네스티드 영역: 임상학습환경의 최적화를 위한 글로벌 개념 모델(Am J Med, 2019)

네스티드 영역: 임상학습환경의 최적화를 위한 글로벌 개념 모델(Am J Med, 2019)

Nested Domains: A Global Conceptual Model for Optimizing the Clinical Learning Environment

Rebecca C. Jaffe, MDa Christina R. Bergin, MDb Lawrence K. Loo, MDc Simran Singh, MDd Brian Uthlaut, MDe

Susan A. Glod, MDf Emily Fondhan, MDg Alyssa McManamon, MDh Sara L. Wallach, MDi Karen Hamad, MDj

Katherine Walsh, MDk Bethany Gentilesco, MDl

[교육목표가 직접 환자 진료와 교차하는] 학습 및 작업환경(LWE)은 다양한 전문, 교육 및 임상조직의 소견purview에 속한다.1–4

The Learning and Working Environment (LWE), where educational objectives intersect with direct patient care, falls under the purview of a range of professional, educational, and clinical organizations.1–4

비용 절감, 품질 향상, 환자 경험 향상, 공급자 웰니스 보장이라는 '사중 목표'는 의료 교육자가 다룰 것으로 예상되는 콘텐츠의 범위를 동시에 확대했다.5–8

The ‘quadruple aim’ of 

• decreasing cost, 

• increasing quality, 

• improving patient experience, and 

• ensuring provider wellness 

...has simultaneously expanded the scope of content that medical educators are expected to address.5–8

이러한 도전에도 불구하고, LWE가 임상 교육의 핵심으로 남아 있는 것이 필수적이다. 임상 및 교육 목표를 모두 충족하기 위해 LWE를 평가하고 최적화하기 위한 신뢰할 수 있거나 일반적인 전략은 말할 것도 없고, LWE에 대해 승인된accepted 개념 모델은 없다.9 

Despite these challenges, it is imperative that the LWE remain the heart of clinical education. There is no single accepted conceptual model for the LWE, let alone reliable or generalizable strategies for assessing and optimizing the LWE to meet both clinical and educational objectives.9 

LWE는 종종 개별 부분을 중심으로 설명되어 왔다. LWE에 대한 이러한 모듈식 이해에서 따르는 최적화 시도는 각 요소를 전체에서 분리된 부분으로 개선하는 경향이 있다. 그 결과, 개선 노력은 범위와 실효성이 제한되며, 다양한 규제나 이해관계자 사이에 의도하지 않은 긴장감을 조성할 수 있다. 시스템 접근법으로 LWE를 최적화하려면 LWE의 다양한 요소들이 어떻게 관련되는지 더 깊이 이해할 필요가 있다.

The LWE has often been described by identifying its parts. Optimization attempts that follow from this modular understanding of the LWE tend to improve each element as an isolated piece of the whole. As a result, improvement efforts are limited in scope and efficacy and may create unintended tension between various regulations or stakeholders. Optimizing the LWE with a systems approach requires a deeper understanding of how the LWE’s various elements relate.

모델 개발 프로세스

MODEL DEVELOPMENT PROCESS

협력적 개발

Collaborative Formation

개념모델 개발

Development of a Conceptual Model

개념 모델은 [정의와 대조적으로] 4가지 기본 목표를 달성한다. 

• 그것은 시스템에 대한 이해를 향상시키고, 

• 이해관계자들 사이에서 시스템 세부사항에 대한 의사소통을 용이하게 하며, 

• 시스템을 만들거나 개선하고자 하는 사람들을 위한 참조점을 제공하고, 

• 향후 참조reference를 위해 시스템을 문서화한다.11 

A conceptual model, in contrast to a definition, accomplishes 4 fundamental goals—it 

• improves understanding of a system, 

• facilitates communication of system details between stakeholders, 

• provides a point of reference for those seeking to create or improve the system, and 

• documents the system for future reference.11 

임상 LWE의 성공적인 개념 모델은... 

• 국지적 환경에 대한 미묘한 이해를 허용한다. 

• 잠재적 개선 전략을 개별 프로그램의 요구와 연계한다. 

• 더 일반적인 교육 환경과는 달리 특히 임상 환경에 적용된다. 

• 다양한 프로그램 및 학습자 유형에 걸쳐 안정성을 입증한다.

A successful conceptual model of the clinical LWE would 

• allow for a nuanced understanding of local environments, 

• link potential improvement strategies to the needs of individual programs, 

• apply specifically to clinical settings as opposed to educational settings more generally, and 

• demonstrate stability across a diverse range of program and learner types.

(Table 1).

학습 환경의 개념적 모델은 1970년대로 거슬러 올라갈 수 있다.12 가장 영향력 있는 프레임워크는 인간이 살고 일하고 배우는 모든 환경에 대해 3개의 기본 도메인을 제안했던 13세의 Rudolph H. Moos에 의해 개발되었다.

Conceptual models of learning environments can be traced back to the 1970s.12 The most influential framework was developed by Rudolph H. Moos,13 who proposed 3 underlying domains for any setting where humans live, work, and learn.

•   프로그램 학습 목표와 개인 목표 설정으로 나타날 수 있는 개인적 발달 또는 목표 지향 차원.

•   학생 간 또는 학생과 교사 간의 지원 등 관계 차원.

•   교육 시스템과 물리적 작업 환경 자체의 측면을 모두 포함할 수 있는 시스템 유지 보수 및 시스템 변경 차원.

•   Personal development or goal direction dimensions, which might manifest as both program learning objectives and personal goal setting.

•   Relationship dimensions, such as support among students or between students and teachers.

•   System maintenance and system change dimensions, which may include aspects of both the educational system and the physical working environment itself.

결과

RESULTS

개념모델

The AAIM Collaborative LWE Conceptual Model

The AAIM collaborative conceptual model of the LWE is presented in Figure 1 and Table 2.

고찰

DISCUSSION

협력자는 이 개념적 모델이 LWE의 이전 정의나 모델에 통합되지 않은 주요 요소들을 성공적으로 해결한다고 믿는다.

즉, 

• 도메인의 상호 연결성, 

• 환자의 역할, 

• 다층적 학습자의 존재, 

• 사회문화적 맥락의 영향.

The collaborative believes that this conceptual model successfully addresses key factors not incorporated in prior definitions or models of the LWE—namely, the interconnectedness of domains, the role of the patient, the existence of multiple learners, and the influence of the sociocultural context.

상호연결성 

Interconnectedness

AAIM 모델은 UME와 GME 학습자 모두에게 학습 환경과 작업 환경은 서로 얽혀 있고 불가분의 관계에 있음을 강조한다. 내포된 도메인의 개념은 본질적으로 시너지 효과가 있다. 개인 영역은 LWE의 중심에 있으며, 관계 영역, 커리큘럼 및 구조 영역은 이 코어에서 방사된다. 각 영역은 모두 서로 연결되어 있고, 서로 다른 영역들에 영향을 미친다19 따라서 학습 환경을 구축하거나 개선할 때 단일 영역에 대한 집중은 불충분하다.

The AAIM model emphasizes that, for both UME and GME learners, the learning environment and the working environment are intertwined and inseparable. The concept of nested domains is intrinsically synergistic. The personal domain is at the center of the LWE, and the relational, curricular, and structural domains radiate out from this core. They are all interconnected, and each domain influences the others19; therefore, a focus on a single domain is insufficient when building or improving the learning environment.

모델을 이해하고 효과적으로 사용하기 위해 교육자와 이해관계자는 도메인에 대한 일반적인 이해에서 시작해야 한다. (문제에 접근하거나 LWE 내에서 새로운 요소를 설계할 때), 주어진 도메인에 요소를 올바르게 할당하는 것보다, 모든 도메인과 이들의 상호작용을 고려해야 한다는 것을 기억하는 것이 더 중요하다. 예를 들어, 평가는 커리큘럼 설계의 핵심 요소이기 때문에 학습자 평가 과정은 교육과정적 차원으로 간주될 수 있다.20 학습자 평가는 LWE 내에서 2명 이상의 개인 간에 이루어지는 과정이기 때문에 관계적 차원이 있다고 주장할 수도 있다. 이처럼 평가를 어떤 차원에 배치하냐를 보면 어느 것도 늘 정확하지 않다. 당면한 상황에 따라 평가의 관계적 측면이 교육과정적 측면보다 중요할 수도 있고 그 반대일 수도 있다.

To understand and effectively use the model, educators and stakeholders should start with a general understanding of the domains. The correct assignment of a factor to a given domain is less important than remembering to consider all domains and their interactions when approaching a problem or designing a new element within the LWE. For example, the process of learner assessment could be considered curricular, because assessment is a key element of curriculum design.20 Learner assessment could also be argued to be relational, as it is a process that occurs between 2 or more individuals within the LWE. Neither of these domain assignments is universally correct. Depending on the situation at hand, the relational aspects of assessment may be more important than the curricular aspects or vice versa.

다층적 학습자

Multiple Learners

2018년 건강 직업 학습 환경 개선에 관한 총회에서 요시야 메이시 주니어(Josiah Macy Jr.)는 다음과 같이 권고했다. Foundation14는 "학습자"를 광범위하게 정의하면서 "지속적인 학습과 개선된 건강 시스템에서, 모든 참가자는 학습자일 뿐 아니라 교사일 수 있다"고 말했다. LWE 영역은 전문적 정체성 형성의 변화적 여정의 모든 단계에서 학습자들에 의해 통과traversed된다. "학습자"는 전문직 내의 전통적인 위계에서 모든 수준의 학습자를 포함하며, 그리고 임상에서 마주치는 수많은 직업의 사람들을 포함한다.

In its 2018 Conference Recommendations on Improving Environments for Learning in the Health Professions, the Josiah Macy Jr. Foundation14 defined “learners” broadly, stating that “in a continuously learning and improving health system, every participant is both a learner and a teacher.” The LWE domains are traversed by learners from all stages of the transformative journey of professional identity formation,21 including learners from all levels of the traditional hierarchies within professions, and those from the myriad of professions encountered during clinical care.

학습자가 LWE를 통해 능동적으로 이동하려면 영역 간 균형에 유동성이 필요하다. 어떤 학습자 또는 학습자 그룹은 특정 도메인에서 더 많은 지원을 필요로 하거나 더 많은 영향을 받을 수 있다. 어떻게 균형이 맞춰어져야 하는지는 학습자의 훈련 수준, 개인 학습 선호도, 문화적 또는 세대적 배경, 과거 훈련 경험, 미래 목표, 누적 생존 경험 등 다양한 기여 요인에 의해 결정된다. 이러한 균형의 변화는 의료 교육의 지속에 걸쳐 모델에 유연성을 부여하고 의사 교육을 넘어 다른 보건 전문가로까지 확대한다. 또한 "학습자가 학습 환경을 횡단한다"는 개념은 개별 학습자가 LWE의 "비영구적impermanent" 구성원임을 인정하며, 그렇기에 개개의 학습자는 LWE를 samplng하고 influencing하며, 동시에 LWE에 의해서 molded된다.

Active movement by learners through the LWE requires a fluidity in the balance of the domains. Different learners or groups of learners may require more support from or may be more heavily influenced by a given domain. The necessary balance is determined by a range of contributing factors, including the level of training of the learner, personal learning preferences, cultural or generational background, past training experiences, future goals, and cumulative lived experiences. This variation in the balance of domains lends flexibility to the model across the continuum of medical education and extends beyond physician education to other health professionals. The concept of traversing the learning environment also acknowledges that individual learners are impermanent members of the LWE, each sampling and influencing it, as well as molded by it, for a discrete period.

환자의 역할

The Role of the Patient

환자 진료가 없다면 의학 교육의 역할이 없기 때문에 환자는 LWE의 축이다. 학습은 환자의 필요를 충족시키는 데 중점을 두고, 학습자를 그들이 돌보게 될 사람과 본질적으로 연결시킨다. 이 juxtaposition은 교육(학습자에게만 초점을 맞춘다)과 서비스(환자에게만 초점을 맞춘다)라는 이분법적 사고가 틀렸음을 강조한다.22,23 AAIM 모델은 이러한 긴장상태를 해결하고자 한다. 환자를 위하여 work하는 것은 teaching and learning의 수단이다.

The patient is the axis of the LWE, as there would be no role for medical education in the absence of patient care. Learning centered on meeting the needs of patients intrinsically links learners to those for whom they care. This juxtaposition underscores the false dichotomy of education (implying a focus only on the learner) vs service (implying a focus only on the patient).22,23 The AAIMmodel seeks to resolve this tension. Work on behalf of patients is a means for teaching and learning.

사회문화적 맥락

Sociocultural Context

LWE를 하나의 시스템으로 고려할 때, 외부 경계를 정의하는 것이 중요하다.26 LWE에 대한 경계는 기능에 의해 정의될 수 있다. 

• 환자/인구 관리 또는 학습자 교육과 관련된 일차적인 목적을 가진 요인은 LWE에 속한다. 

• 어떤 요소가 주로 다른 목적(예: 의료 금융 또는 국가 재해 대응 정책)과 관련되는 경우, 그것은 주변 맥락의 일부분이다.

When considering the LWE as a system, it is important to define an outer boundary.26 The boundary to the LWE can be defined by function. Factors with a primary purpose pertaining to the care of patients/populations or the education of learners fall within the LWE. If a factor pertains predominantly to another purpose (eg, health care finance or national disaster response policy), then it is part of the surrounding context.

상황적 요인은 상호연결된 상태로 형태와 기능에 영향을 미치지만 LWE 시스템의 내부적 측면은 아니다. 도메인 간의 분할과 마찬가지로, LWE와 주변 사회문화적 맥락 사이의 구분은 부정확하다. 가장 중요한 개념은 LWE가 무한하지 않다는 것이다. 의료 금융, 이민 또는 학자금 대출 상환과 관련된 국가 정책의 영향을 고려한다. 유사한 상황적 요인은 환자와 건강, 문화적 규범 및 신념 또는 자연적 또는 사회적 재해에 대한 사회적 결정요인을 포함하여 LWE에 영향을 미친다. 비록 교육자들이 사회문화적 맥락을 바꾸기 위해 옹호advocacy나 행동activism에 참여할 수 있지만, LWE 내에서 일할 때, 의료 교육자들은 대개 4개 영역 중 하나 이상을 적응adapt시킴으로써 맥락적 요인에 대응한다.

Contextual factors are not internal aspects of the LWE system, although they remain interconnected and exert influence on form and function. Much like the divisions between domains, the division between the LWE and the surrounding sociocultural context is inexact. The most important concept is that the LWE is not boundless. Consider the influence of national policy relating to health care finance, immigration, or student loan repayment. Similar contextual factors influence patients and what they bring into the LWE, including social determinants of health, cultural norms and beliefs, or natural or social disasters. Although educators may engage in advocacy or activism to change the sociocultural context, when working within the LWE, medical educators usually respond to contextual factors by adapting 1 or more of the 4 domains.

예를 들어, 교육 프로그램이 (미시간 주 플린트의 스크리닝과 노출 완화 관련 내용을 통합하는 것과 같은) 특정 지역 공공 보건 위협을 반영하기 위해 커리큘럼 영역에서 적응adapt해야 할 수 있다. 마찬가지로 프로그램은 의료 및 의료 서비스 센터 문서 요건을 반영하도록 의료 학생 역할을 설계하는 것과 같은 국가 정책 변화에 대응하여 LWE 구조를 수정할 수 있다. 문화적 규범이 관계영역에 영향을 미칠 수도 있다.

For example, a program might have to adapt in the curricular domain to reflect specific local public health threats, such as incorporating content relating to lead screening and exposure mitigation in Flint, Michigan. Similarly, programs might modify the LWE structure in response to changes in national policy, such as designing the medical student role to reflect Centers for Medicare and Medicaid Services documentation requirements. Cultural norms might influence the relational domain.

특정 학습자가 자신의 문화적 기대를 LWE에 가져올 때, 그 또는 그녀는 [개인적 영역]의 일부로서 그렇게 한다. 사회문화적 맥락을 개념적 모델에 통합하는 것은, LWE를 유지하고 형성하는 atmosphere가 있음을 인정하면서, 동시에교육자들의 즉각적인 통제 범위를 넘어서는 요소를 고려할 수 있도록 한다.

When a unique learner brings his or her own cultural expectations into the LWE, he or she does so as part of the personal domain. The incorporation of the sociocultural context into the conceptual model acknowledges the atmosphere that sustains and shapes the LWE while allowing educators to consider some factors beyond their immediate locus of control.

개념모델의 적용

Application of the Conceptual Model

우리는 그 모델을 다음의 세 가지 방법으로 적용할 것을 제안한다.

We propose that the model can be applied in 3 ways:

• 반응적: 특히 LWE 챌린지 또는 부작용과 관련하여 현재 상태에 기여하는 요인을 이해하십시오.

• 전체적: 공유된 정신 모델을 생성하여 이해관계자 간의 정렬alignment을 달성하십시오.

• 예방적: 새로운 성공적 프로그램 또는 개선 전략을 설계하십시오.

•   Reactive: Understand the factors contributing to the current state, especially as related to an LWE challenge or adverse event.

•   Holistic: Achieve alignment between stakeholders through creation of a shared mental model.

•   Proactive: Design newsuccessful programs or improvement strategies at any scale.

이러한 사례들은 모형이 과거 사건을 분석하기 위해 적용되는지 또는 미래의 변화를 계획하기 위해 적용되는지에 대해 주로 다르다. 전체적holistic 적용은 현재 상태에 대한 평가와 원하는 미래 상태에 대한 고려를 수반한다는 점에서 사전 예방적 적용과 유사하다. 이러한 애플리케이션은 의도한 결과에 따라 다르다. Proactive한 적용의 결과는 미래 변화를 위한 계획인 반면, Holistic 적용의 결과는 이해관계자들 사이의 이해와 공감을 더 크게 한다.

These cases differ predominantly with respect to whether the model is applied to analyze past events or to plan for future change. The holistic application is similar to the proactive application in that it involves an assessment of the current state and consideration of a desired future state. These applications differ in their intended outcomes. The outcome of proactive application is a plan for future change, whereas the outcome of the holistic application is greater understanding and empathy between stakeholders.

개인적

Personal

학습자가 LWE를 경험하는 렌즈, 학습자가 LWE에 첨가하는 고유한 특성. 학습자 본인 확인 및 학습자가 보유한 태도, 편견, 기술, 경험 및 취약점 포함.

The lens through which a learner experiences the LWE and the set of intrinsic qualities the learner adds to the LWE. Includes the learners self-identification and the attitudes, biases, skills, experiences and vulnerabilities they possess.

관계적

Relational

개인 또는 그룹이 상호작용하는 방법, 이러한 상호작용이 학습자와 시스템으로서의 LWE에 미치는 영향. 동료, 직원, 환자, 감독자, 멘토, 교육자 및 개인적 관계(예: 친구, 가족) 간의 상호작용을 고려해야 한다. 이 영역은 독특한 관계뿐만 아니라 LWE 문화와 행동 규범을 포함한다.

The ways in which individuals or groups interact and the impact of these interactions upon learners and the LWE as a system. Interactions between peers, staff, patients, supervisors, mentors, educators, and personal relationships (e.g., friends, family) are to be considered. This domain encompasses unique relationships as well as LWE culture and behavioral norms.

교육과정적

Curricular

명시적으로 명시하지 않더라도, 적어도 하나의 학습 목표와 학습자 평가 및 피드백 프로세스로 구성된 공식 및 비공식 교육 경험과 관련된 요소. 숨겨진 커리큘럼도 이 도메인의 일부분이지만 다른 세 도메인과 크게 겹친다.

Factors relating to formal and informal educational experiences consisting of at least one learning objective and a process of learner assessment and feedback, even if not overtly stated. The hidden curriculum is also part of this domain, though overlaps significantly with the other three domains.

구조적

Structural

임상 학습이 발생하는 조직, 프로그램 및 물리적 컨텍스트. 구성요소는 작업 공간, 전자 의료 기록, 직원 수준, 팀 구조 및 기관 정책과 같은 국지적 LWE에 특정될 수도 있으며, 근무시간, admitting caps, 또는 면허 요건과 같은 외부적으로 정의될 수 있다.

The organizational, programmatic and physical context within which clinical learning occurs. Components 

• may be specific to the local LWE such as workspace, the electronic medical record, staffing levels, team structures, and institutional policies or 

• may be externally defined such as work hours, admitting caps, or licensure requirements.

CONCLUSIONS

14. Josiah Macy Jr. Foundation. Improving Environments for Learning in the Health Professions: Recommendations from the Macy Foundation Conference. Atlanta, GA: Josiah Macy Jr. Foundation. 2018: 1-16.

25. Lehmann LS, Sulmasy LS, Desai S. Hidden curricula, ethics, and professionalism: optimizing clinical learning environments in becoming and being a physician: a position paper of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2018;168(7):506-8.

---

Am J Med. 2019 Jul;132(7):886-891. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.03.019. Epub 2019 Apr 3.

Nested Domains: A Global Conceptual Model for Optimizing the Clinical Learning Environment.

Jaffe RC1, Bergin CR2, Loo LK3, Singh S4, Uthlaut B5, Glod SA6, Fondhan E7, McManamon A8, Wallach SL9, Hamad K10, Walsh K11, Gentilesco B12.

Author information

1

Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pa. Electronic address: Rebecca.Jaffe@jefferson.edu.

2

Department of Internal Medicine, University of Arizona College of Medicine, Phoenix.

3

Department of Medicine, Loma Linda University School of Medicine, Loma Linda, Calif.

4

Department of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio.

5

Department of Medicine, University of Virginia, Charlottesville.

6

Penn State College of Medicine/Penn State Health, Hershey, Pa.

7

Department of Internal Medicine, Division of Medical Education, Washington University School of Medicine, St Louis, Mo.

8

Department of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Wright-Patterson Medical Center (Cancer Care), Wright-Patterson Air Force Base, Ohio.

9

Department of Medicine, Hackensack Meridian School of Medicine, St Francis Medical Center, Seton Hall University, Trenton, NJ.

10

Department of Internal Medicine, Florida State University College of Medicine, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota.

11

Department of Internal Medicine, Division of Hematology, Ohio State University College of Medicine, Columbus.

12

Department of Medicine, Warren Alpert Medical School of Brown University, Division of Hospitalist Medicine, The Miriam Hospital, Providence, RI.

KEYWORDS:

Graduate medical education; Learning environment; Medical education; Undergraduate medical education

PMID:

 

30953633

 

DOI:

 

10.1016/j.amjmed.2019.03.019