것은 학생의 고립을 초래할 수 있다. 이것은 학생들이 지역사회에 들어가는 것을 더욱 어렵게 만들 수 있다. 이는 교정조치 궤적 중 다른 학습자 및 교육자와의 연결 필요성에 주의를 기울여야 함을 의미한다.

According to the concept of communities of practice, social relations are important to bring an individual into the core of a community.38 When remediation takes place outside the regular educational context, it can lead to isolation of the student. This can make it even more difficult for the student to enter the community. This implies that, during remediation trajectories, attention should be given to the need for connection with other learners and educators.

맥락은 행동에 영향을 미치며, 이 연구에서 다시 확인되었다.15–17 PRS는 전문직업성 실수에 대한 맥락적 기여 요인에 대해 정보를 제공받고, 그들은 의대생의 향후 실책을 예방하기 위해 제도적 문화를 변화시키는 데 그 정보를 사용할 수 있다.

Context influences behavior, which is confirmed again in this study.15–17 PRSs are informed about contextual contributing factors for professionalism lapses, and they can use that information to make changes in the institutional culture to prevent medical students’ future lapses.

한계 Limitations

게다가, 미국에서 의학을 공부하는 것에 대한 사법적, 재정적 측면들이 다른 나라들과 다른 경우, 그 발견은 미국에 특정적이며 다른 맥락에서 시험되어 다른 나라에 일반화되도록 할 필요가 있다.

Furthermore, where judicial and financial aspects of studying medicine in the United States differ from those in other countries, the findings are specific for the United States and need to be tested in other contexts to make them generalizable to other countries.

Future investigations

Conclusions

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. 2019 Apr;94(4):570-578.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000002537.

A Road Map for Attending to Medical Students' Professionalism Lapses

Marianne C Mak-van der Vossen 1, Anne de la Croix, Arianne Teherani, Walther N K A van Mook, Gerda Croiset, Rashmi A Kusurkar

Affiliations 

Affiliation

• 1M.C. Mak-van der Vossen is general physician, coordinator of professional behavior, and PhD student, Department of Research in Education, VUmc School of Medical Sciences, Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam, The Netherlands; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7810-6575. A. de la Croix is assistant professor, LEARN! Academy, Vrije Universiteit, and researcher, Department of Research in Education, VUmc School of Medical Sciences, Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam, The Netherlands. A. Teherani is professor of medicine and education researcher, Center for Faculty Educators, School of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California. W.N.K.A. van Mook is internist/intensivist, Department of Intensive Care Medicine, postgraduate dean, Maastricht University Medical Center, and professor of medical education, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands. G. Croiset is professor of education and training, Health and Life Sciences, and dean of education and training, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands. R.A. Kusurkar is associate professor of medical education and head, Department of Research in Education, VUmc School of Medical Sciences, Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam, The Netherlands; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9382-0379.

• PMID: 30489285
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000002537

Abstract

Purpose: To develop a road map for educators attending to medical students' professionalism lapses, aiming to offer an empirical base for approaching students who display such lapses.

Method: Between October 2016 and January 2018, 23 in-depth interviews with 19 expert faculty responsible for remediation from 13 U.S. medical schools were conducted about the way they handle students' professionalism lapses. Three researchers independently completed three rounds of coding. Data collection, coding, and analysis were performed in a constant comparative process. A constructivist grounded theory approach was used to develop an explanatory model for attending to students' professionalism lapses.

Results: Based on participants' descriptions, the authors developed a three-phase approach for attending to professionalism lapses. In phase 1, experts enacted the role of concerned teacher, exploring the lapse from the student's perspective. In phase 2, they functioned as supportive coach, providing feedback on professionalism values, improving skills, creating reflectiveness, and offering support. In phase 3, if the student did not demonstrate reflectiveness and improvement, and especially if (future) patient care was potentially compromised, participants assumed an opposite role: gatekeeper of the profession.

Conclusions: An explanatory model for attending to professionalism lapses that fits in the overarching "communities of practice" framework was created. Whereas phase 1 and 2 aim at keeping students in the medical community, phase 3 aims at guiding students out. These findings provide empirical support to earlier descriptive, opinion-based models and may offer medical educators an empirical base for attending to students who display professionalism lapses.