역량만으로는 불충분하다: 정체성 형성을 의학교육에 포함시키기(Acad Med, 2012)

역량만으로는 불충분하다: 정체성 형성을 의학교육에 포함시키기(Acad Med, 2012)

Competency Is Not Enough: Integrating Identity Formation Into the Medical Education Discourse

Sandra Jarvis-Selinger, PhD, Daniel D. Pratt, PhD, and Glenn Regehr, PhD

역량 기반 교육을 향한 움직임은 다음을 하기 위한 메커니즘이다.

(1) 의사의 다양한 전문직 역할 분석,

(2) 이 역할을 측정 가능한 역량으로 변환,

(3) 의대생 및 레지던트가 이러한 역량을 획득하는 과정을 평가한다 .2,3

The movement toward competency-based education has been seen as a mechanism to 

(1) analyze physicians’ many professional roles, 

(2) translate these roles into measurable competencies, and 

(3) assess the progress of medical students and residents toward attaining these competencies.2,3

이에 대한 점점 더 많은 관심이 고조되고 있습니다. 일반적으로 이러한 우려는 의사의 역할을 "측정 가능한 역량"으로 변환하는 것과 관련된 위험성에 초점을 맞추고 있습니다. Ginsburg 등이 제안한 것처럼 "의학 교육자들은 [역량을 학습을 조직하고 안내하는 교육 프레임워크로서 사용하는 것]과, [역량을 평가 도구로 직접 번역하려고 시도하는 것] 사이의 구별을 모호하게했을 수 있습니다."

a growing number of concerns are being leveled at this training movement.6–10 Generally, these concerns focus on the dangers associated with translating physician roles into “measurable competencies.” As Ginsburg et al9 have suggested, for example, “It may be that medical educators have blurred the distinction between using competencies as an educational framework to organize and guide learning, and attempting to translate them directly into evaluation tools.”

과도한 환원주의에 대한 우려는 프로페셔널리즘에 대한 논의에서 특히 두드러졌다.

These concerns about excessive reductionism have been particularly salient in discussions of professionalism.11–14

따라서 role을 측정 가능한 역량으로 분해하고 대신, CanMEDS가 당초에 "의사"를 role의 집합으로 구성한 형태가 무엇인지를 심각하게 고려해보는 것이 도움이 될 수 있습니다. 그렇게함으로써 우리는 의사가되는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 기초를 형성하는 상호 연관된 정체성 interrelated identities을 탐구하기 시작할 수 있습니다.

It may be helpful, therefore, to draw back momentarily from the effort to break down roles into a set of measurable competencies and, instead, take seriously CanMEDS’s initial construction of “the physician” as a set of roles. In doing so, we can begin to explore the interrelated identities that form the basis of what it means to be a physician.

쿡 (Cooke) 등이 제안한 것처럼 훌륭한 의사를 만드는 것에 대해 생각할 때, 이런 것들을 물어야 할 것이다.

• "사회가 학생이나 레지던트가 되기를 바라는 의사의 특징은 무엇입니까?

• 어떤 프로세스가 정체성 변화를 지원하고 촉진합니까? "

As Cooke et al15 have suggested, in thinking about what makes an excellent physician, it is important to ask, 

• “What are the hallmarks of the physician that society wants a student or resident to become? 

• What processes support and promote this transformation of identity?”

따라서 우리는 정체성의 형성을 두 단계에서 동시에 발생하는 적응 적 발달 과정으로 기술 할 것이다 :

• (1) 개인의 수준에서, 사람의 심리적 발달을 포함하며,

• (2) 공동체 차원에서, 적절한 역할과 사회 활동 참여 형태로 사람을 사회화하는 것을 포함한다.

Thus, we will be describing the formation of identities as an adaptive, developmental process that happens simultaneously at two levels: 

• (1) at the level of the individual, which involves the psychological development of the person and 

• (2) at the collective level, which involves a socialization of the person into appropriate roles and forms of participation in the community’s work.

competency and competencies이라는 용어를 사용하여 기술, 능력, 행동, 수행능력의 클러스터를 나타낼 것이다. 이는 역량의 정의가 명백하게 복잡하고 계속해서 변화하고 있음을 인정하기 때문에 의도적으로 그렇게 한 것이다.

• 마찬가지로 이 토론의 목적을 위해 role은 개인의 "사회적 타이틀 (예 : 소아 종양 전문의)"로 정의됩니다

• 이것은 정체성과는 별개이지만 관련성이 있습니다. 정체성이란 사람들이 자신의 다양한 지위와 역할, 다양한 경험을 자신의 일관된 이미지로 통합하고자하는 과정을 나타냅니다.

We would note that we use the terms competency and competencies to represent the cluster of skills, abilities, behaviors, and performances that are currently the emphasis of the competency movement. This is intentional, as we acknowledge that the definition of competency is admittedly complex and continues to be in transition. 

Similarly, for the purposes of this discussion, role is defined as the “social title” of an individual (e.g., pediatric oncologist). 

This is separate from, but related to, identity, which represents the process by which people seek to integrate their various statuses and roles, as well as their diverse experiences, into a coherent image of self.

개인: 질적으로 구분되는 비연속적 단계에서의 정체성 형성

The Individual: Identity Formation as Qualitatively Distinct and Discontinuous Stages

정체성 이론 분야에는 "모든 개인의 정체성 형성은 개념적으로 구분되는 일련의 발달 단계를 통한 이동이 포함된다"는 주장이있다 .16-19 각 발달단계들은 어떤 사람이 속한 환경과, 그 환경 안에서 그 사람의 위치를 포함하여 질적으로 다른 방식으로 특징 지어진다. 이런 의미에서, 의대생과 주니어 레지던트는 전문가의 미성숙한 버전이 아닙니다.

오히려 그들은 주변 세계와 그 세계에 있는 사람들에 대해 전문 의사와 질적으로 다르게 생각합니다. 예를 들어 4 살짜리 아이들은 아무리 풍자를 여러번 접하더라도 이해하지 못합니다. 그리고 이것은 더 나은 가르침으로 "해결할"수 없습니다.

Within the field of identity theory is the assertion that the formation of any given individual’s identity involves a movement through a series of conceptually distinct developmental stages.16–19 These stages are characterized by qualitatively different ways of understanding both one’s environment and one’s place in that environment. In this sense, medical students and junior residents are not just immature versions of expert physicians; 

rather, they think qualitatively differently from expert physicians about the world around them and about who they are in that world. As a lay example, four-year-olds will not understand sarcasm no matter how many times they are exposed to it. This failure to understand is not “fixable” with better teaching.

유사하게 Lingard 등이 기술 한 바와 같이, 의대생은 환자의 사건의 현저한 임상 특징을 구별 할 수있는 능력이 없으므로 주치의의 관점에서 "관련성"이 있는 것을 문자 그대로 "이해"할 수 없다. 따라서 교육자들은 이들을 '관련성'이라는 개념에 노출시킬 수는 있지만, 아직 학생들은 이러한 개념을 효과적으로 수용 할 수 있는 발달 단계에 있지 않을 수도 있음을 이해해야합니다 (반면 전문가에게 그 관련성은 매우 명백한 것처럼 보인다)

Similarly, as Lingard et al20 have described, medical students may be literally unable understand what is “relevant” in the eyes of the attending physician, because they have no ability to distinguish the salient clinical feature of a patient’s case. Thus, educators can expose them to the concept of “relevance” but must understand that they may not be at a developmental stage where they can effectively accommodate this concept (one that seems obvious to experts)

많은 발달 이론가들은 정체성 발달의 단계는 각자 고유한 특징이 있고, 정체성 형성 단계에는 발달적 불가피성developmental inevitability 이 있다고 주장 해왔다 .17-19 예를 들어, Kegan은 21 세기의 정체성 형성의 5 단계 모델을 제안했다. 그의 모델의 2 단계에서 4 단계는 개인이 진화하는 의사 감각을 의사로서 어떻게 이해할 수 있는지 이해하는 것과 특히 관련이 있습니다.

Many developmental theorists have argued that there is a developmental inevitability to the stages of identity formation, with each stage characterized by unique features.17–19 Kegan,21 for example, has suggested a five-stage model of identity formation, with Stages 2 through 4 of his model being particularly relevant to understanding how individuals might make sense of their evolving sense of identity as physicians

2 단계는 "역할을 수행하는" 과정을 특징으로합니다. 의료 훈련의 경우, trainee는 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 폭 넓은 이해가 부족하다는 것으로서 특징지어진다. 그들의 동기와 성과는 좁게 정의되고, 피상적인 이해만을 기반으로합니다. 그들은 의사처럼 행동하고 의사의 "가운"를 입을 수도 있지만, "의사가 된다"는 것을 깊이 내면화하지 못하였다.이 단계의 증상에는 다음과 같은 내용이 포함됩니다.

• 흰 코트를 입는 자부심,

• 청진기를 의식적으로 디스플레이,

• 삐삐를 가지고 다니는 것에 흥분.

Stage 2 is characterized by a process of “acting the role.” For medical training, this would imply that trainees are characterized by their lack of a broader understanding of what it means to be a physician. Their motivation and performance is based on a narrowly defined, superficial understanding. They may begin to act like physicians and adopt the “cloak” of a physician, but they lack the deeper, more internalized aspects of “being a physician.” Manifestations of this stage would include 

• the pride of wearing the white coat, 

• the selfconscious display of the stethoscope, and 

• the excitement of carrying a pager.

그들이 3 단계로 이동함에 따라, 연수생은 케건이 "사회화 된 마음"이라고 부른 것에 들어오고, 사회적 기대치, 행동 및 직업 가치를 내면화하기 시작한다. 이 단계에서 그들은 다른 사람들이 자신을 어떻게 인식하는지, 그리고 자신이 일을 제대로하고 있는지에 대해 매우 민감합니다. 그들은 적절한 행동의 규칙을 알고 싶어 할 것이며, 권위자들이 그들이 잘하고 있는지, 잘 적응하고 있는지에 대한 확신을 주기를 기대할 것입니다.

As they move to Stage 3, trainees have entered what Kegan calls the “socialized mind” and begin to internalize the social expectations, behaviors, and values of the profession. At this stage, they are very sensitive to how others perceive them and whether they are doing things right. They are likely to want to know the rules of appropriate action and will look to authority figures for direction and for reassurance that they are doing well and fitting in.

4 단계에서 개인은 개인적 가치 체계와 내부 프로세스를 구축하며, 이것은 공동체 내의 역할과 역량에 대한 외부 메시지를 평가하는 데 사용된다. 그들이 그렇게 할 때, 그들은 자신이 속한 더 큰 시스템과 관련하여 스스로에 대해 생각할 수있는 능력을 얻습니다. 전문직 관계 및 동료간 상호작용은 이제 자연스러운 부분이다. 결과적으로, 그들은 자신을보고 다른 사람들에게 자신의 직업을 구현하는 것으로 간주합니다. 그들은 더 이상 의사"처럼" 행동하는 것이 아니라, 그들은 의사가 "된" 것이다.

At Stage 4, individuals build a personal system of values and internal processes that they use to evaluate external messages about their role and competence within a community. As they do so, they gain an ability to think about themselves in relation to the larger systems in which they work. Professional relationships and collegial interactions have become a natural part of their world. As a consequence, they see themselves, and are seen by others, as embodying their profession. They no longer “act” like physicians; they have become physicians.

한 단계에서 다른 단계로의 전환은 점진적인 변화의 과정이 아니라, 갑작스럽고 불연속적이며, 매번 새로이 등장하는emerging "위기"에 의해 촉발된다. 예를 들어, Trainee는 "치료자로서의 의사"라는 은유의 관점에서 의사로서의 정체성을 정의 할 수있다. 하지만 환자의 죽음에 직면했을 때 이 생각이 도전받을 수 있습니다. 그러한 위기에 직면했을 때, 개인은 상황을 재평가하고, 새로운 정보를 통합하기 시작하며, 그래서 결국 잘 된다면 (새로운 정체성 단계를 대표하는) 세계에 대한 새로운 이해와 자신에 대한 새로운 이해를 개발할 것입니다. 18,23

Importantly, the transition from stage to stage is not a process of gradual change but, rather, is marked by abrupt discontinuities22 and is precipitated by emerging “crises.”22 For example, she may define a physician identity in terms of a metaphor such as “physician as healer,” but when faced with the death of a patient, it may challenge her notions of physician. When faced with such a crisis, an individual will reevaluate the situation, begin to incorporate the new information, and, if all goes well, develop a new understanding of the world and a new understanding of himor herself (representing a new identity stage).18,23 

이러한 위기crises는 전환점으로서

• 취약성이 증가하면서 동시에 잠재력이 강화되는 결정적 시기이며, 17,22

• 과거의 가치, 전망, 또는 선택을 재검토하는 시간이기도 하다.

These crises serve as a turning point and represent a crucial period of 

• increased vulnerability and heightened potential,17,22 

• a time of upheaval where old values, perspectives, or 

• choices are reexamined.18

의료 훈련에 많은 경험이 있습니다. 처음으로

• 시체에 닿거나

• 환자의 죽음에 직면하거나

• 살아있는 육체를 자르거나

• 외상 팀을 이끄는 때가 온다.

그러나 중요한 것은 관심의 초점은 개인이 과제를 수행하는 역량 수준에 있지 않다는 것이다. 오히려, 이러한 각각의 위기 순간들은 "의사가 되는 것란 무엇인가"에 대한 understanding에 깊은 영향을 미칩니다.

there are many such experiences in medical training: the first time one 

• touches a cadaver, 

• faces the death of a patient, 

• cuts living flesh, or 

• leads a trauma team. 

Importantly, however, the focus of attention would not be on the level of competence with which the individual accomplishes the task 

but, rather, on how each of these crisis moments profoundly influences the aspiring physician’s understanding of what it means to “be” a doctor.

정체성 형성에 stage 이론을 의학 교육의 맥락에 외삽하는 것에 주의해야 한다. 즉, 정체성 형성의 발달 단계가 학습자의 공식적인 수준의 훈련에 쉽게 mapping 가능하다고 가정해서는 안 된다 (즉, 단계 2, 3, 4를 각각 의대생, 레지던트, 내과 의사에 매칭시킨다). 현실은 단순히 훈련 단계와 발달 단계를 동일시하기에는 더 복잡하다. 따라서 임상실습학생은 단지 의사가 되는 것을 배우는 것이 아닙니다. 그들은 동시에 임상실습생이 된다는 것이 무엇인지를 배우는 것이다.

A caution must be noted about extrapolating this stage theory of identity formation to the context of medical training. One potential interpretation of this model might be to assume that the developmental stages in the formation of identity map easily onto the learner’s formal levels of training (i.e., to assume that Stages 2, 3, and 4 are equivalent to medical student, resident, and physician). However, we believe that the reality is more complex than simply equating stages to training levels. Thus, medical clerks are not just learning what it is to become a doctor; they are, at the same time, learning what it is to be a clerk.

이 채택 된 정체성의 연속으로 의학 교육의 기업을 인식하는 것은 몇 가지 함의를 갖는다.

Recognizing the enterprise of medical education as this succession of adopted identities has several implications

첫째, 이러한 연속적으로 adopt되는 정체성은 그 각각이 정체성 형성 과정을 거쳐야한다는 점이다. 따라서 앞에서 설명한 발달 단계들은 각각의 연속적인 교육 단계마다 적용될 수 있습니다.

First, it is important to note that each of these successively adopted identities must go through its own process of identity formation. Thus, we would anticipate that each developmental stage described earlier will be seen within each successive level of training.

둘째, 의대생에서 레지던트로의 전이는 새로운 정체성의 형성(즉 레지던트) 뿐만 아니라, 이전 정체성(즉, 학생)의 해체를 모두 포함한다는 것을 강조한다. 레지던트의 역할이 의사의 더 가까운 근사치인 것처럼 보일 수 있지만, 의과대학생에서 실습생으로, 실습생에서 레지던트로, 심지어는 주니어에서 시니어 레지던트로 전환하는 단계에서조차 이들에게는 한 걸음 뒤로 물러나는 느낌을 받을 수 있는데, 이는 새로운 정체성과 관련된 새로운 기대를 충족시키기 위해 고군분투해야하기 때문이다. 갑자기 (사실상 하룻밤 사이에) 효과적이고 잘 숙달 된 실습생에서 능력이 부족하고 위험성이 잠재되어있는 신입 전공의가 되어버린다.

Second, applying an identity formation approach highlights that the transition from medical student to resident involvesboth construction of a new identity (i.e., resident) and deconstruction of the old identity (i.e., student). Whereas the resident role may seem to be a closer approximation of a physician, the transition from medical student to clerk, from clerk to resident, or even from junior resident to senior resident may impart feelings of taking a step backward as trainees struggle to incorporate the new expectations associated with a new identity. Abruptly (literally overnight), the community ceases to see them as  effective, well-seasoned clerks and, instead, sees them as untested, novice residents with limited ability and the potential to be dangerous.

셋째, 연속적인 연수생 역할을 새롭고 불연속적인 정체성으로 정의해야만 한다. 그래야 각 정체성에 관여하는 다른 학습 장소에 관심을 가질 수 있기 때문이다. 

• 전임상 의대생의 경우, 학습은 그들에게 최우선순위를 차지하는데, 모든 교육구조가 그들의 필요를 해결하기 위해 조직되기 때문이다. 

• 그러나 학생들이 임상실습으로 옮겨 가면서 더 이상 그들은 "기관이라는 우주의 중심"이 아니며, 대신 임상팀에서 가장 어린 사람이 되고, 이들에게 이 학습구조는 익숙하지 않다. 그들의 주요 역할은 여전히 ​​배우는 것이지만, 교육 기관의 주된 목적은 이들을 가르치는 것이 아니다.

• 그들이 레지던트가 되면서 이것은 다시 한번 변합니다. 학습자로서의 그들의 역할은 여전히 그들의 정체성의 지배적 인 측면이지만, 그들에게 더 급한 것은 안전한 환자 케어를 보장하는 것이며, 학습자 역할은 보조적인 것에 불과하게 된다. 이것은 진료와 학습 사이에 더욱 심각한 긴장을 초래한다.

Third, defining each successive trainee role as a new, discontinuous identity that must be constructed also allows us to attend to the different place of learning within each identity. 

• For preclinical medical students , learning occupies a high priority in that the entirepreclinical medical education structure is organized to address trainees’ needs as learners. 

• However, as students move into their clerkship rotations, they are no longer the “center of the institutional universe.” Instead, they become the most junior people on the clinical team, and learning takes on an unfamiliar structure. Although their primary role is still to learn, teaching them is not the institution’s primary purpose, and it often takes some time before students cease to suggest that the preceptor prepare teaching notes on the cases they will be seeing that day.

• This changes again as they move into their residencies, where their role as learner is still a dominant aspect of their identity but is now more secondary to, and more immediately in service of, their responsibilities for ensuring the provision of safe care. This leads to a more acute tension between service and learning,24,25

멀리 떨어져서 본다면, 의사 훈련 과정은 최종 목표를 향한 부드럽고 직선적 궤적으로 보일 수 있지만, 사실은 일련의 연속적인 정체성을 구성하고 포기하는 과정이며, 각각 고유 역할, 관점, 권리, 책임이 있습니다. 그리고 이러한 각각의 정체성은 발달 단계의 집합으로서 경험되는데, 각각의 발달 단계는 일련의 위기에 의해 침해되고, 불연속적인 경험으로 특징 지어진다. 따라서 이 프레임 내에서 불연속성과 위기는 발달 과정에서 자연스럽고 필요한 것이며, 교육자는 학습자가 이러한 불연속성을 잘 관리 할 수 ​​있도록 돕는 것이 중요하다. 또한 교육자는 의사가되기 위한 경로에서 정체성의 한 형태에서 다른 형태로의 전환을 효과적으로 탐색할 수 있도록 도와야 한다.

Although from a distance the process of physician training may appear to be a smooth, linear trajectory toward an end goal, it is in reality a process of constructing and abandoning a series of successive identities, each with its own set of roles, perspectives, rights, and responsibilities. And the adoption of each of these identities is experienced as its own set of developmental stages, each precipitated by its own set of crises and marked by its own experience of discontinuity. Thus, within this framework, discontinuity and crisis are natural and necessary aspects of the developmental process, and understanding them is essential if educators are to help learners manage these discontinuities well and effectively navigate the transition from one form of identity to another on the route to becoming physicians.

집단성: 정체성 형성에 대한 사회적 맥락의 영향

The Collective: Influences of the Social Context on Identity Formation

정체성 연구에서 발견되는 두 번째 핵심 개념은 사회적 상호 작용이 정체성 개발 과정에 기본이라는 이해이다 .23,26-31 매우 실질적인 의미에서, 사람은 특정 사회 집단 및 그 집단 내에서 차지하는 역할과의 관련성을 통해서만 자신의 "자아"를 알 수 있다. Wenger31에 의해 "실천 공동체"라고 불리게 된 이러한 사회적 affiliation는, 개인이 정당한 정체성을 주장 할 수 있는지, 만약 그렇다면 그 시기는 언제인지를 결정하는 것이다.

A second core concept found in the identity literature is the understanding that social interaction is fundamental to the process of identity development.23,26–31 In a very real sense, one can know one’s “self ” only in relation to specific social groups and the roles one occupies within those groups. It is these social affiliations, described by Wenger31 as “communities of practice,” that decide when and if an individual can claim a legitimate identity,

신입 회원이 온전한 참여자가 될 전망으로 커뮤니티에 가입하면 정체성 형성이 시작됩니다.

Identity formation begins when newcomers join a community with the prospect of becoming full participants.

연수생이 커뮤니티 활동에 참여함으로써 점차적으로 전문 직업인의 업무, 어휘 및 조직 원리에 능숙 해집니다. 이런 식으로 정체성 형성 과정에서 역량은 역할과 더 일치하게된다. 이것은 "공통된 정체성common identity"에 대한 강력한 감각의 발전을 조장한다. 이러한 관점에서 볼 때, 사회화 과정과 정체성 형성 사이에 강력한 연관성이있다 .27,34

Through this participation in the work of the community, trainees gradually become more proficient with the tasks, vocabulary, and organizing principles of their professional community. In this way, competence becomes more aligned with role in a process of identity formation. This, fosters the development of a strong sense of “common identity.”33 From this perspective, there is a strong link between the process of socialization and identity formation.27,34

이 틀 안에서의 정체성 형성은 주어진 상황에서 자신을 어떤 종류의 사람으로서 해석하고 재해석하는 진행 과정으로 특징지을 수 있다.23 의학 교육의 연속체에서 학생에서 실습생으로, 레지던트로, 그리고 그 뒤까지 이어지는 변화에서 반복되는 과정이다. 실제로 정체성 형성 과정은 medical career 내내 계속 될 것입니다.

Identity formation, in this framework, is best characterized as an ongoing process of interpreting and reinterpreting oneself as a certain kind of person in a given context,23 a process that, in the continuum of medical education, will be repeated in the shift from studenthood to clerkship to residency and beyond. Indeed, the process of identity formation will continue throughout one’s medical career.

정체성 형성의 사회적 구성The social constructions of identity formation 은 또한 우리가 사회적 맥락이 정체성 형성에 어떻게 영향을 미치는지 정확하게 탐구 할 수있게한다. 이 맥락에서, 맥락은 개인의 정체성 형성에 직접적인 영향을 미치는 socializing agent를 포함한다. 

• 의학교육에서, 의사는 매우 중요한 socializing agent인데, 왜냐하면 의대생과 레지던트는 자신의 역할 모델을 지속적으로 관찰하고, 철학을 듣고, 그들의 역량과 무능력에 관심을 갖기 때문이다. 

• 슈발 (Shuval)과 라이 얀난 (Ryyananen)은 의대생들과 레지던트들에게 동료 집단은 직업적 정체성을 받아들이는 속도를 스스로 적당한 수준으로 조절하는 데 중요한 역할을한다는 것을 상기시켜줍니다. 

• 또한 간호사와 같은 다른 보건 전문가들은 의대생과 레지던트가 배우는 환경에서 socializing agent로서 핵심적인 역할을합니다.

The social constructions of identity formation also enable us to explore exactly how the social context influences identity formation. Context, in this sense, involves the socializing agents that have a direct influence on an individual’s identity formation. Within medical education, physicians are a critically important socializing agent39,40 because medical students and residents continually watch their role models’ work habits, listen to their philosophies, and note their competencies and incompetencies.33 However, Shuval41 and Ryyananen33 remind us that medical students’ and residents’ peer groups also play an important role in regulating the speed with which it is considered legitimate for individuals to take on any professional identity. Further, other health professionals, such as nurses, play a key role as socializing agents in the settings where medical students and residents learn.33

간호사가 다른 의사와 상호 작용하는 것을 보는 것과 같은 간접 관찰 상호 작용은 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 외적 메시지를 제공합니다. 이러한 외부 메시지는 연수생이 직장 내 다른 사람들과 관련하여 의료 학생, 사무원, 거주자 및 의사와 같은 자신의 정체성을 형성하는 데 도움이 되는 internalized scripts가됩니다.

Indirect observational interactions, such as seeing nurses interact with physicians, also provide external messages about what it means to be a physician. These external messages become internalized scripts that help trainees form their own identities—as medical student, clerk, resident, and then physician—in relation to others in the workplace.

개인의 삶의 모든 측면에서, 역할은 그들에게 밀려 들고, 정체성은 이러한 사회적 force과 관련하여 형성됩니다. 그러나 사람은 환자, 동료, 기타 사회 구성원 등 다른 사람과의 관계속에서 의사가됩니다. 역할은 다른 사람에 의해 정의되고 trainee에게 할당 된 외부 특징입니다. 행동은 다른 사람들이 볼 수 있는 것이지만, 정체성은 개인이 "나는 지금 누구인가?"에 대한 내부 경험의 통합consolidation입니다. 임상 환경에서의 "몰입"은 사회화 프로세스와 어떻게 역량과 정체성이 의사가 되는 보완적인 과정이 되는지를 이해하는 데 도움이된다

In all aspects of individuals’ lives, roles are thrust on them and identity is formed in relation to these social forces. But a person becomes a physician in relation to others—his or her patients, colleagues, and other members of society. Roles are the external characterizations, defined by others and assigned to trainees. Behaviors are the visible actions others see, but identity is the internal consolidation of experience as an individual tries to answer Beijaard and colleagues’23 recurrent question: “Who am I at this moment?” “immersion” in the clinical environment is paramount to the process of socialization and to understanding how competence and identity emerge as complementary processes of becoming a physician.

역량과 정체성의 조화

Coordinating Competencies and Identities

우리는 정체성 이론을 역량 담론을 대신하는 것이 아니라, 그 담론에 대한 중요한 보완책으로서 정체성 이론을 보고 있다는 점을 다시 강조하고 싶습니다.

we would like to reemphasize that we do not see identity theory as a replacement for the competency discourse but, rather, as an important complement to that discourse.

즉, 어떤 새로운 역할 초기에 정체성의 발달 모델은 역할에 대한 외부에서 생성 된 기대와 활동에 중점을 둡니다. 따라서, 1년차 레지던트는 핵심 역량 (즉, performance)에 대해 이 초기에 집중적으로 집중하는 것이 매우 현명 할 수 있습니다. 개인이 레지던트 과정이 진행됨에 따라 역량이 지속적으로 발전할 뿐만 아니라, 이 역량은 의사로서의 holistic 정체성에 점진적으로 통합된다. 이것은 역량 체크리스트를 사용하는 것은 시니어보다 주니어 레지던트의 평가에 더 적합한 이유이다.

That is, early in the adoption of any new role the developmental models of identity suggest that there will be a strong focus on the externally generated expectations and activities of the role—on the doing. Thus, it may be very sensible to focus heavily in these early days on the core competencies (i.e., performance) expected of a first-year resident. As an individual progresses through residency, competencies continue to develop, but there is, in addition, a gradual integration of competencies into a more holistic identity as physician. This may be why, for example, the use of competency checklists is more amenable to the assessment of junior residents than senior residents.

레지던트 과정이 진행됨에 따라, 부분들의 합보다 더 큰 무언가로 통합된 역량에 대한 평가가 필요합니다. 이것은 레지던트로서의 정체성에 대한 평가이자, 의사를 더 잘 approximation하는 평가입니다. 역량은 부적절하지는 않지만 덜 충분해 보인다.

As the resident progresses, assessment requires an evaluation of the integration of a host of competencies into something more than the sum of those parts—that is, an evaluation of identity as a resident and a closer approximation to physician. Competencies are not irrelevant but may seem less sufficient.

역량과 정체성은 모두 존재하지만, 서로의 관련성속에 변화한다. 레지던트가 주로 특정 작업을 수행하면서 역량을 시연하는 것에서, 레지던트이면서 궁극적으로 의사의 정체성을 갖는 것으로 이동함에 따라, 성장의 주요 지표인 역량의 지위를 정체성을 통해서만 볼 수 있는 무언가가 대체하게 된다.

Across this range of development, competence and identity are both present, but they shift in relation to each other as residents move from primarily demonstrating competence through the performance of particular tasks, to eventually taking on the identity of a resident and ultimately physician, something that can only be seen as identity overtakes competency as the primary indication of growth.

또한 정체성 형성 접근법을 통합하면, 의학교육에서의 발달 과정을 단순한 선형적, 부가적 관점에서 바라보는 시각이 사라집니다. 역량 기반 훈련에서는 암묵적으로 지속적인 진보에 대한 가정을 하지만, 정체성 형성이 정하는 단계 이론은 발달이 불연속적이며 질적으로 다른 방식으로 변화한다는 것을 시사한다.

Additionally, incorporating an identity formation approach moves us away from looking at the developmental trajectory of medical education as simply linear and additive. Unlike the implicit assumptions of constant progression in competency-based training, what stage theory in identity formation posits is that development is discontinuous and shifts in qualitatively different ways.

역량과 정체성의 보완적인 성격을 바탕으로 위기 순간을 재구성 할 수 있습니다. 위기의 순간은 개인이 그 상황을 어떻게 성찰하고 있는지를 보여줍니다. 위기를 발달의 기회로 재구성하기 위해서는 disequilibrium을 정체성과 역량 변화의 잠재적 지표로 이해해야 한다. 또한 전문성과 같은 복잡하고 사회적으로 situated된 핵심역량의 개발을 설명하는 데 도움을 주며, 우리가 "이 사람은 아무도 감시하지 않는 독립적인 의료를 하게 되었을 때 어떤 의사가 될 것입니까?"라는 질문을 던질 수 있게 해준다.

Seeing the complementary nature of competence and identity also allows for a reframing of crisis moments. For identity theorists, it’s how the individual reflects on a crisis that matters most. Reframing crises as opportunities for development requires an understanding of disequilibrium as a potential marker of a shift in identity and competence. Also, it helps explain the development of complex and socially situated core competencies, such as professionalism, and allows us to ask, “What kind of physician will this person be when she is ready for independent practice (when no one is watching)?”

개인적 요인과 집단적 요인의 결정적 중요성

The Crucial Importance of Both Individual and Collective Factors

교육 시스템이 레지던트를 의사가되는 것으로 생각하지만 레지던트 자신도 레지던트가 되는 법을 배운다는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 따라서 정체성 형성과 관련된 개인 및 집단 요인 모두를 고려하는 것이 중요합니다. 따라서 우리는 정체성이 핵심인지, 내부적인지 외부 적인지에 대한 입장을 취하지 않고 오히려 그것이 정체성과 정체성간에 필수적인 상호 작용이라는 입장을 취하고 있습니다.

It is important to remember, for example, that although the educational system thinks of residents as becoming physicians, residents themselves are also learning to be residents. Thus, considering both individual and collective factors related to identity formation is critical. We do not, therefore, take a position about whether identity is, at its core, internal or external but, rather, that it is the essential interplay between both.

전문적인 정체성 형성을 고려하여 측정 가능한 역량을 개발하는 작업을 보완하면 역량 기반 교육에 내재 한 두 가지 문제가 완화 될 수 있습니다.

• 첫째, 의사가되기위한 본질적으로 역동적이고 진화적인 과정을 원자화하고 고정시키는 경향

• 둘째, (독립적) 의료행위를 할 준비가 되었음을 나타내는 "역량"의 최소 허용 수준에 초점을 맞추는 경향.

Supplementing the work in developing measurable competencies with a consideration of professional identity formation may ameliorate two problems inherent in competency-based training: 

• first, the tendency to atomize and fix what is essentially a dynamic and evolutionary process of becoming a physician and, 

• second, the tendency to focus on minimally acceptable levels of “competence” as an indication of readiness to practice.

정체성 형성이라는 관점에서 보자면, 어떻게 개인이 의사가되는가에 대해 다르게 질문 할 수 있습니다. 의학교육은 의대생과 레지던트가 유능한 행동을 취할 수 있도록 할뿐만 아니라, 의사로서의 직업적 정체성이 어떻게 진화하고 있는지 고려하는 쪽으로 변해야 한다.

Incorporating an identity formation perspective allows one to ask questions differently about how individuals become physicians. Medical education could begin to reorient itself to not only thinking about making medical students and residents perform competently but to also considering how their professional identities as physicians are evolving.

신원 형성 이론가들은 의학 교육에 현재 과소 평가되어있는 문제를 분명히 밝히고 질문을 제기합니다. 예를 들어, CanMEDS 역할과 ACGME 역량을 재검토 할 때, 정체성 이론가들은 어떤 의료 교육자들이 "역할"과 "역량"의 개념을 상호 교환 가능하다고 생각하는지에 대한 전제에 의문을 제기 할 것입니다. 그들은 논쟁 할 것이다. 역할과 역량이 동의어가 아니고, 오히려 역할은 social construct(정체성과 혼동해서는 안 됨)이며, 역량은 행동으로 발현된 것이다. 따라서, necessary and sufficient 의사 행동의 집합을 지정할 수 있다고 가정하는 대신에, 의사가 되는 과정에서 제도적 역할, 행동적 역량, emergent identity가 서로 보완하는 방법을 고려하면 가치가 있을지 모릅니다.

Identity formation theorists articulate and bring into question issues currently underexplored in medical education. For example, in revisiting CanMEDS roles and ACGME competencies, identity theorists would question the premise on which medical educators have viewed the concepts of “roles” and “competencies” as interchangeable. They would argue that roles and competencies are not synonymous but, rather, that roles are a social construct (not to be confused with identities), and competencies are a behavioral manifestation. Therefore, instead of assuming that it is possible to specify a constellation of necessary and sufficient physician behaviors, it might, instead, be worthwhile considering how institutional roles, behavioral competencies, and emergent identities complement one another in the process of becoming a physician.

실제로 이러한 접근법은 (개인뿐만 아니라 그 개인이 위치하는 사회적 및 환경 적 맥락에서 역량을 위치시킴으로써) 레지던트가 "독립적 인 실천"을 준비하는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 개념을 밝혀 줄 수 있다.

In fact, such an approach could allow us to illuminate the very concept of what it means for a resident to be ready for “independent practice” by locating competence not only in the individual but also in the social and environmental contexts in which that individual is situated.

사회가 정체성의 기초가되는 역할role을 제공하는 반면, emerging self는 "사회적 행동의 적극적인 창조자"이다.

Whereas society provides roles that are the basis of identity, the emerging self is the “active creator of social behavior.”42

9 Ginsburg S, McIlroy J, Oulanova O, Eva K, Regehr G. Toward authentic clinical evaluation: Pitfalls in the pursuit of competency. Acad Med. 2010;85:780–786.

14 Ginsburg S, Regehr G, Mylopoulos M. From behaviours to attributions: Further concerns regarding the evaluation of professionalism. Med Educ. 2009;43:414–425.

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Acad Med. 2012 Sep;87(9):1185-90.

Competency is not enough: integrating identity formation into the medical education discourse.

Jarvis-Selinger S1, Pratt DD, Regehr G.

Author information

1

Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. sandra.js@ubc.ca

Abstract

Despite the widespread implementation of competency-based medical education, there are growing concerns that generally focus on the translation of physician roles into "measurable competencies." By breaking medical training into small, discrete, measurable tasks, it is argued, the medical education community may have emphasized too heavily questions of assessment, thereby missing the underlying meaning and interconnectedness of how physician roles shape future physicians. To address these concerns, the authors argue that an expanded approach be taken that includes a focus on professional identity development. The authors provide a conceptual analysis of the issues and language related to a broader focus on understanding the relationship between the development of competency and the formationof identities during medical training. Including identity alongside competency allows a reframing of approaches to medical education away from an exclusive focus on "doing the work of a physician" toward a broader focus that also includes "being a physician." The authors consider the salient literature on identity that can inform this expanded perspective about medical education and training.

PMID:

 

22836834

 

DOI:

 

10.1097/ACM.0b013e3182604968