Time to Heal: Chapter 14. Academic Health Centers의 위기: 외부 압력

• Chapter 14. Academic Health Centers Under Stress : External Pressures
• VW가 끝날 무렵, 미국 국내는 곧 잠잠해졌다. 그렇지만 1970년대와 1980년대에 Academic health center(AHC)에는 새로운 외부적 압박이 있었는데, 그것은 사회나 인구학적 변화라든가, 정부의 새로운 정책이라든가, 대중의 달라진 시선 등이었다. 쭉 외부 funding에 의존해왔기에 MS들은 한 번도 온전히 자율권을 가진 적이 없긴 했지만, 이제는 여러 측면에서 그러한 사실이 좀 더 명백해졌다.

 

• The Decline of the Cities
• 대부분의 AHC가 도시에 있었던 것은 제법 합리적이었는데, 왜냐면 그래야만 충분히 환자를 볼 수 있었기 때문이다. 하지만 1970년대 들어서 많은 AHC들은 새로운 문제를 마주하게 된다. 1950년과 1970년 사이에 흑인 인구가 크게 증가하면서, 이들은 대도시로 이동해왔다. 여러 사람이 섞여 있던 inner city는 인종적마다 각기 구역(ghetto)을 이루고 사는 형태로 바뀌어갔다.
• 이는 곧바로 이러한 도시들에 위치해있었던 AHC에게도 영향을 주었다.
• Columbia-Presbyterian Medical Center 주변의 환경 변화는 전형적인 사례다. CPMC는 가 위치하고 있던 북부 맨하튼 지역(Washington Heights section)에는 주로 중산층 백인들이 살고 있었다. 그곳에 살던 Irish, Jews , Greeks 등은 남부 맨하튼에서 이사온 사람들이었다. 이 곳에는 community hospital 뿐만 아니라 private medical practitioner도 많았고, CPMC의 병상들은 주로 community needs보다는 교육적 목적으로 지어진 것이었다.
• 지하철 시스템이 완성되면서 WH의 인구는 점차 증가했고, WWII이후 인종 구성이 많이 바뀌어서 많은 흑인과 히스패닉이 이 곳에 와서 살게 되었다. 점차 많은 사업체들과 의사들과 community hospital은 이곳을 떠나갔다.
• 이러한 악화되는 주변 환경 속에서 AHC는 많은 문제를 겪게 된다. 하나는 환자, 학생, 직원들의 안전 문제였다.
• 학생, 간호사, house staff들이 거주하는 AHC 주변의 범죄율이 상승하고 있었고, local school 역시 나빠졌으나 house staff들은 사립학교에 아이들을 보낼만큼의 여유가 있지는 않았다.
• AHC는 이런 문제를 해결하기 위해서 중요한 시도를 하는데, 방범 수단(security measure)들을 강화하고, 지역 경찰에게 부탁하여 patrol을 강화했다. 여러 시도를 하였지만, 어떤 inner-city MS들도 달라진 환경에서 오는 부담을 덜어낼 수는 없었다.
• AHC들은 그들 자신의 안전도 생각해야 했다. AHC는 도시 한 가운데 우뚝 솟아있는 건물이었고, 많은 사람들에게 백인 제국주의와 인종차별의 상징처럼 보였다.
• 1960년대에 아마 어떤 AHC도 JHMS만큼의 위협을 느끼진 않았을 것이다. 1960년대의 JHMS 주변의 환경은 국내 최악의 slum이었다. 이 동네에서 medical center의 제국주의적 확장은 분노의 대상이었다.
• 1970년대부터 1980년대를 지나 1990년대까지 도시의 AHC들은 더 나은 '이웃'이 되기 위한 노력을 기울였다. AHC는 다양한 프로젝트들을 시도했다 :
• Alcohol and drug abuse programs, methadone clinics, neighborhood health center…
• 일상적인 의료 수요와는 전혀 다른 프로그램들도 있어서 운동이나 문화행사의 표를 제공한다거나, homeless들에게 음식이나 돈을 주기도 했다.
• 지역 주민들 사이에서 많은 비난이 있었지만 AHC는 꾸준히 일을 해 나갔고, 이타적인 목적에서든 아니면 현실적인 문제 해결을 위해서든 AHC는 은행이나 백화점 등의 다른 사업체와 달리 그들의 이웃들을 모른 척 하지 않았다.
• 대부분의 도시 위치한 AHC에서 위와 같은 community program을 시행하는 것은 쉽지는 않았다. 보통의 MS들은 community program을 운영하는 것에는 익숙치 않았고, "community"라는 개념도 단순하지 않았다.
• "과연 Community라고 하면 누구를 말하는가?"
• Community와 좋은 관계를 유지하려는 차원에서 AHC는 종종 딜레마에 빠졌다. 지역사회를 위하는 목적으로 하는 것들이 종종 AHC의 직원들에게는 손해를 입히는 일들이었던 것이다.
• 병원 전용 수영장 개방의 문제
• 병동에서는 HO들이 가난한 사람들의 입장을 대변하여 계속 입원시켜두고자 했지만, 병원 입장에서는 보험도 가입되어 있지 않은 사람을 계속 입원시켜 둘 수는 없는 일이었다.
• 위의 문제들만큼 심각했던 것은, 도시의 쇠퇴함에 따라서 charity care나 보험에 가입되어 있지 않은 환자들을 보는 것에서 따르는 경제적인 부담이었다.
• 1980년대 초반에 teaching hospital은 5.6%의 acute care bed만으로 국가 전체 free care의 47.2%를 감당하고 있었다.
• 가난한 사람들을 보는 것에 대한 부담을 가중시킨 것은 경제적인 요소들 뿐만이 아니었다. 많은 의사들은 그 지역을 떠나서 교외로 나가기 시작했다. 1968년과 1988년 사이에 북부 맨하튼에서만 6개 병원이 문을 닫았다.
• 많은 오래된 도시들이 경제적인 문제를 호소함에 따라서 municipal hospital system도 망가져갔고, 환자 진료에 공백이 생기면서, 이 부담이 고스란히 AHC에게 옮겨갔다. 수십년간 제대로 된 대접을 받지 못했던 municipal hospital들은 1960년 이후 더 심한 어려움을 겪었다. 많은 municipal hospital은 규모를 축소시키거나 문을 닫았다. 그리고 결국 이 부담은 AHC가 지게 되었다.
• Inner-city neighborhood가 변하면서, 부속병원들은 환자로 넘쳐났다. 갈 곳 없는 환자들이었기 때문에 퇴원시키는 것조차 쉽지 않았다. 무일푼의 가족도 없는 환자들을 어떻게 퇴원시킬 수 있을까? 이러한 문제는 1981년 Medicaid가 reimbursement를 받을 수 있는 기간을 20일로 제한하면서 더 심각해졌다.
• 부속병원에 있어서 community의 care를 제공함에 따르는 경제적 영향은 엄청났다. 비용은 빠르게 상승하고 있었고 많은 환자들은 M&M과 같은 보험에조차 가입되어 있지 않았다.
• 경제적 부담이 커졌다고 해도 1980년대 후반에는 대부분의 부속병원들은 빚을 지지 않을 정도는 되었다. Private patient를 봐서 버는 돈으로 무보험 환자로 인한 손실을 벌충할 수 있었다.
• 많은 부속병원에서 심각한 급성 질환이 없는, 그리고 교육적으로 효용이 없는 한 무보험환자들은 municipal or veteran hospital로 전원되었다.
• 1980년대에 AHC는 더 이상 charitable institution이 아니었다. 대부분은 그렇게 많은 무료 진료를 하면서도 이익을 남기고 있었고, 예산을 수 억 달러였다.
• 그러나 자기의 이익과 탐욕만 추구하는 그 시대 문화에서도 AHC는 의학의 정신(soul)지켜내고자 했다. 하지만 가난과 인종차별은 만만한 적수가 아니었다.
• Competition for Patients
• 1970년대와 1980년대의 AHC가 지속적으로 엄청난 규모의 charity care를 제공하였지만, 여전히 그 당시 대다수의 환자는 PP였다. 임상 수익이 전체 수입의 대부분이었고, 사실상 어떤 부속병원도 paying patient에 대한 need를 포기하지 못하였다.
• 1970년대와 1980년대에 많은 AHC들은 더 이상 referral이나 specialty care로 환자를 유치하는 것이 어렵게 되었다. 그러한 목적으로 자연스럽게 부속병원을 찾아오던 private patient들이 점차 줄고 있었다. 이러한 상황을 보면 Specialty medicine을 발전시켜온 것이 부속병원 그 자신이었다는 사실은 참으로 역설적이다.
• 여기에는 몇 가지 원인이 있었는데, 하나는 부속병원에 항상 존재했던 교육과 patient needs 사이의 tension이었다.
• 1960년대와 1970년대에 residency와 fellowship의 확대되면서 '특정한 환자'를 보아야 하는 필요는 높아졌는데, 환자들은 점차 "teaching material"로 사용되는 것에 불만을 표했다.
• 게다가 환자들은 consumer standard를 요구하기 시작했는데, 진료의 질을 판별하는 것은 어려운 일일지 몰라도, 얼마나 주차시설이 잘 되어있는지, 얼마나 음식이 좋은지, 얼마나 편의시설이 잘 되어있는지 등과 같은 문제는 누구나 우열을 가릴 수 있는 것이었다. 예를 들어 JHMS은 깨끗하지 못하고, 편안하지 못하고, 사생활이 지켜지지 않는다는 불만을 들었다.
• 1970년대에 부속병원은 주변 환경을 정비하고 좀 더 caring attitude를 가지기 위한 노력을 기울이게 되었다.
• 가장 중요한 요인은 환자가 specialized care를 받기 위해서 갈 수 있는 병원의 선택권이 늘어난 것이다. 기술과 3차 의료가 부속병원을 중심으로 발전해왔지만, 이제는 많은 community hospital에서도 specialty service를 받을 수 있었다.
• 1960년대에 AHC는 경쟁이 심해졌다는 것을 피부로 느낄 수 있었다. 1970년대와 1980년대에 이러한 경쟁은 더 심해졌고 많은 부속병원들에서 다른 병원으로부터 refer해오는 환자 수가 줄었다.
• 연방 정부와 주 정부도 3차 의료의 확장을 우려의 눈빛으로 바라보았다. 물론 접근성이 좋아진 면은 장점이었지만, 똑같은 장비와 시설을 여러 곳에 갖춰야 하는 점은 부담이었다.
• 이들 regulatory agency도 의학기술과 specialized care의 확장을 막을 수는 없었다. 많은 community hospital은 정치적인 수완을 발휘하여 regulator들의 허가를 받아냈고, 그나마도 private office의 의사들에게는 이러한 규제조차 통하지 않았다.
• 세 개 주(New York, Maryland, Massachusetts)의 부속병원만이 다른 지역보다 occupancy가 높았는데, 이 세 주에서 regulatory control이 가장 강력했다는 것은 전혀 우연이 아닐 것이다.
• 1980년대를 지나면서, 대부분의 AHC는 community hospital 및 practitioner와의 경쟁에서 겨우 살아남을 수 있었다. 그렇지만 AHC의 지위는 분명히 취약해졌고, 대중의 관점에서도 부속병원과 nonteaching hospital은 별로 다른 점이 없었다. 그러나 실제로는 AHC들은 언제나처럼 국가의 가장 중요한 자산이었다. 다만 대중이나 정부, 기업들이 이를 구분하기가 어려웠을 뿐이다.
• The New Adversarial Relationship with Government
• MS는 그들의 parent university처럼 언제가 교육 기관으로서의 권리를 지키려고 했다. 그러나 1970년대에 MS의 academic freedom이 공격을 받았다. 연방 정부가 전례 없던 Medical school 내적 환경에 대한 간섭을 하고자 했던 것이다.
• 무엇보다 spending power를 사용한 것이 우선이었다. 1960년대에 MS에 지원되는 연방 정부의 돈은 조건부(strings attached)였다. 특정 요구사항들에 대한 조건이 달려있었다.
• 첫 번째 공격은 Health Professions Educational Assistance Act였는데, 의사 배출을 늘이기 위한 의도가 있었다. "capitation(인두제)" grant라고 불렸고, enrollment와 연계되어 지급되었다.
• 기존의 MS에게 이 법안은 상당히 실망스러운 것이었다. 일부 state school은 어디서 새로운 학생을 뽑아야 할지 당혹스러워했다. "대학의 academic standard에 대한 위협이다."
• 반대로, 제한 없이 사용할 수 있는(unrestricted fashion) 돈의 유혹은 엄청났기 때문에, 이 제안을 거절할 수 있는 학교는 많지 않았다.
• 1970년대에 capitation grant를 특정 교육적 방침을 위해서 사용하고자 하는 Congress의 의지가 더 분명해졌다. 새로 도입된 health manpower bill에 따라 추가적인 조건이 붙어서, 의사의 지역과 전공과의 분포에까지 영향을 미치려고 했다.
• 1970년대에 state legislature는 MS에 대해 그들 나름의 제약을 두려고 했는데, 의학교육자들이 특히 짜증났던 것은 교육과정에 대한 개입 시도였다. 예를 들어 California에서는 human sexuality를 가르쳐야 한다는 법안이 통과되었다.
• 그 중에서도 Congress의 입법 행위(legislative action)가 가장 불쾌했는데, 1976년의 Health Professions Educational Assistance Act는 연방 정부의 지원을 받는 조건으로 정부가 설정한 해외에서 의학을 공부한 미국인에 대한 quota를 받아야 한다.
• 이 문제는 해외에서 공부하는 미국 시민들이 늘어남으로써 생긴 것이다.
• 역사적으로 외국의 학교에서 의학을 공부하는 미국인들은 주로 서유럽의 학교를 다녔다. 그러나 미국에서 유학가는 학생이 늘어나면서 이들 학교가 overcrowd 되었고, 소위 멕시코나 캐리비안의 "offshore" medical school에 다니는 학생들이 생겨났다.
• 이들 학교의 여건은 매우 열악했다. 입학 기준은 미국의 그것에 한참 못 미쳤고, 교실 규모도 제한이 없었으며, 일부 학교는 그냥 말 그대로 사기꾼 집단이었다. 여러 학교에서 학생들을 착취했다.
• 1970년대 초반에, 이들 학생들의 곤경은 대중의 동정(support)을 받았고, 국가로서는 의사 수가 부족하여 심지어 일부 병원에서는 house officer로는 "가운을 입은 백인이면 '어떤' 의사라도 좋다"라고 할 정도로 심각했다.
• 이들 학생의 가족들은 "유능한 학생들이 겪어야 했던 가슴 아픈 이야기"를 홍보하며 동정심을 사려고 했는데, 의과대학들은 정말 내키지 않았음에도 정치적인 압력 때문에 이 학생들을 받을 수 밖에 없었다.
• "Fifth Pathway"라고 불리는 또 하나의 route가 1971년 생겨났는데, 이 프로그램에서 학생들은 외국에서 full curriculum을 마쳤을 경우, Fifth Pathway라는 이 프로그램 속한 학교의 일년짜리 임상 프로그램에 지원한 후, 이것을 마친 다음 면허 시험을 볼 수 있었다.
• 1970년에 AAMC에 의해 만들어진 Coordinated Transfer Application System(COTRANS)라는 더 유명한 route도 있었다. "Guadalajara school"이 좋아했기 때문에 Guadalajara clause라고도 불렸다.
• MS들은 자신들의 입학 기준을 적용하지 못하게 하는 Guadalajara clause를 혐오했고, personal factor를 계속 포함시키려고 했지만 법적으로 허용되지 않았다. 어떤 교육자는 극단적인 사례를 들며 범죄를 저지른 학생은 자동으로 탈락되게 하자고 했지만 이마저도 1976년 입법된 HPEAA로 인해서 무산되었다.
• COTRANS 학생들은 GPA도 낮고 MCAT 점수도 낮았다.
• 전반적으로 offshore학교에서 온 학생들의 수행 능력은 상당히 저조했다.
• 1976년의 이러한 법안 도입은 일부 MS들이 반란을 일으킨 계기가 되었는데 18개 학교들은 차라리 연방 정부의 지원을 박탈당하겠다고 선언했다.
• 교육에 대한 간섭만큼이나 Biomedical 연구에 대한 간섭도 만만치 않은 불만을 야기했는데, 특정 질병에 "targeted"된 프로그램을 도입하게 했고, 1971년의 National Cancer Act ("war against canter")가 대표적이었다.
• 국가의 biomedical 연구 정책은 점차 basic과 applied research 사이의 균형을 무너뜨리는 방향으로 바뀌고 있었다.
• 1970년대부터 1980년대, 1990년대까지 의과대학들을 짜증나게 한 것에는 조건부의 연구비 뿐만 아니라 각종 규제들도 있었다.
• 의과대학들은 연방 정부의 student aid, 직원의 고용과 해고, 차별 철폐 조례, 나이와 성별에 따른 차별 금지 등등의 많은 regulation을 받았다.
• 이러한 규제를 다 만족시키기 위해서는 새로운 층위(layer)의 행정조직이 필요했고, academic mission이 아닌 다른 방향으로의 에너지 소모가 컸다.
• 추가적으로 대부분의 동물 연구와 인간 연구가 이뤄지는 공간이었기 때문에 주어지는 제약도 많았다. 1966년 NIH의 새로운 규정에 따라 의과대학들은 모든 연구비 지원서를 검토하는 review board를 설치해야 했다.
• Animal right movement
• 가난한 사람을 매장(burial)하라는 새로운 법 때문에 해부 실습에 사용할 cadaver를 얻기가 더 힘들어졌다.
• AHC는 대학에 대한 규정과 규제 뿐만 아니라 병원 시스템에 대한 것들 때문에도 힘들었는데, 1970년대 중반, "cost containment"의 시대가 시작되었다.
• M&M 비용을 줄이기 위해서 연방 정부와 주 정부는 수많은 규제들을 도입했다.
• 그러나 모든 규제들이 US health care system에 들어가는 행정적 비용은 증가시키면서도, 어떠한 규제도 급격히 상승하는 medical cost를 억제하지는 못했다.
• 이 시기에, M&M이 병원에 reimburse하는 서비스 가지수는 더 줄어들었다. Third party payer들도 엄격해졌고, 무엇보다 reimbursement를 받기 위해서 해야 할 paperwork가 많았다. 많은 주치의들은 환자를 보는 것보다 각종 기록을 정리하는 것에 써야 하는 시간이 더 많아졌다.
• 연방 정부 뿐만 아니라 주와 local authority 들의 규제도 까다로웠다. New York의 regulatory review가 가장 심했는데, 거의 병원 활동의 모든 측면에 대한 규정이 있었다. 일반적으로 state에 의해서 허용되는 reimburse rate의 상승분은 늘어난 규제에 따른 비용을 감당하기에도 부족했다.
• 최근의 분석을 보면 AHC의 learning environment는 capitation pressure에도 불구하고 여전히 강력한 것으로 드러났다. 그렇지만 가장 큰 문제는 그 해 그 해 변하는 사회적 이슈에 따라서 재빠르게 방향 전환을 하기가 어려웠음에도 불구하고 재정적 지원에 다양한 사회적 요구사항들이 따라붙었다는 것이다.
• 하지만 의학교육자들이 괴로웠던 만큼, 정치인들도 그랬다. 그들이 보기에 AHC는 국가적 요구를 도무지 받아들이지 않는 듯 했다.
• "그들이 원하는 것은 딱 두 가지다. 첫째, 돈을 내놔라. 둘째, 건들지 마라"
• AHC는 기본적으로 사회가 필요로 하는 것을 잘 제공하긴 했지만, 의료전달체계가 성장하기 시작하면서  academic medicine과 국가 보건과의 관계가 흐릿해졌다. 한 때 국가 건강 문제의 해결책이었던 AHC가 이제는 문제의 일부가 되어 버렸다.
• The Dawn of the Age of Limits
• 20세기의 시작과 더불어서, 보건 정책의 가장 중요한 기본 가정은 국가의 건강은 의사의 양과 질에 달려있다는 것이었다. 의학이나 과학의 한계나 약점에 대한 평가는 거의 이뤄지지 않았다.
• WWII이후, 앞서 논의된 것처럼, 일부 저명한 critic들이 의학에 대한 비현실적인 기대를 지적하고 나섰다. 하나의 질병을 통제한다 하더라도, 다른 질병이 곧 그 자리를 차지할 것이다.
• 그러나 이러한 지적은 별로 인정받지 못했다.
• 1970년대에, 위의 기본 가정이 공격을 받기 시작했다. 'Medical care는 대중의 건강에 영향을 주는 것 중 일부일 뿐이다' 라는 생각이 새로운 것은 아니었지만, 이 아이디어에 대한 인식이 이전보다 널리 퍼졌고 정책에도 반영되기 시작했다. "Great Equation은 틀렸다"
• "아무도 의학이 쓸모 없다고 말하지는 않지만, 의학이 모든 것에 다 쓸모가 있다고 말하지도 않는다"
• 1970년대와 1980년대에 의학에 대한 기대를 낮추는 데에 기여한 몇 가지 요인들이 있다. 하나는 급격하게 상승하기 시작한 비용이다. 1970년대 후반에는 심지어 health care의 비용이 철강 산업의 비용(cost of the steel)보다 크다는 말까지 나왔다.
• 추가적으로 이 시기에는 의사들의 moral authority까지 떨어졌다. 의사와 병원과 요양소(nursing home)가 부당한 청구를 하고 있다는 뉴스들이 보도되기 시작했다.
• 의사가 "환자에게 최선인 것"을 위한다는 것에 의문을 가지기 시작했고, "right-to-die" 운동과 "patient bill of rights" 메니페스토, 새로운 윤리 지침으로 이어졌다.
• 다른 중요한 요소는 만성 질병의 incidence가 높아지면서 기대가 낮아진 것이다.
• 암이나 심장마비, 뇌졸중 등. 성인 시기의 건강은 정기적인 검진보다 스스로의 건강을 지키기 위한 노력이 더 중요하다라는 인식이 퍼졌다.
• 의학의 한계를 인지하면서 국가 역시 스스로의 한계를 인지하기 시작했다. 1950년대와 1960년대의 사기충천한 모습과 낙관적인 모습은 점차 낮아진 기대치와 미래에 대한 신중한 전망으로 대체되어갔다. 또한 모든 사람을 위해서 모든 것을 해 줄 수도 없는 일이었다.
• 독성 폐기물과 오존층 파괴 등으로 인해 과학의 이미지는 점차 변색되어갔다.
• 반면 워터게이트 사건, 베트남 전쟁을 통해서 정치 시스템의 문제해결 능력에 대한 자신감은 더 커졌다.
• 국가가 스스로의 한계를 인식하면서 medical care에 투자하는 비용의 한계에 대한 의견이 나왔다. 의사 공급 과잉의 문제가 공식적으로 제기되었고, 의과대학에 대한 capitation payment를 모두 종료시켰다.
• 더 큰 충격은 biomedical research에 대한 투자가 감소한 것이다. 그러나 실제로 비용이 감소했다기보다는 비용의 증가추세가 감소한 것이었다. 1990년대 초반 연방 예산의 급격한 부족으로 인해서 NIH 책정액이 실제로 떨어지긴 했다.
• NIH 예산이 낮은 수준으로 유지되면서, 많은 의학교육자들은 정부의 이러한 바뀐 자세에 우려를 표하고 걱정하였다.
• 이미 이 같은 정부가 지출하는 "soft" money에 대한 과도한 의존을 지적하던 일부에게는 그다지 놀라운 사건은 아니었지만, 어쨌거나 대부분 의과대학이 순진하게 믿고 있었던 자율권이란 것이 그저 환상에 불과했다는 것이 명백해졌다.
• 실제를 들여다보면, 연방 정부가 NIH지원을 멈추었다고 보는 것은 옳지 않다. Table 10에서 볼 수 있는 것처럼 의과대학은 지속적으로 번영(prosper)중이었고, full-time faculty의 숫자가 늘어나면서 경쟁이 심화된 것 뿐이었다. 연방정부의 입장에서 돈을 덜 준다는 것은 그냥 심술을 부리는 것으로 보였다. 그렇지만 의과대학과 개별 연구자들의 입장에서는 연구비를 받는 것이 더 어려워졌기 때문에, the crisis was very real.
• 언제나처럼 기업가정신이 충만했던 의과대학들은 1970년대 이후로 NIH외의 지원을 찾아 나서기 시작했다. 그 중에서도 제약 산업이 상당히 강력하게 성장하는 중이었다.
• NIH의 지원도 늘고, 다른 연구 지원도 늘었지만, 'age of limits'였던 그 당시 미국 사회는 그 전만큼 biomedical 연구에 관대하지 않았다.
• 1960년에 health care비용의 6%를 차지하던 연구비는 1990년 3%로 감소했다. 지원자 중에서 50%가 연구비를 받던 것이, 12.3%로 떨어졌다.
• 1990년대에 이르러서 미국 biomedical 연구가 자랑하던 리더십이 불길한 징조를 보인다. 예를 들어 1985년 NEJM에 submit 되는 scientific report의 비율이 72%에서 50%로 감소했다. 또한 서유럽이나 일본에 비해 뛰어났던 미국 paper들이 점차 감소하였다.
• Ironical 하게 의학이 더 많은 것을 할 수 있었던 시기에, biomedical 연구의 지원이 줄어들었다. Age of limits에 의학은 그것이 이뤄낸 것 만큼의 대접을 받지 못했다.
• 심지어 더 ironic했던 것은 혈관질환, 암, 신경질환, 관절염 등등의 많은 만성질환에 대해서 이 시기의 biomedical 연구는 그 어느 때보다도 진정한 의미의 진전을 이뤄냈다는 것이다.
• t-PA, insulin, cimetidine, CT scan..
• Biomedical 연구의 가장 저명한 대변인격인 Lewis Thomas는 "진정한 기술(true technology)은, 치료 뿐만 아니라 상당한 비용 절감 효과까지 가진다" 라고 했다.
• 수년에 걸친 NIH 예산에 대한 격렬한 토론과 로비에도 불구하고, 진짜 필요한 질문에 대한 논의는 별로 없었다.
• NIH 지원의 적정한 수준은 어느 정도인가?
• NIH budget의 규모를 결정하는 것의 지표는 무엇이 되어야 할 것인가?
• 연방 지원과 비연방 지원의 적절한 비율은?
• 추가적으로 1970, 1980, 1990년대의 법적 규제들은 science policy에서 그랬던 것처럼 health policy에 대해서도 합리적인 결과를 내놓지 못했다. M&M의 도입과 더불어 연방정부의 관심은 연구나 교육보다는 확실히 진료쪽으로 쏠려 있었다. 진료전달체계를 만성질환에 맞춰나가려는 노력은 거의 이뤄지지 않았다.
• 조금 다른 방식으로 말하자면 age of limits는 의학 연구가 가진 능력에 대해서 더 비관적이었고, 비용의 상승은 우려하면서도 장기적 비전이나 리더십은 없었다.
• Good health의 많은 결정요인들은 이미 알려져 있었지만, 공공과 개인의 리더십은 그러한 목표를 이루고자 하는 의지가 없어 보였다.