어떻게 의료는 인간성을 댓가로 이성을 착취해왔는가(BMJ, 2016)

어떻게 의료는 인간성을 댓가로 이성을 착취해왔는가(BMJ, 2016)

How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath

Iona Heath argues for a rebalancing of the two sides in every clinical consultation, championing

that for which evidence based medicine has no answers

Iona Heath former general practitioner

이런 식으로, EBM은 우리를 생의학에서 얻은 데이터를 가지고 '사람'을 묘사하게끔 유혹합니다: 이것들은 지금도 충분하지 않고, 앞으로도 결코 충분하지 않을 것입니다. 그러한 근거는 필수적이지만, 환자 돌봄을 위해서는 언제나 불충분하다. 근거는 우리에게 알파벳이다. 하지만 (알파벳을 알더라도) 임상의사는 '언어'가 있는지 알 수 없다.

In just such a way, evidence based medicine tempts us to try to describe people in terms of data from biomedical science: these are not, and will never be, enough. Such evidence is essential but always insufficient for the care of patients. It gives us an alphabet—but, as clinicians, we remain unsure of the language.

대부분의 임상의들은 과학자들이 아니다. 의사의 책임은 다른 곳에 있다. 고충과 고통을 덜어주려는 시도와, 그리고 이렇게 함으로써, 아픈 사람들이 생의학으로부터 이익을 얻으면서, 동시에 생의학으로부터 해를 입지 않도록 막아주는 것이다.

Most clinicians are not scientists; they have a different responsibility—to attempt to relieve distress and suffering and, to this end, to enable sick people to benefit from biomedical science while protecting them from its harms.

각 환자는 자신의 고유한 가치, 열망, 맥락을 가지고 있다. 보다 근본적으로, 역사와 경험은 각각의 신체가 다양한 메커니즘을 거치며 작용하는 방식을 변화시키며, 사회 경제적 불평등과 그로 인한 희망과 기회의 불평등한 분배는 종종 때이른 질병과 죽음으로 나타난다.

Each patient has unique values, aspirations, and context. More fundamentally, history and experience alter how each body works through many mechanisms, and socioeconomic inequality and the directly consequent unequal distribution of hope and opportunity often play out in premature disease and death.

의사는 환자를 보고 환자로부터 들을 때 자신이 가진 인간성을 최대한 활용하여야 하며, 이를 가지고 두려움을 최소화시켜주고, (비록 얼마되지 않더라도) 희망을 주어야 하며, 증상과 진단을 그 특정 환자가 이해할 수 있는 방식으로 설명하고, 인내심과 용기를 입증하고, 고통과 함께해야 한다.

Clinicians must see and hear each patient in the fullness of his or her humanity in order to minimise fear, to locate hope (however limited), to explain symptoms and diagnoses in language that makes sense to the particular patient, to witness courage and endurance, and to accompany suffering.

하지만 그 어떤 생의학적 증거도 여기에 전혀 도움이 되지 않으며, 그 결과 모든 consultation에는 분열이 일어난다. 한편으로, 근거의 역할은 중요해서, 근거에는 편견이 없다고 생각한다. 다른 한 편으로는, 인문학의 엄청난 역할이 있다. 클라인만이 "의사는 과학과 일반 문화 사이의 접점에 놓여 있다"고 썼듯, 의사는 지속적으로 이 틈 사이를 막아야 한다.

No biomedical evidence helps with any of this, so a rift runs through every consultation. On one side, evidence has a huge part to play, assuming it is free of bias; on the other side is the substantive role for humanity. Clinicians must constantly bridge the rift, because as Kleinman writes, “Physicians are poised at the interface between scientific and lay cultures.”2

질병과 병고

Disease and illness

세상을 이해시하기 위해, 인간의 마음은 경험을 단순화하고 대부분의 복잡성을 부정한다. 생의학의 환원적 성격과 우리의 상대적으로 조잡한 질병 분류법은 이 과정의 일부이다. 그것은 임상 의학에서 엄청난 발전을 가져왔지만 개인의 경험을 평가절하한다.

To make sense of the world the human mind simplifies experience and denies much of its complexity. The reductive nature of biomedical science and our relatively crude disease taxonomy is part of this process. It has led to enormous progress in clinical medicine but devalues individual experience.

객체로서의 신체와 주체로써의 신체 사이에도 불화는 있다. 그 균열은 우리가 노화, 죽음, 상실과 같은 풀 수 없는 실존적 도전에 대해 손쉬운 기술적 해결책을 제시하도록 유혹한다.3

The disjunction is also between the body as an object and the body lived as a subject. The rift tempts us to offer easy technical solutions to the insoluble existential challenges of ageing, death, and loss.3

집단 대상의 연구 근거를 개인에게 적용할 때, 불확실성은 언제나 불가피하다. 이 증거는 우리에게 오직 확률에 대해서만 알려줄 수 있기 때문이다; 그것은 개인에게 어떤 일이 일어날지 예측할 수 없다. 왜냐하면 "임상시험이란 그 의도상 개별 환자에 대한 최적의 관리보다는, 질병에 걸린 그룹에 대하여 평균적 효능을 보여주는 것을 목표로 하기 때문이다."

Uncertainty is inevitable whenever we apply evidence from studies of populations to individuals. This evidence can only inform us about probabilities; it can never predict what will happen to an individual because “trials . . . are deliberately aimed at showing average efficacy in a diseased group rather than optimum management for individual patients.”5

그러나 이러한 임상시험은, 모든 선의의 경고에도 불구하고, 개별 환자에 대한 치료에서의 행동을 구성construct하기 위해 만들어진 가이드라인은, 진료행위에 대한 금전적 인센티브를 통해 너무 자주 행동을 강요coerce하곤 한다.

Yet these trials are used to construct clinical guidelines that, despite all the well meaning caveats, are too often used to coerce behaviour at the level of individual patient care through, for example, the financial incentives of payment for performance.

치료의학은 충분히 불확실하지만, 예방의학은 거의 우스꽝스럽게 되었다. 세계에서 가장 부유한 국가들의 인구는 현재 객관적인 기준으로 볼 때, 과거 어느 때보다도 더 건강하다. 그러나 가난한 나라에 살고 있는 국가들보다 상대적으로 더 많은 병을 보고하고 있다.7 사람들은 그 어느 때보다도 오래 살지만 더 많은 위험 요소에 노출된 것으로 알려져 있다. 그리고 대부분의 예방적 개입의 효과는 엄청나게 과대평가되어 있다. 의사들이 얼마나 많이 만들었는가?

Curative medicine is uncertain enough, but preventive medicine has become almost ludicrously so. The populations of the richest countries in the world are healthier by objective standards now than ever before yet they report relatively more illness than those living in poorer countries.7 People live longer than ever before but feeling fearful and ill, labelled as subject to ever more risk factors and exposed to endless health scares. And the effectiveness of most preventive interventions is hugely overestimated. How much have doctors created it?

공리주의와 의무론

Utilitarianism and deontology

일반적으로 보건 서비스 정책, 특히 증거 기반 의료는 공리주의적 가치에 기반하거나(최대다수의 최대의 이익을 얻기 위한 추구), 또는 평등주의적 가치를 추구한다(사회 전반에 걸쳐 의료 서비스에 대한 동등한 권리). 아니면, 대부분, 다소 혼란스러운 두 가지 혼합체로 존재한다.

Health service policy in general, and particularly evidence based medicine, is founded on the values of utilitarianism—seeking to achieve the greatest benefit for the greatest number—or those of egalitarianism—recognising equal rights to healthcare throughout society—or, most often, a rather confused mixture of the two. 

그러나 임상의사의 임무는 각 환자의 필요와 가치에 관여하는 것이며 그들의 도덕적 의무는 특정 환자에 대해 최선을 다하는 것이다. 그래서 임상의학자의 가치는 불가피하게 의무론적인 것이 된다. 그러나 정책입안자들은 이러한 헌신을 잘 이해하지 못하며, 자신들이 우선 순위를 인구 또는 사회적 수준과 연관시키고 있다는 것도 별로 인식하지 못한다. 그러나, 이러한 의무론적 기초가 없다면, 환자들은 임상의사를 신뢰할 수 없음을 깨달을 것이며, 사회 수준에서 효율성이 낮아질 것이다.

However, the task of clinicians is to engage with the needs and values of each patient and their moral obligation is to do the best for that particular patient, and so the values of clinicians inevitably become primarily deontological. This commitment is poorly understood and little appreciated by policy makers, whose priorities relate to population or societal levels. Yet, without this foundation in deontology, patients would find themselves unable to trust clinicians, with less efficiency at societal level.

이것은 사회와 개인간의 또 다른 분열로 이어진다. 사회적 수준에서 우리의 건강과 질병에 대한 개념은 조잡하고, 감소하며, 규범적이다. 반면에 질병을 가진 개인 수준에서는 임상의사는 세부 사항과 설명에 주의를 기울여야 한다.

This leads to another rift—between society and the individual. At the societal level our notions of health and disease are crude, reductive, and normative, while at the level of the sick individual, the clinician needs to pay attention to detail and description.

중요한 문제는 [생의학의 지도]가 [인간 고통의 영역]과 대충만 일치한다는 것이다. 미국인 의사인 에릭 카셀은 이렇게 썼다. "우리 모두는 거의 항상 고통을 일으키는 어떤 부상을 인식하고 있습니다. 사랑하는 사람의 죽음 또는 고통, 무력함, 절망, 고문, 삶의 손실, 깊은 배신, 육체적 고통, 고립, 노숙, 기억 상실, 끊임없는 두려움 등이 그것이다. 각각의 우리 모두에게 공통적인 특징common features을 어루만지는데, 그러나 이것들은 특정 시간에 특정 인물의 관점에서 정의되어야 하는 특징을 포함하고 있습니다."

A profound problem is that the map of biomedical science only roughly matches the territory of human suffering. The American physician Eric Cassell, writes, “We all recognize certain injuries that almost invariably cause suffering: the death or suffering of loved ones, powerlessness, helplessness, hopelessness, torture, the loss of a life’s work, deep betrayal, physical agony, isolation, homelessness, memory failure, and unremitting fear. Each touches features common to us all, yet each contains features that must be defined in terms of a specific person at a specific time.”8

그러나 생의학의 지도에 이러한 고통의 강력한 원천은 거의 나타나지 않는다. 우리는 이 균열의 양상을 지식과 이해의 다른 영역의 도움으로만 연결시킬 수 있다. 클라인맨은 민족학, 전기, 역사, 심리치료가 "육체적인 고통과 정신병적 증상의 뒤의 단순한 소리를, 상처받고 절망적인 복잡한 내면의 언어를, 그리고 병과 함께 사는 것의 도덕적 고통(과 승리)을 이해할 수 있도록 한다"고 추천한다. 

Yet these potent sources of suffering are largely absent from the map of biomedical science? We can bridge this aspect of the rift only with the help of different arenas of knowledge and understanding. Kleinman recommends ethnography, biography, history, and psychotherapy to “enable us to grasp, behind the simple sounds of bodily pain and psychiatric symptoms, the complex inner language of hurt, desperation, and moral pain (and also triumph) of living with an illness.”2

숫자와 글자

Numbers and words

가장 극명하게 말하면, 그 격차는 숫자와 말 사이에 있다. 숫자는 견고함과 확실성을 보여주는 유혹적인 아름다움과 순결을 가지고 있다. 단어는 무한히 변형가능하고 적응가능할 뿐만 아니라 훨씬 더 많은 의사소통을 할 수 있다. 우리는 숫자를 사용하여 질병을 정의하려고 노력하지만, 이것은 심지어 map과 territory의 거리를 더 멀게 만든다. 단어는 환자들이 자신에게 무슨 일이 일어나고 있고 무엇이 도움이 될 수 있는지를 이해하는데 도움을 주기 위해 필수적이다. 오직 말을 통해서만 우리는 신뢰를 쌓고, 두려움을 해소하고, 의미를 찾을 수 있다. 그러나 파인스타인이 상기하듯이, "환자 치료에 대한 대부분의 연구는 임상적 연구라기보다는 수학적 연구였다."

At its starkest, the rift is between numbers and words. Numbers have seductive beauty and purity that suggest solidity and certainty. Words are infinitely malleable and adaptable but can communicate much more. We try to define disease using numbers, but this has separated the map from the territory even further. Words are essential to help patients to understand what is happening to them and what might help. Only with words can we forge trust, relieve fear, and find meaning. Yet as Feinstein reminds, “Most of the research devoted to patient care has been more mathematical than clinical.”5

우리가 감정을 인정하고 반응하기 위해서는 단어가 필요하고, 이것은 환자 치료에도 중요하다. 이것이 바로 임상의들이 양적인 것과 더불어 질적 연구의 통찰력과 함께 필요로 하는 이유입니다. 그리고 왜 임상 저널이 이 두 가지를 출판해야 하는지 말입니다.9

We need words to acknowledge and respond to emotions, which are just as important in the care of patients. And this is why clinicians will always need the insights of qualitative research alongside the quantitative, and why clinical journals should publish both.9

조지 엘리엇이 다니엘 데론다에서 설명한 것처럼, "그가 자신을 가장 엄격한 추론가라고 소개했다고 하자: 그렇다면 그는 [잘못된 결론으로부터 해방된 인간의 몸]이 될 것인가? 가장 건조한 주장조차 그 자체의 환각을 가지고 있기 때문에, 마침내 우주를 지탱할 수 있을 만큼 충분할 것이라는 결론은 너무 성급하다.1

Reason does not hold a monopoly on truth, as George Eliot explained in Daniel Deronda: “Suppose he had introduced himself as one of the strictest reasoners: do they forma body of men hitherto free from false conclusions and illusory speculations? The driest argument has its hallucinations, too hastily concluding that its net will now at last be large enough to hold the universe.”1

임상의사는 이래야 한다. 그렇지 않으면 환자와의 의사소통은 지루함과 잔인함 사이만을 오갈 것입니다.

Clinicians need to be just this—experts in the feelings we attach to words—otherwise our efforts to communicate with our patients will oscillate between the tedious and the cruel.

과학과 시

Science and poetry

미국의 시인 로버트 프로스트는 시를 "작가와 독자의 두 점 사이의 가장 짧은 감정 거리"라고 묘사했다. 그리고 이것은 의사들이 고통과 손실을 겪는 사람들을 도울 필요가 있는 [연결의 강도]입니다.

The American poet Robert Frost described poetry as “the shortest emotional distance between two points: the writer and the reader.” And this is so often the intensity of connection that doctors need to help people experiencing suffering and loss.

오든이 쓴 글 "시들은 사람들에게 무엇을 해야 할지를 알려주는 것과 관련이 없다. 그러나 우리의 선과 악에 대한 지식을 넓혀줄지 모르며, 아마도 행동의 필요성을 더 긴급하게 만들고, 그것의 본성을 더 명확하게 하는 것일지도 모른다. 단 우리가 rational moral choice를 내리는 것을 가능하게 해주는데까지만 인도해줄 것이다.

WH Auden wrote, famously, “Poetry is not concerned with telling people what to do, but with extending our knowledge of good and evil, perhaps making the necessity for action more urgent and its nature more clear, but only leading us to the point where it is possible for us to make a rational moral choice.”11

그는 우리의 틈을 가로지르는 또 다른 다리와 환자와 전문가들에게 무엇을 하라고 말하고 싶어하는 많은 사람들에 대해 매우 필요한 방어 수단을 제공한다. 시는 우리에게 생각할 것을 요구하며, 우리들 대부분은 아플 때, 생각할 준비가 되어 있는 의사를 원한다. 나는 지침 대신에, 의사들이 단지 증거의 요약을 제공받고, 불확실성의 한계와 정도를 분명히 보여주고, 항상 harm의 가능성을 인정하는 때가 오기를 바란다. 이것은 임상의들이 [무엇을 해야 하는지]를 알려주는 대신에 [생각을 하도록] 장려할 것이다.

He provides another bridge across our rift and a much needed defence against the many people who want to tell patients and professionals what to do. Poems ask us to think, and most of us, when ill, want a doctor who is prepared to think. I long for a day, when instead of guidelines, doctors are simply given summaries of evidence, with clear indications of the limitations and extent of uncertainty, and always acknowledging possible harm. This would encourage clinicians to think instead of telling them what to do.

시무스 헤니가 지적했듯이, "세익스피어, 에밀리 디킨슨, 사무엘 베켓에 의해 읽혀진 후에 세상은 다릅니다,"12

As Seamus Heaney has pointed out, “The world is different after it has been read by a Shakespeare or an Emily Dickinson or a Samuel Beckett because it has been augmented by their reading of it.”12

우리는 인간성을 희생시켜 합리성을 착취했을지도 모른다. 네덜란드의 철학자 앤 마리 몰은 앞으로 나아갈 방법을 제안한다. "전문직을 다시 새장에 가둬두는 대신에, 그들한테 무엇이든 하고 싶은 것을 하게 한다면, 이는 대중에게 중대한 질문을 던져줄지도 모른다. 잘 사는 것은 무엇이며, 어떻게 죽어야 하며, 무엇이 좋은 보살핌인가?"

It seems that we may have exploited rationality at the expense of humanity. The Dutch philosopher Anne marie Mol proposes a way forward: “Instead of either pushing professionals back into their cage, or allowing them to do whatever they like, it is better to open up and share the crucial substantive questions publicly. How to live well, what to die from, and how, thus, to shape good care?”13

다른 엘리엇으로 끝내겠습니다. 1944년 버길에서 T S 엘리엇은 이렇게 썼습니다.

우리 나이에 사람은 그 어느 때보다도 지혜와 지식을 혼동하기 쉽고 지식을 정보와 혼동하기 쉽고, 공학적으로 삶의 문제를 해결하려고 노력한다. 이 시점에 아마도 새로운 이름을 얻을만한 새로운 종류의 지방주의가 존재하고 있다. 그것은 공간의 지방주의가 아닌 시간의 지방주의이다. 이는 역사가 단지 차례에 봉사하고 폐기된 인간의 장치의 연대기에 지나지 않는 것이며, 세상이 오직 살아있는 재산인 죽은 사람이 지분을 가지지 않는 재산인 것이다. 

Let me end with a different Eliot. In his 1944 essay on Virgil, T S Eliot wrote, 

“In our age, when men seem more than ever prone to confuse wisdom with knowledge, and knowledge with information, and to try to solve problems of life in terms of engineering, there is coming into existence a new kind of provincialism which perhaps deserves a new name. It is a provincialism, not of space, but of time; one for which history is merely the chronicle of human devices which have served their turn and been scrapped, one for which the world is the property solely of the living, a property in which the dead hold no shares.”14

오늘날, 증거 기반 의학은 불충분한 의심을 수반하는 임상 퀄리티의 정의를 추진하는 데 사용되고 있으며, 이는 그 목표가 매우 가치 있기 때문에 의심하기 어렵게 되었다. 그럼에도 불구하고, 그러한 단차원적 수단이 해로운 이유는, 그것이 매우 규범적이며, 건강하다는 것이 무엇을 의미하는지 그리고 인간의 삶과 건강관리가 되어야 하는지에 대한 객관적인 관점을 전파하기 때문이다. 우리는 더 넓고, 더 균형 있고, 그리고 더 많은 의심이 필요하다. 그리고 나서야 비로소 우리의 협의가 성립될 것이다.

Today, evidence based medicine is used to drive definitions of clinical quality that involve insufficient doubt, and this has become difficult to question because the aim is so worthy. Nonetheless, such unidimensional means are damaging because they propagate an intensely normative and objectifying view of what it means to be healthy and of what human life and healthcare should be. We need more breadth, more balance, and more doubt, and only then will our consultations cohere.

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BMJ. 2016 Nov 1;355:i5705. doi: 10.1136/bmj.i5705.

How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath.

Heath I1.

Author information

1

London, UK.

Comment in

• Human experience isn't multiple choice. [BMJ. 2016]
• Health professionals must be ethnographers. [BMJ. 2016]

PMID:

 

27802938

 

DOI:

 

10.1136/bmj.i5705