위험한 사업: 심리적 안전과 의학 학습의 위험(J Grad Med Educ, 2016)

위험한 사업: 심리적 안전과 의학 학습의 위험(J Grad Med Educ, 2016)

Risky Business: Psychological Safety and the Risks of Learning Medicine

William E. Bynum, MD

Taha M. Haque, DO

일요일 밤이고, A의사는 1년차 레지던트로서 두려움에 떨며 다가오는 한 주를 병동에서 보내고 있다. 그는 환자에 대한 정보를 정확하게 수집해야 할 것이다. 그는 동료들과 감독관들, 그리고 다른 부서와 현재의 직원들 앞에 서서 그가 모은 것을 고도로 방법론적 방식으로 할 것이다. 그는 그의 지식을 조사하고 지식 격차를 확인하기 위해 질문을 받을 것이다. 그는 실수를 할 수도 있고, 중요한 정보를 놓칠 수도 있고, 질문에 잘못 대답할 수도 있다. 그는 자신의 성과에 대한 피드백을 받게 될 것이며, 이런 가운데서도 자신의 자기 가치와 직업적 정체성에 대해 반성하게 될 것이다. Edmondson1이 학습 행동이라고 칭한 이러한 모든 사건들은 개인적이고 전문적인 성장, 지식의 획득, 회복력의 발달의 기회를 제공할 것이다.

It is Sunday night, and Dr A is a first-year resident contemplating, with a twinge of dread, his upcoming week on the wards. He will be required to accurately gather information about his patients. He will stand up in front of his peers, supervisors, and staff from other departments and present, in a highly methodological fashion, what he has gathered. He will be asked questions to probe his knowledge and identify knowledge gaps. He may make mistakes, miss vital information, and incorrectly answer questions. He will receive feedback about his performance, and, in the midst of all these things, he will reflect on his self-worth and professional identity. All of these occurrences, which Edmondson1 has termed learning behaviors, will provide opportunities for personal and professional growth, acquisition of knowledge, and development of resilience.

그러나, 의사A는 또한 그가 끊임없는 평가의 '현미경 아래' 있는 것처럼 느끼고, 그가 비틀거리거나 실패할 경우 판단, 보복, 굴욕으로 이어질 수 있다는 두려움을 느낀다. 임상 학습 환경에 존재하는 모호성과 불확실성은 그의 학습 경험과 관련된 위험을 증가시킨다. 지속적인 평가에 동반하여, 본질적으로 학습 가치가 있지는 않지만, 매우 강력한 일련의 내면적 위험에 취약하다. 여기에는 무능하거나, 가치가 없거나, 부족하다고 느끼는 위험, 팀 내의 소외감과 손상된 소속감을 경험하는 것, 신뢰할 수 있는 조언자들로부터 수치심을 받는 것, 학문적 투쟁에 직면했을 때 remediate해야 하는 것, 의료 오류에 따른 비난이나 법적 책임이 포함된다. 

However, Dr A also feels like he is ‘‘under a microscope’’ of constant evaluation and fears that engaging in these normal learning behaviors might lead to judgment, reprisal, and humiliation should he stumble or fail. The ambiguity and uncertainty that exist in the clinical learning environment increase the risk associated with his learning experience. Coupled with the presence of constant evaluation, he is susceptible to a set of intrapersonal risks that do not possess inherent learning value but are exceptionally powerful. These include the risks of feeling incompetent, unworthy, or deficient; experiencing marginalization and impaired belonging within a team; being humiliated by trusted advisors; having to remediate in the face of academic struggle; and being blamed or held legally responsible following a medical error. 

의사A의 인턴이 진행되며, 이러한 '마이크로' 위험이 누적됨에 따라, '메타' 위험이 나타날 수 있다. 여기에는 탈진, 우울, 사회적 철수, 공감 부족, 그리고 의학을 완전히 끊을 준비가 될 수 있는 가능성이 포함된다.

As Dr A’s intern year progresses and these ‘‘micro’’ risks accumulate, ‘‘meta’’ risks may emerge, including the potential to feel burned out, depressed, socially withdrawn, less empathetic, and ready to quit medicine altogether.

심리적 안전의 구인은 학습자가 작업 환경에 대해서 ["내재된 내적 위험"을 동반하는 행동을 얼마나 할 만 한가]에 대해 인식하는 정도이다.2 의학교육 분야에서, 심리적인 안전은 학습 환경이 어떻게 학습자들이 [의학을 배우는 과정에서 필수적으로 수반하는 위험]을 완화시키거나 악화시키는지를 설명한다. 

The construct of psychological safety deals with the degree to which learners such as Dr A perceive their work environment as conducive to engaging in behaviors that have inherent intrapersonal risk.2 Within the field of medical education, psychological safety describes how a learning environment mitigates or exacerbates the risks learners must take to learn medicine. 

만약 그의 환경이 심리적으로 안전하다면, A박사는 목소리를 높여 도움을 요청하고, 그의 성격을 드러내고, 다소 불편하더라도, 필요한 학습 행동에 완전히 관여하는 것을 안정감을 느낄 것이다. 그의 환경이 심리적으로 안전하지 않다면 그 반대일 것이다.

If his learning environment is psychologically safe, Dr A will feel secure speaking up, asking for help, revealing his personality, and fully engaging with uncomfortable but necessary learning behaviors. The converse will be true if his environment is psychologically unsafe.

학습 환경 자체가 학습자가 경험하는 심리적 안전성에 어떻게 영향을 미치는지 알아보는 것이 중요하다. 내면적 위험intrapersonal risk은 심리적 안전성과 밀접하게 연관되어 있다.1 그리고 위험의 수준과 심리적 안전에 따르는 결과의 성질은 학습 환경에 의해 크게 영향을 받을 수 있다. 이 환경의 핵심 요소는 교수진과 동료들이 질문에 대한 답을 모르거나 실수를 하는 것과 같은 [정상적인 학습 행동]에 어떻게 반응하는가 하는 것이다. 

An important next step will be to determine how the learning environment itself affects the psychological safety that medical learners experience. Intrapersonal risk is closely linked with psychological safety,1 and the level of the risk and nature of its outcomes may be heavily influenced by the learning environment. A key component of this environment is how faculty and colleagues respond to normal learning behaviors, such as making a mistake or not knowing the answer to a question. 

타인의 반응의 특성은 학습의 내재적 위험을 완화시키거나 악화시킬 수 있지만, 배움하고는 아무런 관련이 없는 위험을 야기할 수도 있는데, 여기에는 학습자에 대한 학대, 굴욕, 가혹한 처벌, 부당한 교정의 가능성도 포함된다. 낮은 수준의 심리적 안전은 의학을 학습하는데 수반되는 baseline risk가 이러한 외부적, 불필요한 risk에 의해서 악화될 때 나타난다. 실제로 학습자가 학대를 당하거나, 오류에 대한 징벌적 대응, 팀 내 조롱, 계층적 억압이 의료 학습 환경에서 일어날 때, 이는 이미 'risky endeavor'인 의학의 배움을 심리적으로 안전하지 못한 상황으로 변화시킨다.

The nature of their responses may mitigate or exacerbate the inherent risks of learning, but may also give rise to risks that are not inherent to learning, which include the possibility that learners will be mistreated, humiliated, harshly punished, unfairly remediated, or unjustly marginalized. Low levels of psychological safety are likely to be found in learning environments in which the baseline risk of learning medicine is exacerbated by such extrinsic, unnecessary risks. Indeed, when learner mistreatment, punitive responses to error, derision within teams, and hierarchical oppression occur in a medical learning environment, this transforms what is already a risky endeavor (ie, learning medicine) into a psychologically unsafe situation.

Edmondson에 따르면, 어떤 환경에서든 학습자는 자연적으로 자신의 이미지에 대한 위해의 위험을 최소화하고자 하며, 종종 자기 이미지에 대한 영향이 불확실한 상황에서 회피 행동을 선택한다. 이러한 경향은 특히 끊임없는 평가, 큰 힘의 차이, 그리고 만연한 계층구조로 특징지어지는 환경에서 주로 만연한다고 주장한다.1 이 모든 것이 임상 학습 환경에 널려 있다. 

According to Edmondson,1 learners in any environment naturally seek to minimize the risk of harm to their self-image, and often adopt avoidance behaviors in situations where effects on self-image are uncertain. This tendency, she argues, is especially prevalent in environments marked by constant evaluation, large power differentials, and pervasive hierarchies,1 all of which abound in many clinical learning environments. 

예를 들어, 전형적인 회피 행위인, 불리한adverse 사건들을 보고하지 않는 것을 예로 들어보자. 아펠바움 외 연구진은 최근 인지된 권력거리와 지도자의 inclusiveness가 심리적 안전을 예측하며, 심리적 안전성이 레지던트가 부작용을 보고하는 경향을 예측한 것으로 나타났다. 그들의 결과에 따르면 레지던트들은 지도자의 포용성이 떨어지고 권력 거리가 큰, 심리적으로 안전하지 못한 학습 환경에서 불리한 사건들을 보고하는 것을 꺼리고 있다. 그러한 회피 행위는 과대처방, 굴욕, 실수에 대한 징벌적 대응으로 힘의 차이와 위계가 악화되는 학습 환경에 훨씬 더 널리 퍼질 수 있다.

Take, for instance, failure to report adverse events, a classic avoidance behavior. Appelbaum et al4 recently showed that perceived power distance and leader inclusiveness predicted psychological safety, and that psychological safety predicted the tendency for report residents to adverse events. Their results suggest that residents are discouraged from reporting adverse events in psychologically unsafe learning environments with poor leader inclusiveness and large power differentials. Such avoidance behaviors may be even more pervasive in learning environments in which power differentials and hierarchies are exacerbated by mistreatment, humiliation, and punitive responses to mistakes.

예를 들어, "pimping"의 사용도 있다. 굴욕감과 편견을 느낄 수 있는 잠재적 가능성이 있고, 이것은 레지던트의 심리적 안전과 학습에 관여하려는 의지에 해로운 영향을 미침으로써 인지된 위험을 크게 증가시킨다.5

For example, the use of ‘‘pimping,’’ The potential of feeling humiliated and debased enhances the perceived risk significantly, with a detrimental effect on resident psychological safety and willingness to engage in learning.5

자신의 이미지를 보호하기 위해 위험한 상황에서 회피하려는 학습자들의 성향은 내부의 수치심을 피하거나 최소화하려는 욕구에 의해 추진될 수 있다. 수치심은 자기에 대한 부정적 평가에서 비롯되는 자의식적인 감정이며, 스스로를 내면적으로 결함이 있거나, 부족하거나, 무가치하게 느끼는 감정이라는 특징이 있다.6,7 자기 이미지와 수치심은 밀접하게 연관되어 있다. 수치심이 은닉hiding과 회피avoidance를 촉진한다는 점을 감안한다면, 8 그것은 학습 환경의 약화되지 않는unmitigated 위험(즉, 낮은 심리적 안전)과 학습자의 회피 행동 사이의 중재적 감정 역할을 할 수 있다. 

Learners’ propensity to shy away from risky situations in order to protect their self-image may be driven by a desire to avoid or minimize internal shame. Shame is a self-conscious emotion that results from a negative evaluation of the self and is characterized by feelings of being internally flawed, deficient, or unworthy.6,7 Self-image and shame are intimately linked. Given that shame has been shown to promote hiding and avoidance,8 it may serve as the mediating emotion between unmitigated risk in the learning environment (ie, low psychological safety) and avoidance behaviors in learners. 

의학 학습자가 느끼는 수치심의 결과는 대부분 알려져 있지 않지만, 정서 장애, 우울증, 어려우나 필요한 학습 과정에서의 탈퇴 등이 포함될 수 있다.9 개인이 다른 사람들에게 수치심을 숨기는 경향은 정상적인 학습 행동의 위험을 악화시키고, 사회적 고립과 소외감을 야기하며, 학습자들이 말을 꺼내거나speaking up 보이는 것being seen을 단념시킬 수 있다. 이러한 가능한 연관성에 비추어 볼 때, 정상적인 학습 상황에 수치심으로 반응하는 학습자들은 낮은 수준의 심리적 안전성을 경험할 가능성이 높으며, 이것은 학습과 웰빙에 부정적인 영향을 끼칠 것이다. 게다가, [학습자들에 대한 굴욕적이고 징벌적인 대우가 특징인] 비이상적 학습 환경에서는, 수치심에 대한 취약성은 더 높고 심리적 안전성은 더 낮을 가능성이 있다. 즉, '심리적으로 안전하지 않다'는 특징이 있는 학습 환경은 많은 학습자들에게 수치심을 불러일으킬 가능성이 있다.

The outcomes of shame in medical learners are largely unknown, but may include impaired empathy, depression, and withdrawal from difficult but necessary learning processes.9 The tendency for individuals to hide their shame from others may exacerbate the risk of normal learning behaviors, cause social isolation and perceived marginalization, and discourage learners from speaking up or being seen. In light of these possible associations, learners who respond to normal learning situations with shame are likely to experience low levels of psychological safety, with subsequent negative effects on learning and well-being. Furthermore, shame susceptibility is likely higher and psychological safety lower in suboptimal learning environments marked by humiliating and punitive treatment toward learners. In other words, a learning environment characterized as ‘‘psychologically unsafe’’ is likely to produce feelings of shame in many learners.

우리가 의학 교육에서 최적인 학습 환경을 다루기 위해 노력함에 따라, 심리적인 안전과 그것에 영향을 미치는 많은 요소들이 우리의 개혁 노력의 토대가 되어야 한다. 그 중요성에도 불구하고, 현재 의학 교육에서 심리적인 안전의 구축에 대해 알려진 것은 거의 없다.

As we strive to address suboptimal learning environments in medical education, psychological safety—and the many factors that influence it—must become the foundation of our reform efforts. Despite its importance, relatively little is currently known about the construct of psychological safety in medical education,

우리의 학습 환경에서 의학 학습의 위험을 완화하고, 회피 행동을 줄이고, 심리적 안전을 만들기 위한 노력은 즉시 시작될 수 있고 반드시 시작되어야 한다. 

• 교수진 개발과 교사로서의 레지던트 훈련은 관리자들이 어려운 피드백을 제공하고, 오류에 대응하며, 비해킹 방식으로 결함을 시정하며, 그것이 발생했을 때 내적 고통을 인식할 수 있도록 할 수 있다. 

• 프로그램은 학습 환경에서의 성원들 간의 대인 의사소통을 최적화하고 의사소통에 대한 지위 기반의 장애를 해소해야 한다.10 

• 프로그램 리더는 학습자가 교직원 유무에 관계없이 서로 연결을 구축하고 위험을 논의, 표준화 및 공유할 수 있는 지원 네트워크를 생성할 수 있는 기회를 제공해야 한다.12 

• 마지막으로, 기관은 대학원 의학 교육의 문화를 개혁하고, 학습자가 기꺼이 위험을 감수하고, 포괄적이고, 양육적이며, 심리적으로 안전한 학습 환경의 테두리 안에서 도전을 견디는 과정으로 그 경험을 재정비하기 위해 적극적으로 노력해야 한다.

efforts to mitigate the risks of learning medicine, decrease avoidance behaviors, and create psychological safety in our learning environments can and must begin immediately. 

• Faculty development and resident-as-teacher training can enable supervisors to provide difficult feedback, respond to errors, correct deficiencies in a nonshaming manner, and recognize intrapersonal distress when it occurs. 

• Programs should optimize interpersonal communication among members of the learning environment and address status-based barriers to communication.10 

• Program leaders should provide opportunities for learners to build connections with one another and generate support networks within which risk can be discussed, normalized, and shared, with or without the presence of faculty.12 

• Finally, institutions must actively work to reform the culture of graduate medical education and remodel the experience from a hierarchical, stressful rite of passage to a process in which learners willingly take risks and endure challenges within the confines of an inclusive, nurturing, and psychologically safe learning environment.

이러한 이니셔티브와 함께 학대, 굴욕, 거친 비하, 미개한 행동, 수치심, 과장된 권력 차등, 세대간 혐오 등과 같은, 의학을 배우는데 수반되는 기본 위험을 고의적이고 불필요하게 악화시키는 행동의 완전한 제거가 되어야 한다.

Coupled with these initiatives should be the complete elimination of behaviors that intentionally and unnecessarily exacerbate the baseline risks of learning medicine, which include mistreatment, humiliation, harsh pimping, uncivil behavior, shaming, exaggerated power differentials, and intergenerational derogation.

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J Grad Med Educ. 2016 Dec;8(5):780-782. doi: 10.4300/JGME-D-16-00549.1.

Risky Business: Psychological Safety and the Risks of Learning Medicine.

Bynum WE, Haque TM.

Comment in

• Psychological Safety Among Learners: When Connection Is More Than Just Communication. [J Grad Med Educ. 2017]

PMID:

 

28018550

 

PMCID:

 

PMC5180540

 

DOI:

 

10.4300/JGME-D-16-00549.1