2029년의 의과대학 (Med Teach, 2018)

2029년의 의과대학 (Med Teach, 2018)

Medical school in 2029

Michael Wilkes

UC Davis Medical Center, Sacramento, CA, USA

<아래는 가상의 미래를 상정하고 쓰는 편지 형식의 글>

100년이 훨씬 넘는 기간 동안 의과대학들은 의미 있는 변화 없이 본질적으로 같은 방식으로 학생들을 훈련시켰다. 교육은 여전히 강단에 기반을 두고 있었고, 신체 진찰은 학생들에게 임상적 가치가 거의 없는 named maneuver을 행하게 했고, 수년 전의 흔적일 뿐인 도구와 기구를 사용하도록 가르쳤다. 의대생은 배의 선장이 될 준비를 하라는 말을 들었다. 이 과제의 경우, 

• 준비 과정은 암기한 사실, 객관식 시험에 크게 의존한 평가로 구성되어 있었고, 

• 임상 훈련은 (기술과 지식 프로세스에 중점을 둔) 짧은 기간동안 다양한 임상 환경의 경험, 팀워크보다는 시험에 의한 평가, 문제해결 등으로 구성되었다.

For well over 100years, medical schools trained students in essentially the same manner without any meaningful change. Education was still heavily lecture based, physical exam taught students to conduct named maneuvers that had little clinical value and to use tools and instruments that were a vestige of years past. The medical student was told to be prepared to be the captain of the ship. For this task, preparation consisted of memorized facts, evaluations relied heavily on multiple choice exams, and clinical training entailed short periods spent in a variety of clinical settings with a heavy emphasis on skills and knowledge processes, acquisition assessed by exam rather than on teamwork, and problem-solving.

솔직히, 의학 교육은 중대한 혁신을 이룰 시기가 되었다. 과거에 의학교육은 너무 엘리트주의적이고, 또한 그것은 비용이 많이 들고, 필요한 서비스에 너무 복잡했다. 수십 년 동안, 의과대학들은 예를 들어 문제 기반/사례 기반 학습, 시뮬레이션 사용 및 종적 사무직 구현과 같은 교육에서 작은 점진적 변화를 이루었다. 학교들은 이러한 변화들이 그들을 현대적이고 관련 있게 유지할 것이라고 확신했다. 그 변화들 중 일부는 혁신적이었지만, 의학교육에 영향을 미치는 문제들을 근본적으로 변화시킨 것은 하나도 없었다(접근성, 퀄리티, 비용).

Frankly, medical education was ripe for a major disruptive innovation. Medical education was too elitist, too that was expensive, and too complex for the service needed. For decades, medical schools made small incremental changes in education – sustaining innovations – for example implementing problem based/case-based learning, using simulation, and implementing longitudinal clerkships. Schools were convinced these changes would keep them modern and relevant. Some of the changes were innovative, but none fundamentally changed the problems impacting medical education (access, quality and cost).

• 졸업생들은 다양하지 않았고 그들이 가장 필요한 지역사회를 대표하는데 실패했다. 가난한 도시와 시골 지역사회는 종종 많은 개발도상국들보다 인구당 의사 수가 적었다.

• 의료 교육비가 너무 높아져서 학생들은 더 높은 수입을 얻을 수 있는 세부, 세부세부전문과목을 선택했으며, 1차 진료에 공백이 생기게 되었다.

• Medical training은 병원에 오는 환자의 1%에 초점을 맞추고, 1차 진료, 만성 질환 관리, 재활, 완화의료, 웰빙, 예방 등을 대부분 무시했다.

• 결국 많은 의학교육 비용을 지불하는 납세자들은 의사들이 지나치게 절차와 질병에 집중되어 있다고 느꼈다. 환자는 의사의 진료 시간에 건강해지기보다는, 진료와 진료 사이에 더 건강해졌다.

• 기술은 다른 많은 분야의 교육에 큰 영향을 미치지만, 의학교육에서는 거의 활용되지 않았다.

• 다른 직업군과 대조적으로, 의대생들은 불안, 우울, 그리고 탈진을 지배적인 감정으로 표현했다

• Graduates were not diverse and failed to represent the communities where they were needed most. Poor urban and rural communities often had fewer doctors per population than many developing nations.

• The cost of medical education had escalated so much that students were driven to sub, and sub-sub specialties where they could generate higher salaries leaving a void in primary care.

• Medical training focused on the 1% of the patients seen in hospitals and largely ignored primary care, chronic disease management, rehabilitation, palliative care, wellness, and prevention.

• Tax payers, who after all pay a large component of medical education, felt doctors were overly focused on procedures and diseases. Health happened between doctor visits not during them.

• Technology was having major impacts on education in many other disciplines, but was barely utilized in medical education.

• Anxiety, depression, and burnout were the dominant feelings expressed by medical students in contrast to their peers in other careers.

천천히, 파괴적인 혁신들이 자리잡기 시작했는데, 그러한 혁신은 종종 큰 관심을 끌지 못하는 소규모 non-prestigious 의과대학에서 일어났다. 이러한 긍정적인 일탈에서는 추가 자원이 없이도 더 나은 교육적 결과로 이어지는 흔치 않은 전략을 확인했다.

Slowly, disruptive innovations began to take hold, often in small non-prestigious medical schools that did not attract much attention. These positive deviants identified uncommon strategies that lead to better educational outcomes without requiring additional resources.

(긍정적 일탈을 통해) 이 의과대학들은 프로그램을 단축하고, 전통적에 따라 교육과정에는 있었지만 의료행위에는 필요하지 않았던 내용에 대한 요구사항들을 제거해버렸다. 이로 인하여, 과거에는 돈이 부족하거나, 뛰어난 학업 성적이 없거나, 학업 여정을 따라 개인적인 좌절을 겪었을 지원자들에게 문을 열렸다.

In medicine, they shortened programs and eliminated the requirement to learn material that was traditionally taught but was not required for the practice medicine. They opened doors to applicants who historically would have been excluded because they lacked money, didn’t have a brilliant academic track record, or had experienced personal setbacks along their academic journey.

너도 알다시피, 훈련 프로그램은 10년 전에 비해 50% 더 적은 수의 의사들을 훈련시킨다. 이것은 사람들이 더 건강해져서가 아니다. 질병이 급성 질환에서 만성 질환으로 옮겨갔을 뿐, 오늘날에도 많은 질병이 있다. 의과대학 지원자의 수가 크게 줄어든 것은 의과대학 지원자가 너무 적어서 자격 있는 사람이 너무 적었기 때문인 것으로 밝혀졌다. 환자를 돌보고자 하는 사람들은 더 이상 7-10년 동안 교육에 투자하려고 하지 않았는데, 이는 PA와 간호사들이 2년 과정만 거친 뒤, 약간의 추가적인 훈련만 받아도, 의사와 거의 동등한 (개인적 행복, 소득, 환자 성과와 관련하여) 좋은 결과를 얻었기 때문이다.

As you know, training programs now train 50% fewer physicians than we did a decade ago. The drop wasn’t the result of a healthier population – there is just as much disease today, although illness has shifted away from acute illness to chronic illness. It turns out the large drop in medical school applications was a result of too few applicants to medical school leaving us with too few qualified people. Those who wanted to care for patients were no longer willing to invest 7–10years in training when physician assistants and nurse practitioners spent only two years and with in school some additional subspecialty training had nearly as good results – with regard to their personal well-being, income, and patient outcomes.

너무 오랫동안 우리는 모든 의대생들에게 그들이 어떤 전공분야에 들어가는데 필요한 지식을 제공하는 것에 집중했다. 이것은 엄청난 양의 커리큘럼 시간이 걸렸고 자신들과 거의 관련이 없는 자료를 배우고 있다는 것을 아는 학생들에게 좌절감을 주었다. 기술은 이 게임을 천천히 변화시켰고 우리는 교육을 맞춤화 할 수 있었다.

For too long we focused on providing all medical students with the knowledge they needed to enter any specialty. This took huge amounts of curricular time and was frustrating to students who knew they were learning material that had little relevance to them. Slowly technology changed the game and we could customize education

평범한 의과대학은 학생의 지식을 변화시키지만(what you know), 위대한 의과대학은 학생의 정체성(who you are)과 행동방식(how you behave)을 변화시킨다.

We recognized that an adequate medical school changes what you know, but a great medical school changes who you are and how you behave.

그래도 우리가 망설이고 있는 의학적 교육에 관한 근본적인 질문들이 있었다.

Still, there were fundamental questions about medical education we were hesitant to ask:

• 우리가 해야 할 일은 무엇인가?

• 우리의 고객은 누구인가? 인가자는 누구인가? 교직원? 학생? 지역사회?

• 우리가 개발하고 있는 제품은 무엇인가? 80% 수준의 시험에 합격할 수 있는 학생을 양성하는 교직원의 일이란 말인가?

• What is the job we are expected to get done?

• Who is our customer? The accreditors? The faculty? The student? The community?

• What is the product we are developing? Is the faculty’s job to develop students who can pass an exam at the 80% level or something greater?

당신이 2019년에 졸업했을 때 의사들은 엄청난 급여를 요구했고, 의사들은 종종 증거에 기반하지 않는 비싼 치료를 제공했다. 의사들은 종종 팀으로 일하는 것을 어려워했고, 그들의 사고방식에 있어서 환원론적이었고, solo provider였다. 그 시스템이 작동하는 방식 때문에, 많은 의사들은 화가났고, 소진되었고, entitled하다고 느꼈다.

When you graduated in 2019, physicians demanded ultra-high salaries and provided expensive care that was often not evidence-based. Physicians were often difficult to work with, reductionist in their thinking, and solo providers. Because of the way the system operated, many physicians were angry, burned out and felt entitled.

교수진 평가, 승진, 진급은 [발생 소득, 발주된 검사 횟수, 전자 진료기록의 차트 작성] 등의 대리 지표에 의존했다.

Faculty evaluations, promotions, and advancement depended on surrogate markers such as income generated, numbers of tests ordered, and charting in the electronic medical record.

학생 성공의 가장 중요한 척도는 시험 점수였다. 학생의 성과, 지역사회 건강, 환자 만족도, 환자 또는 지역사회 건강에 대한 기여를 종단적으로 추적하는 것에는 관심이 없었다.

The most highly valued metrics of student success were trainees’ exam scores – there was no attention to longitudinal tracking of trainees’ output, their contributions to community health, patient satisfaction, or of measuring patient or community health outcomes.

의과대학은 인증 권한을 빼앗겼다. 왜냐하면 인증기관이 혁신의 장벽으로 간주되었으며, 특히 의사의 역할에 관해서 현재 상태만을 지나치게 보호했기 때문이다.

accreditation of medical school was taken away from organized medicine because these accrediting bodies were seen as a barrier to innovation and were overly protective of the status quo particularly regarding the role of the physician.

의과대학에 대한 "직업 설명서"를 다시 쓰게 되었다. 의사의 업무는 local, regional, national, 심지어 international 수준에서 대중의 건강을 개선하는 데 초점을 맞추도록 다시 정의되었다. 이것은 의사가 분명히 이 업무의 한 요소일 뿐, '유일한' 요소는 아니라는 것을 의미했다. 우리는 질병이 치료하기 위해 중요하지만 사회적 불균형을 해결할 필요가 있다는 것을 인식했다.

there was a major re-write of the “job description” for a medical school. The job was re-defined to focus on improving the public’s health at the local, regional, national, and even international level. This meant that physicians were certainly an element of the job, but not the only element. We recognized that disease was important to treat, but that we also needed to address social disparities

의과대학의 새로운 이해당사자들이 등장하면서, 의과대학의 성공 여부는 그들이 봉사하는 지역사회의 건강을 바탕으로 측정되고 보고된다. 의대에서 연구를 하는 방식에도 변화가 일어났다. 이제 연구자금은 이론적 지식을 발전시키기 보다는 건강을 증진시키기는 방향으로 유입된다.

With new stakeholders in medical education the success of medical schools is now measured and reported based on the health of the community they serve. Change also occurred in how research is done at medical schools. Research funds now flow to improve health rather than advance theoretical knowledge.

인증평가가 바뀌고, 의사가 더 이상 운전석에 있지 않게 됨에 따라, 의과대학은 (지역사회, 의료 및 기타 의료 직업, 의료 제공 시스템의) 다양한 이해관계자 그룹에 참여하여 역량을 재 정의하고 의미 있는 환자 중심 결과를 측정할 것을 요구받았다. 커리큘럼은 기초과학에 대한 불필요한 집중에서 환자 중심의 관리, 사회/행동적 과학, 학제간 팀워크, 기술 사용 및 증거 기반 관행을 촉진하기 위한 빅데이터 사용 등에 초점을 맞추었다.

When the accreditation oversight changed, and the profession was no longer in the driver’s seat, schools were required to engage with various stakeholder groups from the community, the medical and other health professions, and the health care delivery system to re-define competencies and measure meaningful patient centered outcomes. Curriculum moved from an unnecessarily heavy focus on foundational science to a focus on patient centered care, social/behavioral science, interdisciplinary team work, use of technology and use of big data to drive evidencebased practice.

두 가지 주요한 변화가 의학교육을 변화시켰다. 

(1) 보건 과학 교육과 의료 전달을 결합하고 

(2) 과제의 전환task shifting을 크게 강조한다. 

two major changes altered medical education (1) combining health science education with health care delivery, and (2) a heavy emphasis on task shifting. 

이러한 것들을 순서대로 살펴보면, 너무 오랫동안 대학의학과 헬스케어 제공은 서로 관련되면서도 별도의 예산과 임무를 가진 고립된 사일로에 존재했다. 이러한 고립된silo'd 접근방식은 주로 다음의 이유로 사라지게 되었다.

(1) 훈련 프로그램과 전달 시스템에 대한 통합적 목표를 필요로하는 건강 성과 측정을 강조

(2) 높은 의학교육 비용 

Taking these in order, for too long academic medicine and health care delivery were related but existed in different silos with separate budgets and missions. This silo’d approach ended primarily because of (a) the new emphasis on measuring health outcomes which required integrated goals for training programs and delivery systems, and (b) the high cost of medical education.

의과대학들도 일과 학문work and learning을 병행하기 시작했다.

Medical schools also began to combine work and learning.

이러한 프로그램에 참가한 의대생들은 건강관리 전달 시스템에서 학업과 실제 훈련을 오가며 로테이션했다. 학생들은 그들의 일에 대한 보수를 받았기 때문에 의과대학은 결국 공짜free가 되었다.

Medical students in these programs rotated between academic studies and practical training in a health care delivery system. Students were paid for their work so school ended up being free.

그들은 (제한된 경험에도 불구하고) 더 이상 "선장"이 될 것이라고 여겨지지 않았다. 근무지에서는 학생에게 의료 서비스 제공 문제에 초점을 맞춘 발견(즉 "연구")를 하도록 요구했다.

they no longer would come in assuming they would be “captain of the ship” despite their limited experience. Work on the job required students to conduct discovery (aka “research”) that focused on health care delivery concerns

이러한 의학적 교육의 주요 변화 동안, 누군가는 꾸준히 의과대학이 의료 시스템에 속하느냐는 질문을 했다. 만약 우리가 Tom Aretz가 제공한 그림 1을 참조한다면, 우리는 전통적인 의과대학들이 졸업생들을 4개의 사분면에서 모두 일하도록 훈련시켰다는 것을 알 수 있다. 그러나 task shifting에 대한 데이터에 따르면 의사보다 훨씬 교육을 덜 받고서도, 협소하게 훈련된 사람들이 (패턴 인식 및 규칙/알고리즘 기반으로) 고도로 예측가능한 케어는 더 잘 수행한다는 것이 확인되었다(일반 백베인, 무릎 교체에 대한 일상적인 수술 관리, 의심스러운 병변에 대한 피부 생체 검사 또는 PAP 얼룩 판독).

During these key changes in medical education, one regularly asked the question where does a medical school belong in a health care system? If we refer to Figure 1, provided by Tom Aretz, we see that traditional medical schools trained graduates to work in all four quadrants. But, data on task shifting suggested that highly predictable care, based on pattern recognition and rules/algorithm-based decisions (ambulatory care for common problems such as common backpain, routine surgical care for knees replacements, skin biopsies for suspicious lesions, or reading cytology smears from PAP smears) could be done well by narrowly trained people with far less education than physicians. 

심지어 어떤 업무들은 (명백한 abnormality를 잡아내는 것을 지겨워하거나 간과하는 인간들보다) 기계학습/인공지능을 할 수 있는 컴퓨터에 의해 더 잘 수행되었다는 증거도 있었다. 그 증거에 따르면, 의사들이 가장 잘 기능하는 곳은 예측가능성과 복잡성이 낮을 때라는 것을 보여주었다. 이것이 바로 새로운 의과대학 교과과정이 초점을 두어야 하는 지점이다. 

There was even evidence that some tasks were done better by computers capable of machine learning/artificial intelligence than by humans who got bored or overlooked obvious abnormalities. The evidence showed that where physicians functioned best is when there is low predictability and high complexity. This was what the new medical school curriculum focused on and where we are today.

의사들은 효과적인 팀워크를 익혀야 한다. 이로서 가정 의료 종사자와 방문 간호사와 함께 일할 필요가 있다. 새로 교육을 받은 제공자들은 병원보다는 지역사회에서 진료를 했다.

physicians needed to work with home health workers and visiting nurses in ways that required effective team work. Newly trained providers delivered care in the community rather than in hospitals.

만약 아카데미아의 진로를 고려한다면, 여전히 학문 의학의 전통적인 4대 축인 임상 치료, 교육, 연구/혁신, 사회적 사명을 고려할 필요가 있다. 하지만, 여러분은 더 이상 네 가지 분야에서 모두 전문가가 될 필요가 없다.

So, as you consider a career in academics, you still need to consider the conventional four pillars of academic medicine – clinical care, education, research/innovation, and the social mission. However, no longer do you need to be an expert in each one.

훈련은 이제 3분의 1 정도 단축되었고, 팀 작업, 환자 중심의 관리, 좋은 결과와 높은 품질을 유지하기 위한 의료 시스템의 역할, 그리고 지역사회 건강의 개선을 평가하는 지표에 대한 훈련이 더 많이 있다. "핵심 콘텐츠"를 2가지 방법으로 다시 정의했다. 첫째, 우리는 모든 분야의 모든 건강 전문가에게 필요한 핵심 내용을 정의했다(학문, 약국, 치과, 의료 등). 이 핵심은 주로 온라인 학습을 통해 모든 건강 전문가 학생들에게 전달되며, 그들은 그들만의 속도로 갈 수 있다. 일단 그들이 그 자료에 대한 숙달성을 증명하면, 학생들은 그들의 선택적인 건강 직업에 지원하게 된다. 의대에 진학하기 위해 선발된 사람들은 "의과대학 핵심 컨텐츠"(MSCC)을 수강한다.

Training is now about a third shorter, there is more training on team work, patient-centered care, the role of health care systems in maintaining good outcomes and high quality, and metrics that assess the improvement of community health. We have re-defined “core content” in two ways. First, we defined core content necessary to all health professionals across disciplines (nursing, pharmacy, dentistry, medicine, etc.). This core is delivered, primarily through eLearning, to all health professional students and they can go at their own pace. Once they demonstrate mastery of the material, students apply to their choice health profession. Those who are selected to enter medical school take “medical school core content” (MSCC).

의과대학의 사명이 진실로 의학교육이라면, 더 이상 15-30개의 학과가 있는 대규모 전문학교가 필요하지 않다. 이것은 많은 돈을 절약했다.

Medical schools no longer need large faculties with 15–30 different departments if their mission was truly medical education. This saved huge amounts of money.

그런 다음 의대생들은 광범위한 임상 전문 분야(예: 수술, 1차 진료 등)에 대비할 트랙을 정한다. 그들의 길에서, 학생들은 자신의 교육에 대한 통제권을 훨씬 더 많이 가지며, 멘토들의 지도를 받으며, 그들이 무엇을 배우고 싶은지. 남은 경력 동안 우리가 한때 "평생 학습"이라고 부르던 것, 그들이 필요로 할 학습에 훨씬 더 잘 대비할 것이다.

Medical students then decide on a track that will prepare them for a broad area of clinical specialty (e.g. surgery, primary care or the like). In their track, students control far more of their education and decide, with guidance from mentors, what they need and want to learn. They are far better prepared for the type of learning they will need for the rest of their career – what we used to call “life-long learning”.

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Med Teach. 2018 Oct 27:1-4. doi: 10.1080/0142159X.2018.1507253. [Epub ahead of print]

Medical school in 2029.

Wilkes M1.

Author information

1

a UC Davis Medical Center , Sacramento , CA , USA.

PMID:

 

30370807

 

DOI:

 

10.1080/0142159X.2018.1507253