메디컬 프로페셔널리즘: 문학 학습이 기여할 수 있는 것(Philos Ethics Humanit Med, 2015)

Medical professionalism: what the study of literature can contribute to the conversation

Johanna Shapiro1*, Lois L. Nixon2, Stephen E. Wear3 and David J. Doukas4





도입

Introduction


지난 50년 동안 문학 연구는 의학 교육의 일반적으로 받아들여지는 측면이 되었다. 사려 깊은 학자들이 최근 전문성을 효과적이고 의미 있게 가르치는 방법을 고민하면서 의대생들의 전문적인 정체성 형성을 용이하게 하는 데 있어서 이야기, 에세이, 일인칭 서술, 시의 역할에 대한 의문이 제기되었다. 학생들을 문학에 노출시키는 것은 전문성의 미덕과 속성을 심어줄 것이라고 긍정적으로 주장하는 사람들이 있다[1]. 반대로 동의하지 않는 사람들은 문학 연구가 전문성과 무관한 목표와 목적을 가지고 있다고 주장한다[2].

Over the past fifty years the study of literature has become a generally accepted aspect of medical education. As thoughtful scholars have recently considered how to teach professionalism effectively and meaningfully, questions have arisen about the role of stories, essays, firstperson narratives, and poetry in facilitating the professional identity formation of medical students. Those who argue affirmatively imply that exposing students to literature will inculcate professionalism virtues and attributes [1]. Those who disagree assert that the study of literature has goals and purposes unrelated to professionalism [2].


의학교육의 전문직업성에 대한 수수께끼.

The conundrum of professionalism in medical education


여기에는 적어도 두가지 중요한 이슈 의료 전문직업성을 토론하는 데를 고려할 수 있습니다. 

  • 사람은 전문성의 내용 그 자체, 즉 전문직업성이 어떻게 정의되는가와 관련이 있다. 

  • 두 번째는 본질적으로 구현 문제, 즉 전문직업성이 어떻게 달성되는지를 결정하는 방법이다.

There are at least two significant issues to consider in discussing medical professionalism. 

  • One has to do with the content of professionalism itself, i.e., how it is defined. 

  • The second is essentially an implementation issue, i.e., the methods which establish how professionalism is achieved.


의료 전문직업성 정의

Defining medical professionalism


미국 내과 재단, 미국 내과 대학 재단, 유럽 내과 연맹이 시작한 의학 전문성 프로젝트는 덕목 기반 속성으로 구성된 전문직업성 헌장을 낳았다.

The Medical Professionalism Project initiated by the American Board of Internal Medicine Foundation, the American College of Physicians Foundation, and the European Federation of Internal Medicine resulted in a professionalism charter consisting of virtue-based attributes


의학교육자들은 또한 동정심, 진실성, 타인에 대한 존중, 자기 계발, 환자에 대한 충실 등 덕성에 기초한 정의를 주장해왔다[7-10].

Medical educators have also argued for a virtue-based definition, including qualities of compassion, integrity; truth-telling; respect for others; self-effacement; and fidelity to patients [7–10].


이러한 정의는 가치 있는 것이기는 하지만, 주로 일반적이고 추상적인 미덕과 속성을 강조하여서, 일상적 행동으로 옮기기 어렵다는 것이 입증되었다전문직업성과 직업적 정체성 형성에 대한 최근 고려사항들은 추상화에서 실천으로 옮겨갈 필요성을 강조해 왔다 [13, 14]. 이는 흔히 프로네시스 또는 실용적인 지혜라고 불리는 것을 강조한다[15].

These definitions, while valuable, highlighted primarily general, abstract virtues and attributes that have proved difficult to translate into daily actions. Recent considerations of professionalism and professional identity formation have stressed the necessity of moving from abstraction to practice [13, 14], highlighting what is often referred to as phronesis or practical wisdom [15].


의료 교육자들은 지난 10년 동안, 특히 의료 전문직업성을 역량 프레임워크에 포함시키려는 노력을 통해 이 과제에 씨름해 왔다.

Medical educators have wrestled with this challenge for the past decade, most notably through the effort to incorporate medical professionalism into the competency framework.


역량으로서의 프로페셔널리즘

Professionalism as a competency


실제로, 의학교육에서 역량 운동의 증가[16]는 특정하고 구체적이며 측정 가능한 행동에서 훈련의 일반성을 고정시키기 위한 노력이었다고 주장할 수 있다. 전문직업성 측면에서, 가치와 미덕을 주입하려는 시도는 종종 학습자와 교육자 모두에게 학생들에게 위협적이고 잠재적으로 성격 결함을 암시하는 것으로 생각되었다[17].

Indeed, it could be argued that the rise of the competency movement in medical education [16] has been an effort to anchor generalities of training in specific, concrete, measurable behaviors. In terms of professionalism specifically, attempting to inculcate values and virtues often struck both learners and educators as threatening and potentially implying character defects in students [17].


역량기반 교육은, 정확히는 역량이 가지는 행동적 특수성 때문에, 전문직업성을 개념화하는 이전의 접근방식의 추상적 성격에 "솔루션"을 제공하는 것으로 보였다. 많은 의학 교육자들은 전문직업적 역량의 개념이 매력적이라고 생각했다. 왜냐하면 그것들은 비정형적이고, 정의가 잘못되고 측정하기 어려운 자질들을 관찰할 수 있고 평가할 수 있는 기악 행위로 변화시키겠다는 약속을 제공하는 것 같았기 때문이다. 이정표나 역량에 대해 논하든 간에, (역량에서) 채택된 언어는 이 지침에서 학습자를 구체적이고 환원적인 방향으로 규정, 통제 및 형상화하려는 경향을 반영한다.

competency-based education appeared to offer a “solution” to the abstract nature of earlier approaches to conceptualizing professionalism, precisely because of its behavioral specificity. Many medical educators found the notion of professional competencies appealing because they seemed to offer the promise of transforming amorphous, ill-defined, and difficult-to-measure qualities into instrumental behaviors that were observable and assessable. Whether discussing milestones or competencies, the language employed reflects a tendency in these guidelines to prescribe, control, and shape learners in specific, reductive directions.


의료 전문성에 대한 행동적 접근에 도전

Challenging a behavioral approach to medical professionalism


전문성이 의료 역량의 영역으로 확인되었음에도 불구하고, 일부 의료 교육자들이 보았을 때에는, 행동 교육학적 접근법에 대한 불편함을 계속 드러내며, (행동) 대신에 깊이 자리잡은 태도와 가치를 개발하고 강화하며 유지하는 것을 옹호했다[17, 21]. Hanna와 Fins가 글을 쓰듯이, 의대생들은 "좋은 의사처럼 행동하는 것 보다는 좋은 의사가 되는 것"을 배워야 한다[18, 22, 23].

Even as professionalism became identified as an area of medical competence, some medical educators’ reflections on the topic continued to reveal a discomfort with behavioral pedagogical approaches, instead advocating for developing, reinforcing, and sustaining deeply held attitudes and values [17, 21]. As Hanna and Fins write, medical students must learn how to “be good doctors, rather than merely to act like good doctors [18, 22, 23]”.


다른 이들은 또한 행동적 전문직업성은 학생들로 하여금 이러한 행동을 뒷받침하는 덕목이나 원칙을 실제로 믿지 않고 전문성에 대한 다른 사람들의 기대를 충족시키는 방식으로 행동하도록 유혹한다고 주장한다[24]. 다른 이들은 임상 환경에서 전문성은 기술 문제로 단순하고 좁게 정의되며, 제공되는 대부분의 해결책은 규범적이고 기계적이며 규칙에 얽매여 있다고 불평한다[26].

Others also assert that behavioral professionalism tempts students to behave in ways that fulfill others’ expectations of professionalism without actually believing in the virtues or principles that underpin these behaviors [24], resulting in an emphasis on surface impression management [25]. Others complain that in clinical settings, professionalism is simplistically and narrowly defined as a technical problem, with most solutions offered being prescriptive, mechanical, and rule-bound [26].


전문직업성 교육의 걸림돌

Setbacks in teaching professionalism


몇몇 주목할 만한 예외를 제외하고는, 전문직업성을 가르치는 대부분의 접근방식은 중요한 성공을 기록하지 못했다.

With some notable exceptions, most approaches to teaching professionalism, have not documented significant success.


두 명의 의대생이 쓴 기사는 의학교육자들이 명예, 이타주의, 책임의 특징에 관심을 기울이는 것보다 외모, 형식성, 순응성을 "전문적"으로 평가할 가능성이 더 높다고 주장한다. 이는 병원의 예절 준수, 학문적 위계 존중, 권위에 대한 복종 등이 환자 중심의 덕목보다 더 중시된다는 것을 시사한다[29].

An article by two medical students claims that medical educators are more likely to evaluate appearance, formality, and conformity as “professional” than they are to pay attention to traits of honor, altruism, and responsibility. This suggests that adherence to hospital etiquette, respecting academic hierarchy, and subservience to authority are valued more than patient-centered virtues [29].


한 문제가 되는 연구는 필수 전문직업성 훈련에도 불구하고, 학생들의 비전문적 행동이 실제로 임상 기간 동안 증가했다는 것을 발견했다[32]. 이러한 우려와 유사한 우려는 학생들이 전문적인 훈련을 덕성을 강조하기 보다는 외부적이고 종종 사소한 성과를 촉진하는 감독관들이 휘두르는 통치 도구[33]에 지나지 않는다고 보는 것을 암시한다.

One troubling study found that, despite required professionalism training, unprofessional behavior in students actually increased during their clinical years [32]. These and similar concerns suggest that students see professionalism training as little more than a tool of governance [33] wielded by supervisors promoting exterior and often trivial performance, rather than emphasizing virtue.


딜레마는 분명하다. 의료 교육자들은 전문성을 측정 가능한 행동에 의해 달성되는 능력으로 정의하는 데 동의했다. 그들은 동시에 그것을 휴머니즘적 태도, 행동, 비판적 사고 능력을 통합한 보다 깊고 의미 있는 정체성의 감각으로 인식한다. 일부 의학 교육자들은 문학 공부가 이 교육적 난국을 해결하는 데 도움이 되기를 희망한다.

The dilemma is clear. Medical educators have agreed to define professionalism as a competency to be achieved by measurable behaviors. They simultaneously recognize it to be a deeper, more meaningful sense of identity that incorporates a set of humanistic attitudes, behaviors, and critical thinking skills. Some medical educators hope that the study of literature can help resolve this educational impasse


우리의 주장은 문학에 대한 연구는 감정적이고 비판적으로 관여된 방식으로, 등장인물들이 도덕적 딜레마에 어떻게 직면하고, 어떻게 그들을 해결하는지, 그리고 그 결심들의 결과를 보는 것을 배우는 곳이라는 것이다.

Our argument is that the study of literature is where we learn, in an emotionally and critically engaged way, to see how characters face moral dilemmas, how they resolve them, and the consequences of those resolutions.


의료 전문직업성에 관한 문헌의 함의

Implications of the Study of Literature for Medical Professionalism


역량이 의료 전문직업성을 가르치는 의미 있는 형식을 제공하지 않았다면, 그럼에도 불구하고 전문직업성은 반드시 의학의 실천에 미덕virtue을 적용해야 한다[34].

If competencies have not provided a meaningful format for teaching medical professionalism, nevertheless professionalism must involve the application of virtues to the practice of medicine [34].


우리는 문학의 연구가, 특정 텍스트의 discreteness를 강조하면서, 전문직업성 형성에 있어서 학습자들을 돕는 데 중요한 역할을 한다고 믿는다. 이런 일이 일어나는 한 가지 중요한 방법은 학습자들에게 기초적인 문학 기술인 친밀한 독서의 습관을 길러주는 것이다.

We believe that the study of literature, with its emphasis on the discreteness of specific texts, has an important role to play in assisting learners in professionalism formation. One crucial way in which this occurs is by developing in learners the habit of close reading, a fundamental literary skill.


근접 읽기가 의료 전문성과 얼마나 밀접한 관련이 있는지

How close reading relates to medical professionalism


근접 읽기는 보다 미묘한 해석과 더 깊이, 더 미묘한 이해로 이어지는 의미의 층을 식별하기 위해 복잡한 텍스트를 훈련된 읽고 다시 읽는 것으로 정의되었다[35]. 각 환자의 치료의 세부사항과 연계된 의미 있는 의료 전문성을 개발하기 위한 면밀한 독서의 번역적 관련성을 상상하는 것은 어렵지 않다. 

    • 환자의 만남처럼, 먼저 치밀한 독서는 주의 깊은 관찰을 필요로 한다. 독자는 본문에 대해 무엇을 알아차렸는가? 의사가 환자에 대해 알아채는 것은? 

    • 해석은 관찰에 이어진다. 독자 또는 의사가 관찰한 것의 의미는무엇인가? 

면밀한 독서는 피상적이고 손쉬운 해석의 경계심을 필요로 하며, 이는 임상의사가 편견, 가정, 판단력을 피하도록 돕는 임상적 위치를 필요로 한다.


Close reading has been defined as a disciplined reading and rereading of complex texts to identify layers of meaning that lead to more nuanced interpretation and deeper, more subtle understanding [35]. It is not difficult to imagine the translational relevance of close reading for developing a meaningful medical professionalism tied to the particulars of each patient’s care. Like a patient encounter, close reading first requires attentive observation – what does the reader notice about the text? What does the doctor notice about the patient? Interpretation follows observation – what is the meaning of the reader’s – or the doctor’s observations [36]? Close reading requires a wariness of superficial and facile interpretations, a clinical position that helps the clinician avoid bias, assumptions, and judgmentalness.


근접 읽기의 기본 전제는 반드시 정답이 없는 것은 아니라는 것을 인식하면서 대안적 의미나 보완적 의미를 조사하기 위한 본문의 재방문revisiting이다. 이와 유사하게, 정밀하게 읽도록 훈련된 의사들은 그들의 환자에 대해 계속 생각하고 그들의 행동과 태도에 대한 새로운 해석에 대해 개방적일 수 있다. 자세히 읽을 때, 학생들은 본문에 대응하여 특정한 방법을 "감정"할 뿐만 아니라, 특정 단어와 구절을 참고하여 결론을 방어하는 방법을 알아야 한다[37]. 임상적 맥락에서, 의사는 (임상적 만남에서 나온 증거에 기초하는 좀 더 뉘앙스적이고 복잡한 반응을 선호하여) 환자에 대한 그들의 초기 감정적 반응을 의심할 준비가 되어 있어야 한다.

A fundamental premise of close reading is the revisiting of texts to investigate alternative or complementary meanings while recognizing that there are not necessarily any right answers. Similarly, physicians trained in close reading may be more likely to continue to think about their patients and to remain open to new interpretations of their actions and attitudes. In close reading, students must not only “feel” a certain way in response to the text, but they must know how to defend their conclusions through reference to particular words and passages [37]. In the clinical context, physicians must be ready to question their initial emotional responses to patients in favor of more nuanced and complex responses that are based in evidence emerging from the clinical encounter.


치밀한 읽기는 특정 서술의 구조를 추궁한다. 

    • 왜 이야기가 특정한 방식으로 전해지는가? 

    • 누가 그 이야기를 하고 있니? 

    • 또 누가 이 이야기를 할 수 있을까? 

    • 어떻게 다른 이야기들이 이야기의 성격을 바꿀 수 있을까? 

    • 이 이야기의 청중은 누구인가? 

    • 왜 어떤 단어들은 선택되고 다른 단어들은 선택되지 않는가? 

    • 왜 어떤 은유법이 쓰일까? 

    • 그 이야기에서 무엇이 중요하거나 놀라운가? 

    • 그 이야기에는 모순이나 불일치가 있는가? 

    • 저자는 듣는 이를 설득하려는 것일까. 

    • 그 이야기에서 누락된 것은 무엇인가? 

    • 반복되는가? 

    • 그 이야기의 주된 어조는 무엇인가? 

    • 그게 변하니, 만약 그렇다면 왜? 

    • [38] 텍스트에서 나타나는 패턴은 무엇인가? 

Close reading interrogates the structure of a particular narrative. 

    • Why is a story told in a certain way? 

    • Who is telling the story? 

    • Who else might tell this story? 

    • How might different tellings change the nature of the story? 

    • Who is the intended audience for this story? 

    • Why are certain words selected and not others? 

    • Why are certain metaphors employed? 

    • What seems to be important or striking in the story? 

    • Are there contradictions or discrepancies in the story? 

    • Is the author trying to persuade the listener of something? 

    • What has been omitted from the story? 

    • Are there repetitions? 

    • What is the predominant tone of the story? 

    • Does it shift, and if so why? 

    • What patterns emerge in the text [38]? 


이러한 접근방식이 임상적 만남으로 번역되면, 매우 구체적인 맥락 안에서 존중, 참여적 주의, 비판적 사고를 통해 비판적 전문성을 갖게 될 가능성이 높다.

Such an approach, translated into the clinical encounter, is likely to result in a critical professionalism through respect, engaged attention, and critical thinking within a very specific context.


의학 전문성에 대한 면밀한 독서의 의미는 광범위하다. 이 기사의 나머지 부분에서는 읽기가 각 임상적 만남의 세부 사항뿐만 아니라 인종, 성별, 문화 및 역사의 상황적 세부 사항들에 기초하는 의학 전문성을 얼마나 더 다양하고 더 중요한 방식으로 이해하게 하는가에 대해 논한다. 전문직업성에 대한 통념에 의문을 제기하고, 받아들여지는 덕목을 복잡하게 하고, 개인 간 차이를 강조하는 방식이다.

The implications of close reading for medical professionalism are far-reaching. In the remainder of this article, we discuss how close reading leads to a different and more critical way of understanding medical professionalism that is grounded in the specifics of each clinical encounter as well as the contextual specifics of race, gender, culture, and history. It is a method that questions conventional thinking about professionalism, complicates accepted virtues, and emphasizes individual variation.


행동을 심어주기보다는 의미 있는 질문을 한다.

Asking meaningful questions rather than inculcating behavior


비록 몇몇 학자들이 문학을 공부하는 것이 의대생들이 환자의 이야기를 더 잘 듣고 이해하고, 환자 치료에 있어서 정서적 공명을 함양하고, 좀 더 진찰되고, 성취된 직업 생활을 지원함으로써 고갈된 상황에 대처하는 법을 배우는데 도움이 될 수 있다고 제안했지만, 어떤 교육 과정도 학습자의 미덕, 자각, 또는 웰빙을 보장하거나 강요할 수 없다.

Although some scholars have suggested that studying literature can help medical students learn to better attend to and understand their patients’ stories [39], cultivate emotional resonance in patient care [40, 41], and address burn-out through supporting more examined, fulfilled professional lives [42], no educational process can guarantee or compel virtues, self-awareness, or wellbeing in learners. 


실제 세계에서, 의학교육자들은 그러한 ineffable한 자질이나 속성이 어떻게 의미 있게 "증명"될 수 있는지 항상 확신하지는 않는다. 이러한 상황에서, 문학이 할 수 있는 것은 학습자들이 의학 전문성의 미덕과 가치가 무엇일 수 있는지, 그리고 문화, 인종, 장애, 성별, 성적 지향 및 역사적 고려에 의해 영향을 받는 특정한 상황에서 어떻게 실제로 이러한 것들이 일어날 수 있는지에 대한 비판적 사고에 관여하도록 돕는 것이다.

In the real world, medical educators are not always certain how such ineffable qualities or attributes can be meaningfully “demonstrated”. In these circumstances, what literature can do is help learners engage in critical thinking about what the virtues and values of medical professionalism might be; and how these actually might occur in particular situations influenced by culture, race, disability, gender, sexual orientation, and historical consideration.


많은 전문적 문제들은 복잡하고 꼬여있고 단순한 행동적 해결책(예: 눈을 마주치는 것, 어깨를 만지는 것, 감정이입의 암묵적인 표현들을 사용하는 것)에 저항한다. 오히려, 주어진 상황에서 전문적으로 생각하고 느끼고 행동하는 방법이 무엇인지에 관한 질문은 문제의 본질, 원하는 해결책(있는 경우) 및 그것을 달성하는 데 필요한 단계에 대해 관련자들 간에 이견이 있을 가능성이 있는 복잡한 난제인 경우가 많다[26]. 

Many professionalism issues are complicated, convoluted, and resist a simple behavioral solution (e.g., maintaining eye contact, touching a shoulder, employing rote expressions of empathy ). Rather, questions about how to think, feel, and behave professionally in a given circumstance are best approached as complex conundrums in which there will likely be disagreement among those involved about the nature of the problem, the desired resolution (if any), and the steps required to achieve it [26]. 


이런 상황에 대해 이야기는 

    • dictating하지 않고 다양한 반응을 제시하고, 

    • ordering하지 않고 다른 행동들에 대한 배려를 촉구하며, 

    • 지나치게 단순화하지 않고 가치관을 조명하기 때문에 

...문학 공부를 하는 것은 학습자가 이러한 상황에 대처할 수 있도록 준비할 수 있다. 그러한 접근방식은 학습자가 각 환자와 더 큰 사회적, 문화적 맥락에 내재된 각 상황의 특색 있고, 수정 불가능한 인간의 자질을 존중하는 전문적 가치를 탐구하는 방법을 제공한다[43].

Studying literature can help prepare learners to grapple with these situations because stories 

    • suggest various responses without dictating them, 

    • urge consideration of different behaviors without ordering them, and 

    • illuminate values without oversimplifying them. 

Such approaches offer learners methods for exploring professionalism values that honor the distinctive, irreducible human qualities of each patient and each circumstance embedded in larger social and cultural contexts [43].



반문화적 관점

The countercultural perspective


비록 역량은 정의상 도구적 목표가 필요하지만, 문학 학자들은 일반적으로 의학 교육에서 문학의 역할에 대한 비-도구적 목표를 옹호하는 데 더 편안하다. 그러한 중요한 목표 중 하나는 보다 큰 사회문화적 틀 안에서 의학을 앉히면서도, 개인적, 직업적 도덕적 발전을 모두 내포하고 있는 의학에 대한 소위 "반문화적" 관점이라 불리는, [관습적 지혜에 대한 비판적이고 의문스러운 태도]를 배양하는 것이다이러한 관점에서, 문학을 교과과정에 통합하는 것은 맹목적으로 의학의 현상유지를 뒷받침하는 것이 아니라, 학습자들이 그들 자신과 시스템의 선입견과 선입견을 질문하도록 도와야 한다[47].

Although competencies by definition require instrumental goals, literary scholars are generally more comfortable advocating non-instrumental aims for the role of literature in medical education. One such overarching aim is the cultivation of a critical and questioning attitude toward conventional wisdom, a so-called “countercultural” [44] perspective on medicine that implicates both personal and professional moral development while situating medicine within a larger sociocultural framework [45, 46]. In this view, integrating literature into the curriculum should not blindly support the status quo in medicine, but instead should help learners question their own and the system’s preconceptions and prejudgments [47] to make transparent the values, culture, and ideology of medicine [48].


비판 이론을 바탕으로, 많은 건강 인문학 학자들은 의학 및 의료 시스템에 대한 전통적인 가정을 비평하는 "발견적 공간"을 문학이 열도록 요구한다 [49, 50]. Dror는 문학을 가르치는 것이 표준을 주입하는 것이 아니라 의학을 다시 생각하는 방법을 제공한다고 주장한다[48]. 이 접근방식은 "catalyz[ing] 해방적 통찰"[51]과 "sustained critical reflection[52]"의 환경을 조성하는 것을 강조한다. 문학에 관여하는 것은 학습자에게 측정 가능한 전문성 특정한 행동의 집합을 생산하지 못할 것이지만, 자기, 다른 사람, 그리고 세계에 대한 비판적 의식을 촉진하는 데 적합하다[53]. 

Drawing on critical theory, many health humanities scholars call for literature to open a “discursive space” that critiques conventional assumptions about medicine and the healthcare system [49, 50]. Dror argues that teaching literature offers a way of rethinking medicine, not instilling standards [48]. This approach emphasizes “catalyz[ing] emancipatory insights” [51] and creating an environment of “sustained critical reflection [52]”. Engaging with literature will not produce a set of measurable professionalism-specific behaviors in learners, but it is well-suited to facilitating a critical consciousness of self, others, and the world [53]. 


비판적 사고를 자극함으로써, 문학은 학습자가 의사와 환자, 의사 및 다른 의료 전문가와 직원, 그리고 의사와 사회 사이의 관계를 이해하는 확립된 방법을 질문할 수 있게 한다. 이러한 관점은, 적절히 실행된 문학은 학습자에게 불편함과 저항을 유발하고 의료에 대한 반사적 참여를 방해해야 한다고 주장한다 [54, 55]. 쿠마가이와 웨어는 이 과정을 휴머니즘적 치료를 해칠 수 있는 당연한 가정과 믿음에 대해 "낯설게 만드는" 과정이라고 부른다[56].

By stimulating critical thinking, literature enables learners to question established ways of understanding relationships between doctors and patients, doctors and other healthcare professionals and staff, and doctors and society. This standpoint asserts that, properly executed, literature should provoke discomfort and resistance in learners and disrupt their reflexive participation in healthcare [54, 55]. Kumagai and Wear call this process “making strange” taken-for granted assumptions and beliefs that may compromise humanistic care [56].


도덕적 상상력 개발

Developing moral imagination


문학의 연구가 학생들(그리고 선생님들!)에게 생산적인 불편함을 줄 수 있는 한 가지 방법은 전문직업성 그 자체의 의미를 비판적으로 질문하는 것이다

    • 전문성은 주로 의학의 "길드"를 보호하는 것인가? 

    • 그것은 추상적인 미덕을 고수하는 것에 대한 것인가? 

    • 그것은 선량한 개념을 관찰 가능하고 측정 가능한 행동으로 바꾸는 것과 관련이 있는가? 

    • 그것은 어려운 상황에 처해 있는 두 사람(또는 그 이상 - 종종 더 많은 사람들) 사이의 도덕적인 관계에 관한 것인가? 

의학 교육 맥락에서 광범위한 문학을 다루는 것은 학습자들이 그러한 질문들을 어떻게 작성하고 다른 답들에 대해 토론하는지를 발견하는데 도움을 줄 수 있다.

One way in which the study of literature can result in productive discomfort for students (and teachers!) is by critically interrogating the meaning of professionalism itself. 

    • Is professionalism primarily about protecting the “guild” of medicine? 

    • Is it about endorsing adherence to abstract virtues? 

    • Does it have to do with translating virtuous concepts into observable and measurable behaviors? 

    • Is it about a moral relationship between two (or more – often many more) people under trying circumstances? 

Working with a wide range of literary texts in a medical education context can help learners discover how to frame such questions and debate different answers.


중요한 것은, 문학 문헌을 탐구하면 어떤 주어진 상황에서든 사건을 이해하고 우선순위를 정하는 여러 가지 방법이 있다는 것을 알 수 있고, 따라서 어떤 하나의 관점이라도 의심받게 된다는 것이다. Charon은 이것을 [다른 사람들의 이야기 세계를 시각화하는 능력]이라고 말한다[58]. 다른 관점에 대한 평가는 다른, 종종 모순되지만 공존하는 이해에 대한 학습자의 인식을 연마함으로써 비판적 사고를 불러일으킨다[46]. 또한 자신과 다른 인물과의 감정적 연계나 인식, 그리고 자신의 역할과 다른 건강 관련 역할들을 장려함으로써 공감 지향성을 촉진한다 [59, 60].

Importantly, examination of literary texts reveals that in any given situation there are multiple ways of understanding and prioritizing events, thus making the privileging of any one perspective suspect. Charon refers to this as the capacity to visualize others’ narrative worlds [58]. Appreciation of differing points of view engages critical thinking through honing learner awareness of different, often contradictory but coexisting understandings [46]. It also facilitates empathetic orientation by encouraging emotional connection with or recognition of characters different from oneself and health-related roles different from one’s own [59, 60].


도덕적인 상상력을 논할 때, 정신과 의사 로버트 콜스[61]는 이야기가 우리를 훈계하고, 새로운 방향을 가리키며, 때로는 우리에게 더 큰 도덕적 청렴의 삶을 영위하도록 고무시킨다고 관찰한다. 우리는 그러한 열망이 특정한 상황과 상황에 관계없이 수행되어야 하는 표준화된 행동의 획득과는 상당히 다르다는 것을 주목해야 한다. 오히려 선택된 이야기들은 [전문직업성에 대한 그들 자신의 가치, 신념, 가정]과 [이들이 참여하는 지배적인 문화와 다른 영향 체계에 의해 어떻게 영향을 받는가]를 비판적으로 인식하게 함으로써 의학 학습자들의 도덕적 상상력을 자극한다. 

In discussing moral imagination, the psychiatrist Robert Coles [61] observes that stories admonish us, point us in new directions, and sometimes inspire us to lead lives of greater moral integrity. We should note that such aspirations are quite different from acquisition of standardized behaviors to be performed regardless of the particular situation and circumstance. Rather, selected stories stimulate moral imagination in medical learners by enabling them to step back from and become critically aware of their own values, beliefs, and assumptions about professionalism and how these are influenced by the dominant culture and other systems of influence in which they participate. 


이 시작부터, 학습자들은 다른 사람들의 가치, 관점, 우선순위, 특히 박탈되고 소외된 개인뿐만 아니라 그들의 자신의 가치, 관점, 우선순위에 기초한 태도와 행동에 대한 새로운 가능성을 상상할 수 있다. 문학 학습로부터 나타나는 비판적 사고는 의학 학습자들이 도덕적 관점에서 [자신의 원래 가정과 전문직업성이 무엇인지에 대한 지배적인 모델], 그리고 [더 넓은 사회적 관점에서 그것들이 현재 환자와 협력하여 그려볼 수 있는 새로운 가능성] 모두를 평가하는 데 도움이 될 수 있다[62].

From this beginning, learners can then imagine new possibilities for attitudes and action based on consideration of others’ values, perspectives, and priorities, especially those of disempowered and marginalized individuals, as well as their own. The critical thinking that emerges from the study of literature can help medical learners evaluate from a moral point of view both their original assumptions and dominating models of what professionalism is, as well as new possibilities they now envision in collaboration with their patients from a wider social perspective [62].


전문적 가치관의 복잡성

The complication of professionalism values


문학을 공부하고 이야기를 읽는 것은 동정심과 같은 내재된 직업적 가치조차도 반드시 도덕적 목적에 도움이 되는 것은 아니라는 것을 보여준다; 그리고 어떻게 그들이 잘못될 수 있는지를 이해하기 위해 그러한 가치들을 좀 더 비판적으로 추궁할 필요가 있는 방법들을 지적한다. 분명히 감정이입, 신뢰를 형성하는 능력, 그리고 좋은 의사소통 기술과 같은 유익한 자질들은 모두 덜 강력한 개인들[즉, 환자]의 엄격함과 준수를 장려하기 위해 사용될 수 있다[2].

Studying literature and reading stories reveal that even such enshrined professionalism values as compassion do not necessarily always serve moral ends; and point out ways in which such values need to be interrogated more critically to understand how they might go astray. Apparently beneficial qualities such as empathy, the ability to engender trust, and good communication skills all can be employed to encourage docility and compliance in less powerful individuals (i.e., patients) [2].


    • 일부 학자들은 의대에서 훈련된 공감 능력이 치료의 미덕이 아니라 [치료를 조작하는 도구]로서의 잠재력을 가지고 있다고 비판해왔다[63–65]. 

    • 마찬가지로, 연민은 환자의 문화, 개인사, 가치관 내에서 고통받는 환자의 주관적인 경험을 이해하는 맥락 안에서 신중하고 정중하게 배치되지 않을 때, 연민은 patronizing and demeaning한 위치로 이행될 수 있다. 

    • 존중은 자율성에 대한 무분별한 충성을 통해 훼손될 수 있다. 환자와 가족에게 충분히 준비되지 않은 의료적 의사결정을 기대함으로써, 의사가 근본적으로 포기하는 경우이다.

    • 이타주의는, 환자의 복지가 개인의 행복과 삶의 균형을 지속적으로 소홀히 해야 한다고 생각하는 의사들에게, 엄격한 자기 희생으로 악화될 수 있다. 

그러한 뉘앙스에 대한 인식을 장려함으로써 비판적이고 사려깊게 문학을 읽는 것은 의학 전문성을 구성하는 덕목과 속성을 도전하고 심화시키는 흥미로운 능력을 가지고 있다.

    • Some scholars have criticized the empathic skills trained in medical school for their potential as a tool to manipulate care, rather than as a virtue of care [63–65]. 

    • Similarly, compassion may devolve into a patronizing and demeaning position that approaches pity when not carefully and respectfully placed within the context of understanding the patient’s subjective experience of suffering within her culture, personal history, and values. 

    • Respect can be undermined through a mindless allegiance to autonomy in which physicians essentially abandon patients and families by expecting them to make medical decisions for which they have not been sufficiently prepared. 

    • Altruism can deteriorate into rigid self-sacrifice in physicians who think patients’ wellbeing requires a persistent neglect of personal wellbeing and life balance. 

By encouraging awareness of such nuances, reading literature critically and thoughtfully has the intriguing capacity to both challenge and deepen the virtues and attributes that comprise medical professionalism


전문직업성의 표준화?

Standardization of professionalism?


국가 의료 시험 위원회는 의학의 전문성의 "표준화"를 요구한다[66]. 문학적 관점에서 보면, 종종 모순되는 관점과 모든 상황의 세부사항을 인정하는 것의 중요성 때문에, 전문적 태도, 행동, 그리고 정체성에 대한 "표준화된" 접근은 불가능할 수도 있다. 표준화와 다양성의 요소가 전문성의 충분히 복잡한 관점을 형성하는 데 중요할 가능성이 있는 반면[67] 문학의 강점은 뉘앙스와 맥락을 환기시킴으로써 전문직업성의 "표준화된" 관점에 도전한다.

The National Board of Medical Examiners calls for the “standardization” of professionalism in medicine [66]. From a literary perspective, with its emphasis on multiple, often contradictory perspectives and the importance of acknowledging the specifics of every situation, a “standardized” approach to professional attitudes, behaviors, and identity may not be possible. While elements of both standardization and diversity are likely important in formulating sufficiently complex views of professionalism [67], literature’s forte is to challenge “standardized” views of professionalism by invoking nuance and context.


문학의 역할은 다양한 태도, 행동, 정체성의 스펙트럼의 의미와 결과에 대한 사려 깊은 탐구examination를 함양하는 것이다. 그리고 이러한 것들을 힘과 특권의 더 큰 사회경제적, 문화적, 정치적 맥락 안에 앉히는 것이다. 한나와 핀스의 우려를 상기하면서, 우리는 문학이 단지 인간적인 전문가처럼 행동하기보다는 학생들이 그것이 무엇을 의미하는지 이해하는데 도움을 줄 수 있는 방법을 제공한다고 믿는다. 이와 같이, 문학은 개인(의사, 의료진, 환자, 가족), 환경, 지배적 담론의 독특한 상호작용을 통해 전문직업성이 어떻게 여과되는지에 대한 다양성의 본질적인 가치를 강조함으로써 "한 가지 크기" 표준화의 반대되는 것을 촉구한다.

The role of literature is to cultivate a thoughtful examination of the implications and consequences of a spectrum of different attitudes, behaviors, and identities; and to situate these within a larger socioeconomic, cultural, and political context of power and privilege. Recalling Hanna and Fins’ concerns, we believe that literature offers a way to help students understand what it means to be, rather than merely act like, a humane professional. In this way, literature urges the opposite of “one size fits all” standardization by emphasizing the intrinsic value of diversity in how professionalism manifests filtered through each unique interaction of individuals (doctors, medical team, patients, and families), circumstances, and dominant discourses.


렌즈 확대

Widening the lens


역량에는 "정확한" 행동의 표준화된 성취가 포함되며, 평가의 신뢰성과 일관성을 얻기 위해 필요한 좁혀짐이 포함된다. 반면에, 문학은 세상에 존재하기 위한 많은 모델과 가능성을 제공하고 단 하나의 옳은 대답을 회피한다. 대신에, 문학의 연구는 학습자들을 개방적이고, 예측 불가능하며, 자기 결정적인 방향으로 이끈다. 

Competency involves standardized achievement of “correct” behaviors, a necessary narrowing to obtain reliability and consistency of assessment. Literature, on the other hand, offers a plethora of models and possibilities for being in the world and eschews the one right answer. Instead, the study of literature leads learners in directions that are open-ended, unpredictable, and self determining. 


그것은 [렌즈를 넓힐 수 있으면서] 동시에, 인간 상태, 고통, 인간성, 그리고 서로에 대한 책임의 [복잡성에 대한 통찰력을 제공]할 수 있다[68]. 문학은 학습자들의 초점을 구체적인 행동으로 좁히도록 강요하는 대신에, 전문직업성은 그들 자신의 인간성과 그들의 환자에 대한 이해에서 분리될 수 없다는 것을 깨닫도록 도울 수 있다.

It can both widen the lens and provide insight into the complexities of the human condition, suffering, personhood, and our responsibility to each other [68]. Instead of compelling learners to narrow their focus to concrete behaviors, literature can help them realize that professionalism cannot be separated from an understanding of their own humanity and that of their patients.


전문직업성 평가

Assessment of professionalism


의학에서 평가 접근방식은 종종 양적이고 수치적이다. 그러한 접근은 비판적으로 이야기를 읽거나 반성적인 에세이를 쓴 결과 학생들에게 무슨 일이 일어나는지 결정하는 데 있어서 제안할 것이 거의 없다.

In medicine, assessment approaches are often quantitative and numerical. Such an approach has little to propose in determining what happens to students as a result of critically reading a story or writing a reflective essay.


학생들이 문학에서 얻는 전문성 이해의 평가는 정성적 서술적 수단을 통해 더 잘 성취될 것이다[69]. 전문적 정체성의 성숙을 위해, 전문적 형성 문제 및 딜레마를 반영하여 개별적이고 협력적인 학생 작문 및 창의적 프로젝트[70]를 모두 조사하는 강사들에 의한 종적 평가[평가]는 기준에 따라 고려될 수 있다. 그림 1에 나열된 그러한 학생 작업을 고려할 때, 인문학의 교육학적 이론은 중요한 것은 학생들이 도달하는 결론의 특수성보다는 학생이 어떻게 생각하는지에 대한 투명성이라고 제안한다 [71, 72].

Assessment of the understanding of professionalism that students glean from literature will be better achieved through qualitative, narrative means [69]. Longitudinal evaluation by instructors, to allow for the maturation of professional identity, that examines both individual and collaborative student writing and creative projects [70] reflecting on professional formation issues and dilemmas, as well as narrative self-assessment of professional development might be considered according to criteria listed in Fig. 1. In considering such student work, pedagogical theory in the humanities suggests that what is important is transparency in how the student thinks, rather than the specific nature of the conclusions they reach [71, 72].



우리는 프로젝트, 에세이, 그리고 다른 관련 제품들이 프로페셔널리즘 형성과 딜레마에 대한 학생들의 생각을 가시적이고 명백하게 만드는 능력을 연구해야 한다고 제안한다. 예를 들어, 이것은 학생이 어떻게 

    • 논쟁을 전개하고 질문을 하는지, 

    • 여러 관점을 고려하고, 

    • 자신과 다른 사람들을 위한 감정적 영향력sequelae을 이해하는지, 

    • 관련된 문화적, 역사적, 가족적, 개인적 요인에 대한 감각을 가지게 되는지,

...를 의미한다.

we suggest that projects, essays, and other relevant products should be examined for their ability to make students’ thinking about professionalism formation and dilemmas visible and plain. This might mean, for example, attending to how a student both 

    • develops and questions an argument, 

    • considers multiple perspectives, 

    • understands emotional sequelae for both self and others, and 

    • has some sense of the relevant cultural, historical, familial, and personal factors implicated. 


또한, 연구에 따르면 의학에서 전문직업적 결정은 컨텍스트 의존성이 매우 높고, 광범위한 고려사항에 영향을 받으며, 동료의 입력에 따라 놀라울 정도로 변화한다[74]. 이러한 연구결과는 전문성에 대한 평가가 글로벌하고 일반적일 수 없지만 상황에 따라 달라져야 한다는 것을 시사한다.

Further, research suggests that professionalism decisions in medicine are highly context dependent [73], are influenced by a wide range of considerations, and are surprisingly shifting and malleable depending on the input of peers [74]. These findings suggest that assessment of professionalism cannot be global and general, but must be situation specific.


모든 전문직업적 딜레마를 예상하는 것은 불가능하기 때문에, 특히 독특한 임상적 만남에 대해 참고할 수 있는 위에서 설명한 것과 같은 마음의 습관을 기르는 것이 중요하다. 예를 들어, 커퍼는 학생들의 증가하는 정서적 인식, 자기 성찰 및 모호성을 파악하는 능력이 실제 환자 상호작용 기술의 대리 결과로 간주될 수 있다고 제안한다[75]. 여기서 다시, 그러한 자질은 리커트 척도를 통해 측정할 수 없지만, 이러한 차원에 대한 학생들의 성장을 탐구하고, 이러한 자질이 어떻게 현실적 상황으로 변환될 수 있는지를 탐구하는 평가 과정을 통해 탐구할 수도 있다.

Since it is impossible to anticipate all professionalism dilemmas, it is particularly important to nurture habits of mind such as are outlined above that can be brought to bear on unique clinical encounters. For example, Kuper suggests that students’ increasing emotional awareness, self-reflection, and capacity to grasp ambiguity might be considered as proxy outcomes for actual patient interaction skills [75]. Here again, such qualities cannot be measured through a Likert scale, but might be explored through an evaluative process that explores students’ growth on these dimensions, and explores how these qualities can be translated into real-world situations.


카론은 "내러티브적 증거", 즉 또는 환자의 이야기에 세심한 주의를 기울임으로써 제공되는 통찰력과 감수성에 대해 말한다. 우리는 의대생들이 문학에 노출되어 무엇을 배우는지 평가할 때 이 개념을 참고하는 것이 좋을 것이다. 

    • 즉, 의료 인터뷰를 통해 환자의 사람에게 접근하는 방법에 대해 발견한 것은 무엇인가? 

    • 환자의 문화적 배경, 계급, 가족 및 지역사회가 질병에 대한 그녀의 반응에 영향을 미치는 방법에 대해 어떻게 이해했는가? 

이 프레임워크 내에서 학습자의 평가는 확정적이고 하향식 평가보다는 교직원과 학생 사이의 일종의 대화로 가장 잘 이해될 수 있다.


Charon talks about “narrative evidence”, or the insights and sensibility offered through careful attentiveness to the patient’s story [76]. We might do well to refer to this concept in assessing what medical students learn from exposure to literature – 

    • i.e., what have they discovered about how to access the person of the patient in a medical interview? 

    • How has their understanding evolved regarding the ways in which a patient’s cultural background, class, family and community affect her response to illness? 

Within this framework, evaluation of learners might best be understood as a kind of conversation between faculty and student rather than a definitive, top-down assessment.


또한 Charon은 성공의 진정한 지표는 임상 분야의 임상의사의 태도, 행동 및 상호작용과 관련이 있으며, 이러한 지표들이 환자에게 미치는 영향과 관련이 있다고 지적한다[77]. Charon의 선례를 따라, 우리는 전문직업성의 gold standard는 학생 의사에 의한 care에 대해서 환자와 가족이 내리는 평가라고 제안한다. 우리는 학습자들의 더 많은 환자 만족도 측정을 의미하지는 않는다. 오히려, 

    • 환자와 가족들이 어떻게 학생들로부터 신뢰감, 존경심, 비판단을 경험하는지, 

    • 학생들의 경청하고 배려할 수 있는 능력, 

    • 학생들이 상자 밖에서 생각함으로써 실제 행동으로 동정심을 보여주는 능력

....등에 대한 네러티브적 반응을 얻는 것은, 시간이 많이 소요되겠지만, 실로 의미 있는 평가의 형태가 될 것이다

Charon also points out that the true metrics of success have to do with clinicians’ attitudes, behavior and interactions in the clinical arena, and the effects these have on their patients [77]. Following Charon’s lead, we suggest that the gold standard of professionalism is patient and family assessment of these dimensions of care in their student doctors. By this we do not mean yet more patient satisfaction measures of learners. Rather, time-consuming as it would be, obtaining narrative responses from patients and families about 

    • how they experience the trustworthiness, respectfulness, non-judgmentalism of learners, 

    • their capacity to listen and care and

    • to demonstrate compassion in action by thinking outside the box, 

would be a truly meaningful form of assessment. 


그러한 접근은 환자와 내과의사가 이야기, 시, 에세이에 대한 미묘한 검토가 학습자가 실제 환자와 가족에 대해 상호작용하고 행동하는 방식에 어느 정도 영향을 미치는지 밝히는 데 필수적인 방법이다. 환자와 그 가족 구성원들을 이렇게 조사함으로써, 우리는 학생들이 어떻게 그들이 문학에서 발견한 전문적 가치, 태도, 상호작용적 기술을 임상적 만남의 각각의 독특한 것으로 번역하는지 배울 것이다.

Such an approach is an essential way to reveal to what extent nuanced scrutiny of stories, poetry, and essays by patients and physicians affects the way learners interact with and behave toward actual patients and families. By making such inquiries of patients and their family members, we would learn how students translate the professionalism values, attitudes, and interactive skills they have discovered in literature into each unique of clinical encounters.



결론

Conclusion


내러티브와 스토리텔링은 학습자들이 더 큰 사회적 역학과 낙담의 틀 안에서 환자 및 가족과의 관계에서 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지 엄격하고 감정적으로 검토할 수 있도록 돕는다. 문학은 많은 의학 교육자들이 원하는 방향으로 의학 전문직업성에 대한 이해를 심화시킬 수 있지만, 동시에 쉬운 양적 행동 반응에 의존하는 평가 관행을 촉진할 수는 없다. 만약 의학 교육이 학습자들이 직업에 대해 가지고 있는 가정과 믿음에 도전할 기회를 용인할 뿐만 아니라 받아들일 수 있다면, 문학은 전문직업성 형성을 제공할 것이 많다.

Narrative and storytelling assist learners in rigorously and feelingly examining, in specific evocative contexts, what it means to be a doctor in relationship with patients and families within a framework of larger social dynamics and discourses. Literature can deepen the understanding of medical professionalism, as many medical educators desire; but it cannot simultaneously promote assessment practices that rely on facile quantitative behavioral responses. If medical education can not only tolerate but embrace the opportunity to challenge the assumptions and beliefs its learners hold about the profession, literature has much to offer professionalism formation.




11. Holden M, Buck E, Clark M, Szauter K, Trumble J. Professional identity formation in medical education: the convergence of multiple domains. HEC Forum. 2012;24:245–55.


12. Wilson I, Cowin LS, Johnson M, Young H. Professional identity in medical students: Pedagogical challenges to medical education. Teach Learn Med. 2013;25:369–73.


13. Wald HS, Anthony D, Hutchinson TA, Liben S, Smilovitch M, Donato AA. Professional identity formation in medical education for humanistic, resilient physicians: pedagogic strategies for bridging theory to practice. Acad Med. 2015;90(6):753–60.


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 2015 Jun 27;10:10. doi: 10.1186/s13010-015-0030-0.

Medical professionalism: what the study of literature can contribute to the conversation.

Author information

1
Family Medicine and Director of the Program in Medical Humanities & Arts, University of California-Irvine, School of Medicine, 101 City Dr. South, Rte 81, Bldg 200, Ste 835, Orange, CA, 92868, USA. jfshapir@uci.edu.
2
Internal Medicine, Division of Ethics and Humanities, University of South Florida School of Medicine, 12901 Bruce B Downs Blvd, Tampa, FL, 33612, USA. lnixon@health.usf.edu.
3
Center for Clinical Ethics and Humanities in Healthcare, Departments of Medicine, Gynecology-Obstetrics, and Philosophy, University at Buffalo SUNY School of Medicine, Buffalo, NY, USA. wear@buffalo.edu.
4
William Ray Moore Endowed Chair of Family Medicine and Medical Humanism, and Division of Medical Humanism and Ethics, Department of Family and Geriatric Medicine, University of Louisville, 2301S 3rd St, Louisville, KY, 40292, USA. david.doukas@louisville.edu.

Abstract

Medical school curricula, although traditionally and historically dominated by science, have generally accepted, appreciated, and welcomed the inclusion of literature over the past several decades. Recent concerns about medical professional formation have led to discussions about the specific role and contribution of literature and stories. In this article, we demonstrate how professionalism and the study of literature can be brought into relationship through critical and interrogative interactions based in the literary skill of close reading. Literature in medicine can question the meaning of "professionalism" itself (as well as its virtues), thereby resisting standardization in favor of diversity method and of outcome. Literature can also actively engage learners with questions about the human condition, providing a larger context within which to consider professional identity formation. Our fundamental contention is that, within a medical education framework, literature is highly suited to assist learners in questioning conventional thinking and assumptions about various dimensions of professionalism.

PMID:
 
26122270
 
PMCID:
 
PMC4484639
 
DOI:
 
10.1186/s13010-015-0030-0


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