변화는 쉽지 않다: 관리 이론이 의학교육의 변화에 적용(Med Educ, 2020)

Change is never easy: How management theories can help operationalise change in medical education

Lisi Gordon1 | Jennifer A. Cleland2




1 도입 

1 | INTRODUCTION


조직 변화와 개발에 대한 표준적인 사고방식은 [변화는 정책 입안자, 지도자 및 관리자가 조직의 비전, 구조 또는 절차를 변경한 후 다른 사람들이 새로운 전략을 실행하도록 설득할 때 발생함]을 시사한다.1,2 그러나 그러한 하향식(최고 경영자[경영자]가 주도) 변화 노력은 종종 의도한 목적을 충족하지 못하며, 그 대신 [혼란, 개인과 집단으로부터의 변화에 대한 저항, 그리고 의도하지 않은 결과를 초래]한다.3 이것은 의학 교육에서도 다르지 않다. 지난 몇 십 년 동안 의학 교육에 큰 변화가 일어났다.

Standard ways of thinking about organisational change and development suggest that change happens when policymakers, leaders and managers change the vision, structure or procedures of an organisation and then persuade others to implement their new strategy.1,2 However, such top-down (driven by the top [management]) change efforts often fail to meet their intended purposes and instead result in disturbance, resistance to change from individuals and groups, and unintended consequences.3 This is no different in medical education. Major changes have occurred in medical education over the last few decades


이러한 주목할 만한 사례들에도 불구하고, 변화를 위한 다른 시도들은 덜 성공적이었다. 의료 교육에는 다양한 교육과정 구성의 변화, 선택 과정과 의과대학 공간, 그리고 새로운 학습 도구의 도입이 어떻게 계획대로 작동하지 않았는지를 보여주는 많은 예가 있다.10-12 변화의 실제 과정 또한 간단하지 않다: 의학 교육에서 커리큘럼을 개혁하려는 시도는 이전에 도전적이고 파괴적인 것으로 묘사되어 왔으며, 종종 프로세스의 실제적인 개혁은 없이 같은 것만 반복하는 형태의 exercise로 나타났다.

Despite these notable examples, other attempts at change have been less successful. There are plenty of examples in medical education that illustrate how the changing of different curricular ingredients, selection processes and medical school space, and the introduction of new learning tools, did not work as planned.10-12 Nor are the actual processes of change straightforward: attempts to reform curricula in medical education have been previously described as challenging13 and disruptive,14 and often manifest as an exercise that results in the repetition of sameness but no actual reform of the process.15,16


왜 이런가? 우리는 의학교육과 훈련이 매우 복잡하며, 사람, 상황 및 시스템 사이의 다중 관계와 연결에 의해 특징지어지기 때문이라고 믿는다.17 이러한 [상호연결은 그 자체가 광범위한 시스템에 영향을] 미치며, [시스템은 다시 개인과 그룹에 발생]시킨다.3 예를 들어, 맥락 또는 주변 환경prevailing environment은 변화가 구현되고 변화가 일어나고 결과가 나타나는 기본 프레임이다.21 이러한 요인에 대한 깊고 넓은 이해 없이, 복잡한 문제를 단순한 해답을 가지고 있는 것처럼 취급하는 것은, 해결주의solutionism의 희생양이 될 위험을 무릅쓰는 것이다. 그러나 한 곳에서 작용하는 것은 다른 곳에서 작용하지 않을 수도 있다. 개인과 팀은 중복되고 상호연결된 여러 컨텍스트에 걸쳐 있을 수 있으므로, 이러한 컨텍스트의 영향을 받을 것이며, 따라서 의학교육의 결과나 목표는 정적인 것이 아니다. 의료의 글로벌 및 국가적 사회적 보건의료와 의학교육의 동인drivers에 기초하여 변화한다. 글로벌 COVID-19 대유행 사태에 대응하여 의료교육이 최근에 현저하게 변화한 것은 매우 적절한 예다.24

Why is this the case? We believe this is because medical education and training are highly complex and are characterised by multiple relationships and connections among people, contexts and systems.17 These interconnections generate their own impacts on the wider system(s) and the system(s) in turn impacts on individuals and groups.3 For example, the context, or prevailing environment,18-20 is the underlying frame within which change is implemented, change occurs, and outcomes emerge.21 Without a deep and broad understanding of these factors, we risk falling prey to solutionism, the theme of this special issue, by treating complex problems as if they have simple answers. However, what works in one place may not work in another. Individuals and teams may straddle multiple, overlapping and interconnected contexts and therefore will be influenced by, and will have influence on, these contexts.3,22 Moreover, the outcomes, or goals, of medical education are not static: they shift on the basis of global and national societal drivers of health care, and health care and medical education,23 a very pertinent example being the recent significant changes in the delivery of medical education in response to the global COVID-19 pandemic.24


의학 교육의 복잡성에 대한 개념은 새로운 것이 아니며, 보건의료 시스템에 대한 생각을 반영한다.

The notion of complexity in medical education is not new25-27 and mirrors thinking about health systems.28-32


의료 교육에는 [복잡성의 담론]이 존재하지만, 복잡성이 언제나 중요하게 여겨지지는 않는 듯 하다. 종종 복잡성을 인정하지 못하거나 이 복잡성이 미치는 영향을 인정하지 않아서 [변화의 바람직하지 않거나 예상치 못한 결과]가 생기기 때문이다. 그러나 의학교육이 단순하지도 않고 안정적이지도 않으며 고도로 맥락화되었기에, 변화와 관련된 우려와 질문을 기술, 이해 및 해결하고자 한다면 근본적으로 다중 연결과 복잡성을 인지해야 한다.

although the discourse of complexity is present in medical education, it does not seem privileged in the everyday sense: undesirable or unanticipated consequences of change are often attributable to failures to acknowledge complexity and the impact of this complexity.34-36 However, if medical education is neither simple nor stable, and is highly contextualised, ways of perceiving multiple connections and complexity are fundamental when seeking to describe, understand and address concerns and questions related to change.14


나아가 우리는 이론을 포용하는 것은 특별한 가치가 있다고 믿는다. 왜냐면, 이는 [서로 다른 수준의 분석을 교차 분석하여] 마이크로 레벨로 '줌인'할 수 있도록 허용하기 때문이다. 또한 [개인 수준(마이크로 수준)에서 일어나고 있는 일]을 더 넓은 [제도적, 심지어 국가적 또는 국제적 수준(매크로 수준)에서 일어나는 것]과 '줌 아웃'하여 연결시킬 수 있기 때문이다.

Furthermore, we believe there is particular value in embracing theories that cross-cut different levels of analysis and allow us to ‘zoom in’ to micro levels, as well as to ‘zoom out’ and connect what is happening at the individual level (the micro level) to what happens at a wider institutional and even national or international level (the macro level).39


이러한 다단계적 이해는 조직변화가 성공하거나 실패하거나 의도하지 않은 결과를 초래하는 이유를 설명하는 데 도움이 될 수 있으며, 변화와 관련된 사람들이 변화 프로세스와 관련된 불확실성을 예측하고 관리하는 데 도움이 될 것이다.

These multi-level understandings can help explain why organisational changes succeed, fail or have unintended consequences, and will help those involved in change to anticipate and manage uncertainty associated with a change process.


우리는 의료 교육에 복잡성complexity 렌즈를 적용하는 것이 우리가 처음이 아니라는 것을 인정한다. 그러나, 의학 교육 연구에서 조직 이론의 더 큰 사용을 고려하라는 문헌상의 이전의 요구에 대응하여, 우리는 조직 연구에서부터 의료 교육의 변화의 복잡성에 이르기까지 이론적 관점을 명시적으로 연결함으로써 그 분야의 지식을 더하고자 한다. 이 궁극적 목적은 사고와 탐구의 새로운 길을 열기 위해 다른 사고 방식을 장려하는 것이다.

We acknowledge that we are not the first to apply a complexity lens to medical education.31-33 However, in response to earlier calls in the literature to consider the greater use of organisational theory in medical education research,40 we add to knowledge in the field by explicitly connecting theoretical perspectives from organisation studies to the complexity of change in medical education, with the ultimate aim of encouraging different ways of thinking in order to open new avenues for thought and exploration.


2 기관 로직

2 | INSTITUTIONAL LOGICS


제도적 로직[(국가 문화와 정치 등) 사회 차원의 제도적 질서와 사회 차원의 규범에 대한 관심이 조직적, 집단적, 개인의 행동을 이해하는 데 결정적]이라고 주장한 프리들랜드와 알포드(41)에 의해 도입되었다. '로직logics'이란 사회적 '현실을 정리하는ordering 방법', 또는 [조직적, 전문적 또는 개인적 수준에서 목표, 행동 및 관행을 형성하는 기대, 규범, 신념 및 규칙]이다.39, 49 

Institutional logics was introduced by Friedland and Alford,41 who argued that attention to society-level institutional orders such as national culture and politics, and society-level norms was crucial to the understanding of organisational, group and individual behaviour. Logics are societal ‘ways of ordering reality’,41 or expectations, norms, beliefs and rules that shape goals, behaviours and practices at an organisational, professional or individual level.39, 49 


최근에 IL은 다음과 같이 정의되었다. '추정, 가치, 신념을 포함하여 [사회적으로 구성된 문화적 상징과 물질적 실천의 역사적 패턴]으로서, 개인과 조직은 이것에 의하여 [그들의 일상 활동에 의미를 부여하고, 시간과 공간을 조직하며, 그들의 삶과 경험을 재현]한다.

More recently, IL has been defined as ‘socially constructed historical patterns of cultural symbols and material practices, including assumptions, values and beliefs by which individuals and organisations provide meaning to their daily activity, organise time and space, and reproduce their lives and experiences’.49


이러한 로직이나 영향은 종종 당연하게 여겨지며, 확립된 규범을 통해 활동을 통제한다.49 예를 들어 서구 의료의 경우, 의료 전문직 로직 [전통적으로 전문가 지식과 자율적 실천에 내재]되어 있었고, 역사적으로 [의료 시스템을 어떻게 바라봐왔는지와 의사 결정이 어떻게 집행enact되어왔는지]를 지배해 왔다.39 그러나 의료 제공에 대한 수요의 증가와 정부의 의료비 지원 능력(또는 성향)의 감소는 [경영주의]와 [시장 및 기업 로직]의 영향 모두를 증가시켰다. 50, 51

These logics, or influences, are often taken for granted and control activity through established norms.49 For example, in Western health care, medical professional logics, traditionally embedded in expert knowledge and autonomous practice, has historically governed how health care systems have been viewed and processes of decision making enacted.39 However, increasing demand for health care provision and reductions in the ability (or inclination) of governments to fund health care in its entirety have led to rises in both managerialism and the influence of market and corporate logics.50, 51


다수의 로직이 동일한 공간에 존재하며(예: 관리주의 대 프로페셔널리즘), 지배력 다툼을 한다.49, 54-56 서로 다른 로직 사이의 관계의 정확한 본질은 많이 논의되고 논쟁이 되어왔지만, 일반적으로는 이러한 서로 다른 로직의 영향력이 동일한 공간에 공존할 수 있다(로직 세그먼팅). 물론 로직이 미치는 영향은 actor에 따라서 다양할 것이며, actor마다 서로 차별적으로 제정되고 확대될 것이다.54

Multiple logics exist in the same space (eg, managerialism versus professionalism) and vie for dominance.49, 54-56 The precise nature of the relationship between different logics is much discussed and debated, but, generally speaking, different logics can coexist in the same space (logic segmenting), although the influence of these different logics on actors will vary, and they will be enacted and expanded on differentially by different actors.54


예를 들어, 의학교육은 일반적으로 [의료]와 [교육]에 내재된 로직의 영향을 모두 받는데, 이것은 서로를 보완하거나 보완하지 않을 수도 있다. 로직과 각각의 영향력의 차이는 논리적인 의미에 변화를 가져올 수 있고 하나의 지배적인 논리에서 다른 논리로 변화할 수 있다.57-59

For example, medical education is typically influenced by the logics inherent in both health care and education, which may or may not complement one another. Differences between logics and their respective influences can lead to change in logic meanings and shifts from one dominant logic to another.57-59



3 IL을 의학교육 연구에 적용

3 | APPLYING IL IN MEDICAL EDUCATION RESEARCH


IL을 사용하는 의학교육 연구는 개인, 팀 및 조직이 [어떻게 practice에서 여러 로직들]로부터, 그리고 [여러 로직 사이의 상호 작용(그리고 잠재적 밀어내기-당기기 긴장)]으로부터 의미를 도출하고 제정하는지에 초점을 맞춰야 한다.56 2010년에 발표된 한 논문은 의학교육에서 [과학]과 [돌봄]의 다원적 로직을 고려하고, 그리고 여러 맥락적 요인(예: 관리적 치료의 증가, 더 많은 수의 여성의 의학으로의 진입)이 어떻게 하나 또는 다른 논리와 연관되었는지, 그리고 이러한 요소들이 어떻게 시간이 지남에 따라 변동하는지, 그리고 미래의 의사들을 어떻게 교육시킬 것인가에 대한 역동적인 긴장을 조성했다.62

Medical education research that uses IL should focus on how individuals, teams and organisations draw meaning from and enact different logics in practice, and the interplay (and potential push–pull tension) between different logics.56 One position paper published in 2010 considered the overarching plural logics of science and care in medical education, and how different contextual factors (eg, the rise of managed care, the entry to medicine of greater numbers of women) were associated with one or other logic, and how these fluctuated over time, and created dynamic tensions about how to educate future doctors.62


우리는 IL을 경험적 작업의 프레임워크로 사용하는 두 논문만 확인했는데, 이들은 모두 같은 팀에서 생산한 논문들로, 지역, 국가 및 국제적 맥락 차이에도 불구하고 보건 전문직 교육 장학단(HPESU)이 가치와 관행을 어떻게 공유하는지 구체적으로 살펴보고 있었다.63,64

We identified only two papers using IL as a framework in empirical work, both of which were produced by the same team, who were looking specifically at how health professions education scholarship units (HPESUs) shared values and practices despite regional, national and international contextual differences.63,64


다음은 (a) 재정적 책임, (b) 응집력 있는 교육 연속성, 그리고 (c) 학문적 연구, 봉사, 교육의 논리였다. 이들은 모든 HPESU에 걸쳐 일반적인 로직이었지만, 저자들은 다양한 로직들이 [더 넓은 국가 시스템을 반영하여, 각 맥락에서 서로 다른 수준의 지배력을 가지고 있음]을 확인했다. 각 논리의 상대적 힘은 활동의 성격(예: 봉사 또는 학술활동에 소비되는 시간의 균형)과 각 단위가 평가한 산출물에 영향을 미쳤다. 그들은 이러한 로직의 이해는 왜 개별 단위가 특정한 방식으로 구조되고 기능하는지에 대한 통찰력을 제공한다고 결론지었다.

These were the logics of: (a) financial accountability; (b) a cohesive educational continuum, and (c) academic research, service and teaching. Although these were common logics across all HPESUs, the authors identified that different logics held different degrees of dominance in each context, reflecting wider national systems. The relative power of each logic influenced the nature of the activities (eg, the balance of time spent on service or scholarship) and outputs valued by each unit. They concluded that understandings of these logics gave insight into why individual units are structured and function in particular ways.


더 넓은 문헌을 살펴보면, IL 관점을 이용한 연구는 [관리managerial 로직]과 [의료medical 로직] 사이에 내재된 투쟁을 보여 주었다.39, 58 의료 교육에서, 예를 들어 봉사와 교육 제공 사이에 유사한 긴장이 존재한다.65

Looking at the wider literature, research using an IL perspective has illustrated an inherent struggle between health care managerial logics and medical logics.39, 58 In medical education, similar tensions exist between, for example, service and education provision.65


세그먼팅segmenting의 예는 [전문직 표준]과 관련된 다중 로직과 관련이 있다. 영국의 General Medical Council 또는 Australian Health Practicer Regulation Agency와 같은 [전문 협회에 의해 설정된 교육 표준]은 [개별 의료 기관이 설정한 직장 표준]의 로직과 경쟁할 수 있고 경쟁할 수 있다. 마찬가지로, 의과대학을 관할하는 [규제기관이 정한 교육기준]은 평가 및 진행과 관련된 [지역 대학 규정]과 긴장관계에 있을 수 있다. 기관 로직은 이러한 로직들이 어떻게 공존하는지를 탐구하는 프레임워크로 사용될 수 있으며, 예를 들어 전문성과 전문적 행동의 의미에 대한 새로운 관점을 잠재적으로 제공할 수 있다. 이 분야의 종단적 작업은 개인과 집단의 행위자성이 조직적 및 전문적 로직 양쪽에 영향을 미칠 수 있음을 드러낼 수 있다.

An example of segmenting in medical education relates to the multiple logics associated with professional standards. Education standards set by professional associations, such as the UK’s General Medical Council or the Australian Health Practitioner Regulation Agency, can and do compete with the logics of workplace standards that have been set by individual health care organisations. Similarly, education standards set by regulators whose remit covers medical schools can be in tension with local university regulations relating to assessment and progression. Institutional logics could be used as a framework to explore how these logics coexist, potentially providing new perspectives on, for instance, meanings of professionalism and professional behaviours. Longitudinal work in this field might reveal the agency of individuals and groups to influence both organisational and professional logics.


4 패러독스 이론

4 | PARADOX THEORY


패러독스 이론은 [오랜 시간동안 공존하고 되어온, 조직 내에서 상충되지만, 상호 연관된 목표와 상충하는 요구]에 초점을 맞추는 이론의 그룹을 말한다.66,67 [이러한 동시적이고 일관성 없는 상태는 아주 흔하며, '혁신과 효율성, 협업과 경쟁, 또는 새로운 것과 낡은 것' 사이]에 있을 수 있다.68 

Paradox theory refers to a group of theories that focus on the conflicting but inter-related goals and competing demands within an organisation that coexist and persist over time.66,67 Considered ubiquitous, these simultaneous, inconsistent states may be between ‘innovation and efficiency, collaboration and competition, or new and old’.68 


  • 예를 들어, 변화 계획 및 집행을 위한 프로젝트 팀 구성(예: 교육과정 개혁)과 관련된 조직적 변화는 역할 모호성을 야기할 수 있다(예: 개혁이 우선인가 평상시처럼 하는 것이 우선인가). 

  • 직원 대 조직 긴장의 다른 예로 상여금(일부 국가의 대학에서는 표준)과 같은 관행을 사용하는 것이 있는데, 이는 동료들 간의 경쟁과 갈등을 유발하고 웰빙에 악영향을 미칠 수 있다.69 

이러한 예는 [(다양한 이해관계자들의 다양한 목표와 입장의 결과로) 어떻게 패러독스가 시스템에 내재되게 되고, 사회적으로 구성되는지]를 보여준다.70

  • For example, organisational change involving the creation of project teams for planning and enacting change (eg, curriculum reform) can create role ambiguity (eg, is the reform or business-as-usual the priority?). 

  • A different example, that of an employee-versus-organisation tension, would be the use of practices such as bonuses (standard in universities in some countries), which can lead to rivalry and conflict among colleagues and have adverse effects on well-being.69 

These examples illustrate how paradoxes are both inherent in systems and socially constructed as a result of different stakeholders’ diverse goals and positions.70


패러독스 관점에서는 [조직 내의 긴장]이 [변화나 붕괴의 시기가 도래할 때까지는 잠재되어 있는 것]으로 보고 있다.70 패러독스에 관심을 기울이지 않는다면, 양가감정, 갈등, 혼란과 붕괴가 뒤따른다그러나 균형 잡힌 접근법을 찾는 것이 핵심이다: 패러독스의 긴장은 '이것 또는 저것' 방식의 접근법에 의해서는 해결될 수 없다. 한 긴장을 강조하면 다른 긴장감을 더 악화시키기 때문이다이러한 방식은 단기적인 안도감을 제공하지만, 궁극적으로 방어적 자세를 유발하고 새로운 작업 방법의 학습을 방해할 수 있다.

The paradox perspective views tensions within organisations as latent until times of change or disruption, at which point they become visible.70 If paradoxes are not attended to, ‘ambivalence, conflict, chaos and collapse ensue’.71 However, finding a balanced approach is key: paradoxical tensions are unresolvable by ‘either … or’ approaches because stressing one tension exacerbates the need for the other, perhaps providing short-term relief but ultimately raising defences and impeding the learning of new ways to work.72


클레랜드 외 연구진(Cleland et al40)은 [매니저와 외과의사, 레지던트 교육생들이 서로 갈등상황에 있는 여러 긴장을 발견했고, 그 이유는 서비스와 훈련의 균형을 맞추는 같은 문제에 대해 서로 다른 관점을 가지고 있었기 때문]이었다. 이러한 긴장은 그룹과 그룹 내의 관계에 부정적인 영향을 미치며, 개인들이 (공동의 목표가 아닌) 자신의 목표를 우선시하게 만들었다. 이러한 긴장감을 통해 일하려는 노력은 관계 개선과 의사소통으로 이어졌지만, 새로운 작업 방식을 찾아내지 못했고, 따라서 교육과 훈련 사이의 균형은 병원 구조 내에서 어떠한 실제적인 의미에서도 변화하지 않았다.

Cleland et al40 found many tensions apparent in the data, with managers, surgeons and resident trainees in conflict because they held differing perspectives on the same issue of balancing service and training. This adversely impacted on relationships across and within these groups and led to individuals prioritising their own goals. Efforts to work through these tensions led to improved relationships and communication, but no new ways of working were identified and hence the balance between education and training did not shift in any real sense within the hospital structures.


패러독스 이론은 [조직의 사회적 맥락에서 반대되는 관점과 양립할 수 없는 입장]을 고려하기 위한 프레임워크이며, [이들의 공존에 대한 인식]을 높이기 위한 프레임워크이다(즉, 잠재된 긴장을 가시화). 이렇게 함으로써 [서로 반대되는 긴장감tension]것이 모두 타당하며 건설적인 'both-and' 반응을 장려하는 수단이 될 수 있다.66, 67, 73 패러독스 이론 사고방식으로 생각하면 사람들이 긴장과 맞서고, 내재된 모순을 면밀히 조사하며, 상호 경쟁적competing 요구에 부응하는 창의적인 방법을 찾을 수 있다.

Paradox theory provides a framework for considering opposing viewpoints and incompatible positions in the social context of an organisation and for raising awareness of their coexistence (ie, making latent tensions visible). The act of doing so affirms opposing tensions as equally valid and can be a means of encouraging constructive ‘both … and …’ responses.66, 67, 73 Put simply, thinking with a paradox theory mindset allows people to confront tensions, scrutinise inherent contradictions and find creative ways to meet competing demands.


특정 유형의 패러독스는 마이크로, 메소, 매크로 레벨에 걸쳐 작동하고 상호작용하며, 역설적 긴장 관리를 위한 다양한 접근방식이 제안되었다. 이들은 공연, 조직, 소속, 학습을 하고 있는데, 각각 긴장 완화와 진보의 가능성을 제공한다는 측면에서 서로 다른 의미를 갖는다. (자세한 내용은 Cleland et al40의 허가를 받아 복제된 표 S1을 참조하십시오.)

Specific types of paradox operate and interact across micro, meso and macro levels, and different approaches to managing paradoxical tensions have been proposed.74 These are performing, organising, belonging and learning, each of which has different implications in terms of providing relief from a tension and potential for progress (for more detail, see Table S1, reproduced with permission from Cleland et al40).


Paradox

Level

Explanation

Outcome

Performing

Where individuals are required to perform multiple, possibly competing, roles and tasks

Micro: individuals’ responses to conflicting demands in their own roles or arising from the roles of others with whom they share joint tasks

Contradictory actions as actors try to perform competing goals, or work towards different versions of success and failure

Organising

Where there are tensions between different possible ways of organising people and work

Macro: the structural conditions in which actors function and experience tensions

Tensions between different organisational tasks and functions, the interplay between structures that shape actions, and actions which shape structures

Belonging

Closely related to individual identity, and tensions between the individual and the collective

Meso: the interactions between individuals, their immediate group and the wider organisation

Actors struggle to reconcile the values and beliefs of their reference group with those of other groups and the wider organisation

Learning

Related closely to change, reflecting tensions that arise when new replaces old and people learn during the change

Multi: occurring within both actors and organisations

An underpinning tension contributing to the other paradoxes


5 패러독스 이론을 의학교육 연구에 적용하기

5 | APPLYING PARADOX THEORY IN MEDICAL EDUCATION RESEARCH


의대와 주립 대학 사이의 긴장을 고려해보라. 상위 조직에 대한 압력은 일반적으로 추가적인 외부 규제의 대상이 되는 의과대학에 대한 압력과 다를 수 있다. 의과대학의 행위자와 구조물은 그들의 맥락에서 더 넓은 참조 그룹과 집단적 시스템(대학)의 일부가 되는 것의 균형이라는 관점에서, 권한 부여와 통제와 같은 긴장, 그리고 그 소속적 긴장 같은 조직화에 어떻게 반응하는가?

consider the tensions between a medical school and its host university. The pressures on the overarching organisation may be different from those on the medical school, which is typically subject to additional external regulation. How do the actors and structures in the medical school respond to organising tensions like empowerment and control, and belonging tensions in terms of balancing being part of a collective system (the university) with the wider reference group of medical schools in their context?


대학은 정기적으로 내부 구조를 재검토하고, 효율성과 효율성을 향상시키고, 전력을 재분배하고, 혁신을 추진하기 위해 구조조정을 한다. 구조조정 중, 새로운 목표가 수립되고, 역할이 변경되며, 행위자 간의 관계가 재정립된다.80 이전 목표와 새로운 목표, 역할 및 관계 사이에 서로 다른 수준에서 긴장이 발생한다.

Universities regularly review internal structures and restructure to improve their efficiency and effectiveness, redistribute power and drive innovation. During restructuring, new goals are established, roles altered, and relationships between actors redefined.80 Tensions occur between the old and the new goals, roles and relationships at different levels.67, 70 


  • Performing의 역설은 개인이 자신의 역할과 공동의 과제를 공유하는 다른 사람의 역할 내에서 구현된 상반된 요구에 대응하려고 애쓰면서 미시적 수준에서 발생한다. 

  • Belonging의 역설은 서로 다른 집단이 다른 가치, 신념, 정체성을 구현하면서 집단의 구성원 자격과 충성심을 뒤흔들면서 메소 수준에서 발생한다.

  • Learning의 역설은 구조조정은 대개 새로운 절차와 새로운 frame of reference 프레임이 수반되기 때문에 발생한다.

  • Paradoxes of performing arise at the micro level as individuals struggle to respond to the conflicting demands embodied within their own roles and within the roles of others with whom they share joint tasks.66 

  • Paradoxes of belonging occur at the meso level as different groups embody different values, beliefs and identities, shaking up group memberships and loyalties.80 

  • The final paradox is that of learning as restructuring is usually accompanied by new procedures and frames of reference.79, 81


조직관리 연구는 맥락이 조직에서 발생하는 패러독스의의 관리와 관련이 있다는 것을 보여준다. 이를 감안하여 비교연구에서는 [의과대학]과 [의과대학에 소속된 개인]이 동일한 역설(예: 학습의 도제 모델에서 역량 기반 의학교육[CBME]으로 전환)에 어떻게 대응하는지 살펴볼 수 있다. 그리고 이러한 반응이 외부적(경제적, 사회문화적, 법적 등) 및 내부적(조직적, 프로세스, 가치 등) 요인과 어떻게 관련되는지 연구할 수 있다.

Management studies indicate that context is relevant to the management of organisational paradoxes. Given this, comparative studies could look at how medical schools and individuals working in medical schools respond to the same paradoxes (eg, shifting from the apprenticeship model of learning to competency-based medical education [CBME]), and how these responses are related to external (economic, sociocultural, legal, etc.) and internal (resources, process, values, etc.) factors.


6 복잡성 리더십 이론

6 | COMPLEXITY LEADERSHIP THEORY


복잡성 리더십 이론'리더십'을 [개인이나 개인의 역량에 할당된 개별적인 역할]보다는 개인, 집단 및 맥락 사이의 상호작용에서 발생하는 집합적 과정으로 간주하는 비교적 새로운 접근법이다. CLT의 초점은 '조직 시스템 내부와 조직 시스템 사이에 존재하는 동적(변화하는, 상호작용하는, 임시적인) 비공식적 상호작용 패턴'이다. 이 때 CLT의 기초는 복잡성 이론의 상호연결성 개념에 있다. 

Complexity leadership theory is a relatively new approach which regards ‘leadership’ as a collective process that arises from interactions among individuals, groups and contexts rather than from a discrete role allocated to an individual or an individual’s capacities.22,83,84 The focus of CLT is the ‘dynamic (changing, interactive and temporal) informal interactive patterns that exist in and among organisational systems’,43 a focus that illustrates CLT’s foundations in complexity theory’s notion of interconnectivity. 


이 틀에서 리더십은 근본적으로 [학습과 새로운 결과를 만들어 내는 시스템적 현상]이며, 즉 [상호 작용과 긴장(인간과 비인간 둘 다 될 수 있음)의 산물]이다. 이와 같이, 리더십(그리고 이에 따르는 변화)은 개인이 적응적 결과를 도출하기 위해 시간에 따라 상호작용할 때 시스템 내의 어느 곳에서나 발생할 수 있다.

In this framework, leadership is fundamentally a system phenomenon, or the product of interactions and tensions (which can be both human and non-human) that generate learning and new outcomes.22,43,85-87 As such, leadership (and, with it, change) can occur anywhere within a system when individuals interact over time to produce adaptive outcomes.


Uhl-Bien과 동료들은 CLT 관점에서 리더십의 3가지 광범위한 기능을 제안한다.22,43 

  • 첫째, 운영리더십조직 내부의 전통적인 위계 구조에 기초하며, 기능, 업무, 질서, 규제 및 규정된 조직적 결과에 초점을 맞춘다. 운영리더십의 중요한 역할은 조직의 구조 내에 아이디어를 translate하고 embed하는 것이다. 

  • 둘째는 기업가적 리더십은, 지역적 수준에서 작동하나, 그러나 동시에 조직과 시스템 내에서 그리고 상호연결된 방식으로 운영되는 경향이 있다. 기업가적 리더십은 ['긴장'과 새로운 도전에 대응하여 발생하는] 적응, 혁신 및 학습(또는 출현)을 가리킨다.43,84 이 유형의 리더십은 [권력이나 권위의 행위]보다는 [비공식적이고 상호작용을 기반으로 하는 것]으로 종종 보여진다.43,84 

  • 마지막으로 Enabling leadership[기업가적 리더십을 통해 발생하는 출현과 적응을 촉진]하고 [조직 내의 연결을 관리]한다. 즉, enabling leadership은 혁신과 적응이 일어날 수 있는 환경이 조성하는 것이며, 조직 구조 전반에 걸쳐 다른 시스템과 행정 구조로 [새로운 지식의 흐름을 보장]한다.

Uhl-Bien and colleagues propose three broad functions of leadership within a CLT perspective.22,43 

  • First, operational leadership is grounded in traditional hierarchies within an organisation, which focus on function, task, order, regulation and prescribed organisational outcomes.43,84 An important role of operational leadership is to translate and embed ideas and innovation in the structures of the organisation.43 

  • Second is entrepreneurial leadership, which tends to operate at a local level, but also at multiple levels within organisations and systems and in interconnected ways. Entrepreneurial leadership refers to the adaptation, innovation and learning (or emergence) that occur in response to ‘tensions’ and new challenges.43,84 It is often seen as informal and based on interactions rather than an act of power or authority.43,84 

  • Finally, enabling leadership works to both facilitate the emergence and adaptation that occur through entrepreneurial leadership and to manage the connections within the organisation.43,84 In other words, enabling leadership will create an environment in which innovation and adaptation can occur whilst ensuring there is flow of new knowledge throughout an organisational structure to other systems and administrative structures.43,84


복잡성 리더십 이론은 마이크로, 메소, 매크로 수준에서 변화의 탐구를 위한 프레임워크를 제공한다.84 CLT를 이용한 연구는 에이전트들 간의 상호작용에 초점을 맞출 수 있다. (예: operational과 enabling 리더십의 교차점) 왜냐하면 이를 통해 우리는 지역적 및 조직적 수준에서 변화가 발생하는 수단에 대한 이해를 연결하고 발전시킬 수 있기 때문이다. 그것은 또한 왜 변화가 성공할 수도 있고 실패할 수도 있는지를 설명하는 데 도움을 줄 수도 있다.

Complexity leadership theory provides a framework for the exploration of change at the micro, meso and macro levels.84 Research using CLT could focus on the interaction between agents (eg, the intersection between operational and enabling leadership) because through this we can connect and develop understanding of the means by which change occurs at local and organisational levels.84 It also may help us explain why change may or may not be successful.


7 CLT를 의학교육연구에 적용

7 | APPLYING CLT IN MEDICAL EDUCATION RESEARCH


CLT가 적용될 수 있는 문맥의 현대적인 예는 IPE(Interprofessional Education, IPE) 구현에 관련된 과정을 탐구하고 설명하는 것을 말한다. interprofessional practice으로의 전환과 IPE 구현을 위해 교육 기관에 부과되는 그에 상응하는 의무는 글로벌 인력 과제, 고도로 복잡한 의료 요구 및 점점 더 제약되는 예산 충족에 필수적인 것으로 간주된다.

A contemporary example of a context in which CLT might be applied refers to exploring and explaining the processes involved in implementing interprofessional education (IPE). A shift to interprofessional practices and the corresponding obligation placed on educational institutions to implement IPE are seen as vital to the meeting of global workforce challenges, highly complex health care needs and increasingly constrained budgets.88-90 


학생, 교육자 및 서비스 사용자 관점을 탐구하는 최근의 메타합성 연구(IPE의 일부로서)는 학습 과정에 대한 제한된 이해와 관련된 문제를 발견했다. 즉, implementation은 개인에 의존하고 있었으며(따라서 지속가능성과 관련된 잠재적 문제가 생긴다), placement의 목적과 그 안에 있는 이들이 역할에 대한 이해가 부족하게 된다.

A recent meta-synthesis exploring student, educator and service user perspectives on interprofessional placements (as part of IPE) found issues pertaining to limited understanding of learning processes, that implementation relied on individuals (and therefore introduced potential issues with sustainability), and a lack of understanding around the purpose of placements and their roles within them.91


8 이론을 비판적으로 보기

8 | CONSIDERING THEORY CRITICALLY


각각의 이론, 즉 일련의 이론들은 진화의 다른 단계에 있다. 패러독스 이론과 관련 경험적 연구는 35년 전쯤 처음 제안된 이후 진보하고 다양화되었으며, IL은 30년 전 창간 이래 조직적 연구에서 잘 확립되었다.41 그러나 CLT에 대한 연구는 모든 분야에 걸쳐 매우 초기 단계에 있으며 리더십을 새로운 '조직적 현상'으로 보기 위한 중요한 설명 렌즈로서의 CLT의 가치를 확립하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.92

Each theory, or group of theories, is at a different stage in its evolution. Paradox theory and related empirical work have progressed and diversified since the theory was first proposed some 35 years ago,42 and IL has become well established in organisational studies since its inception 30 years ago.41 However, research on CLT is in very early stages across all disciplines and more study is needed to establish the value of CLT as a critical explanatory lens for seeing leadership as an emergent ‘organisational phenomenon’.92


또한, IL은 [사물을 보는 한 가지 관점과 관련된] 서구화된 조직을 탐구하도록 개발되었기 때문에, 민족 중심적ethnocentric 성격을 비판 받아왔다. 따라서 이러한 관점을 사용할 때 맥락(지역적 및 국가적)을 고려하는 것이 필수적이다.93 기관 로직은 또한 본질적으로 선택적일selective 수 있다: 왜 (다른 로직이 아닌) 특정한 로직을 탐구하고 로직의 '이상형'에 초점을 맞추려고 하는가? 45 연구자 반사성은 여기서 탐구되는 것(그리고 탐구하지 않는 것)을 식별하고 설명하기 위해 필수적이다.94

Additionally, IL has been critiqued for its ethnocentric nature because it was developed to explore Westernised organisations, the focus of which pertains to one way of seeing things; it is therefore essential that contexts (local and national) are considered when using this perspective.93 Institutional logics can also be selective in nature: why choose to explore certain logics and not others and to focus on ‘ideal types’ of logics?45 Researcher reflexivity is essential here in order to identify and explain what is (and what is not) explored.94


  • 역설 이론의 강점은 대립되는 관점과 양립할 수 없는 입장을 고려할 수 있는 방법을 제시해 잠재된 긴장을 가시화하는데 활용할 수 있다는 점이다. 그러나, 역설적인 문제를 해결하는 데 도움이 되는 프레임워크를 제공하지는 않는다. 변화를 구현하는 데 관심이 있는 사람들은 ['어떻게'에 대한 지침]을 위해 문헌의 다른 곳을 찾아봐야 한다. 요컨대 역설을 인식하는 것 자체가 변화를 이끌기에는 충분하지 않다. 

The strength of paradox theory is that it provides a way for considering opposing viewpoints and incompatible positions, and so can be used to make latent tensions visible. However, it does not provide a framework to assist with addressing paradox; those interesting in implementing change must look elsewhere in the literature for guidance on ‘how to’. In short, recognising the paradox is not sufficient in itself to lead to change. 


  • 둘째로, 연구는 역설적 긴장 관리에 대해 주로 조직 차원의 접근방식을 조사하였다. 역설 이론을 진전시키기 위해 개인 및 팀 차원의 분석을 더 면밀히 검토할 필요가 있다.97

Secondly, research has predominantly examined organisation-level approaches to the managing of paradoxical tensions: there is a need to look more closely at individual and team levels of analyses to advance paradox theory.97


  • 셋째, 역설 연구는 사례 연구 방법론에 의해 지배되고 있으며, 연구는 종종 조직 내의 한 가지 변화에 초점을 맞춘다. 역설 이론을 이용한 미래 연구는 더 많은 연구 설계와 방법론적 접근법을 수용함으로써 유익할 수 있다. 

Thirdly, paradox research is dominated by case study methodology and studies often focus on one change within an organisation. Future research using paradox theory may benefit from embracing more study designs and methodological approaches. 


  • 마지막으로, 새로운 증거에 따르면, 어떤 조건들은 역설적인 리더십과 사고방식에 적합한 반면, 다른 것들은 그렇지 않음에도 불구하고, 긴장에 대한 역설 이론 접근법이 부정적인 결과를 가져오는 사례에 대한 연구 보고가 부족하다

Finally, there is also a paucity of research reporting on instances in which a paradox theory approach to tensions has negative consequences, although emerging evidence suggests that some conditions are appropriate for paradoxical leadership and mindsets, whereas others are not.100


일부는 CLT가 [분산된 리더십과 변혁적 리더십의 이론처럼] 다른 리더십 이론과 유사하다고 주장할 수 있다.92 그러나, CLT가 [상호작용을 통한 출현과 건설emergence and construction의 한 층]에 의존하는 리더십에 대한 보다 비판적인 관점을 끌어낼 기회를 제공한다는 것은 논쟁의 여지가 있다. 따라서 역할(예: 누가 리더이고 팔러워인지)은 리더십의 역할과 라인이 상당히 안정적이라는 가정으로부터 멀어지게 된다.92 따라서 CLT는 리더십의 안정적인 시스템을 구축하기 위한 틀보다는 현재와 가능한 상태를 이해하고 변화가 왜 효과가 있을지 또는 없을지를 이해하는 잠재적인 도구가 된다. 비판론자들은 CLT가 [복잡성 리더십]보다는 복잡성을 관리하는 [리더 중심적 힘]의 개념에 계속 의존하고 있다고 말한다.92

Some may argue that CLT has similarities to other leadership theories, such as those of distributed leadership and transformational leadership.92 However, it is arguable that CLT brings opportunities to draw on more critical views of leadership which rely on a layer of emergence and construction through interaction. Thus roles (eg, who the leaders and followers are) shift away from the assumption of reasonably stable roles and lines of leadership.92 Therefore, CLT becomes a potential tool for understanding current and possible status and why change may or may not work, rather than a frame for setting up stable systems of leadership. Critics suggest that CLT continues to rely on notions of leader-centric power to manage complexity, rather than on complexity leadership.92


9 결론 

9 | CONCLUSIONS


핀켈슈타인이 말했듯이: '연구자로서 우리는 그것들을 주의 깊게 연구하기 위해 매우 복잡한 과정을 단순화해야 한다는 것을 이해한다. 하지만 우리가 어지러움, 뒤처짐, 현실을 제거하면 무엇이 남는가?' 108.

As Finkelstein put it: ‘I understand that as researchers we need to simplify very complex processes to study them carefully, but what are we left with when we remove the messiness, the back-and-forth, the reality?’108


32. Cristancho S, Field E, Lingard L. What is the state of complexity science in medical education research? Med Educ. 2019;53(1):95-104.








. 2020 Jul 22.
 doi: 10.1111/medu.14297. Online ahead of print.

Change is never easy: How management theories can help operationalise change in medical education

Affiliations 

Affiliations

  • 1Centre for Medical Education, University of Dundee, Dundee, UK.
  • 2Medical Education Research and Scholarship Unit (MERSU), Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University, Singapore, Singapore.

Abstract

Context: Medical education is neither simple nor stable, and is highly contextualised. Hence, ways of perceiving multiple connections and complexity are fundamental when seeking to describe, understand and address concerns and questions related to change.

Proposal: In response to calls in the literature, we introduce three examples of contemporary organisational theory which can be used to understand and operationalise change within medical education. These theories, institutional logics, paradox theory and complexity leadership theory, respectively, are relatively unknown in medical education. However, they provide a way of making sense of the complexity of change creatively. Specifically, they cross-cut different levels of analysis and allow us to 'zoom in' to micro levels, as well as to 'zoom out' and connect what is happening at the individual level (the micro level) to what happens at a wider institutional and even national or international level (the macro level), thereby providing a means of understanding the interactions among individuals, teams, organisations and systems. We highlight the potential value of these theories, provide a brief discussion of the few studies that have used them in medical education, and then briefly critique each theory.

Conclusions: We hope that by drawing the attention of readers to the potential of these management theories, we can unlock some of the complexity of change in medical education, support new ways of thinking and open new avenues for research.

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