의과대학의 학장 : 권한은 크게, 책무는 작게.

(출처 : http://www.cumc.columbia.edu/psjournal/archive/fall_2007//clifton.html)

무슨 일이 있어도 외과의사는 환자를 못 보게 하라

Keep the patient away from surgeons at all costs.

내과 회진을 돌 때면, 나는 우리 팀의 학생과 레지던트들에게 Robert F. Loeb이 말한 의학적 치료의 네 가지 원칙에 대해 말해준다.

원칙 1. 지금 하고 있는 치료가 효과가 있다면, 계속 해라

원칙 2. 만약 하고 있는 치료가 효과가 없다면, 다른 것을 하라.

원칙 3. 무슨 치료를 해야할지 할지 모르겠다면, 아무것도 하지 말아라.

원칙 4. 외과의사는 웬만하면 부르지 말아라. 

Now and then, on internal medicine attending rounds, I will remind my team of students and residents of the Four Rules of Medical Therapeutics,1 which I dutifully attribute to Robert F. Loeb, MD. “Rule 1,” I announce: “If what you are doing is working, keep doing it. Rule 2, If what you are doing is not working, do something different. Rule 3, If you don’t know what to do, do nothing. And Rule 4,” I add, “is never call the surgeons.” (Although Loeb actually said, “Never make the treatment worse than the disease.”2) 

그리고는 묻는다 "Loeb에 대해서 들어본 사람? 콜럼비아 대학에서 1947년부터 1960년까지 의과대학 학장이었던 분이지. 저명한 임상가이기도 하셨고, 거의 노벨상을 탈 뻔 했어. 교과서에서 본 적 있지 않나? Cecil and Loeb이라고?"

I used to then ask, “Has anyone ever heard of Dr. Loeb? You know, Loeb, the chair of medicine at Columbia from 1947 to 1960, preeminent clinician, almost won a Nobel Prize—that Loeb, from the textbook, Cecil and Loeb?” 

다들 멀뚱멀뚱 쳐다보기만 한다. 아마 Stead나 Hurst나 Seldin이나 Petersdorf에 대해 물어봤어도 마찬가지였을 것이다. 아마 이 대가들에 대해 전혀 인식이 없는 이런 학생들이 내 학생들 뿐이었다면 이렇게 당황스럽진 않았을 것이다. 어쨌거나, 시간은 흐르니까. 그것보다 나를 정말로 당황스럽게 하는 것은 이 학생들에게는 그들만의 거장이나 영웅이 없다는 것이다. 한때, 의과대학의 학장은 '영웅'이었다.

Blank stares all around; probably the same stares I would get if I asked them about Stead, or Hurst, or Seldin, or Petersdorf. It would not trouble me if it were only that my students are unaware of these giants of decades ago. After all, time passes. What does trouble me is that they do not have any giants, or heroes, of their own. Chairs of medicine used to be heroes. 

왜 이렇게 달라졌을까? 한 가지 이유는, 우리가 사는 시대가 더 이상 영웅의 시대는 아니기 때문일 것이다. 스포츠에서도, 정치에서도, (하아) 의학에서도 마찬가지다. Ludmerer는 이렇게 서술했다.

Why is this no longer the case? For one thing, ours is not an age of heroes, not in sports, not in politics, and, alas, not in medicine. Writing about the 1970s and 1980s, Ludmerer3 notes:

의학에서 '영웅'의 존재가 사라진 것은 워터게이트와 베트남 전쟁을 겪으며 미국 사회에 쌓인 트라우마가 낳은 냉소의 한 단면이다. 그러나, 의학이 과도하게 성장하고, 분절화되면서 더 이상 "영웅"이 나타나기 어려워졌기 때문이기도 하다.

The disappearance of heroes from medicine reflected in part the cynicism of an American society that had been through the trauma of the Watergate affair and the Vietnam War. However, it also reflected the fact that academic medicine had grown too large and fragmented for “heroes” to emerge.

이 시절 이후로 이러한 상황은 점차 더 심해졌다. 요즘의 영웅들은 예전만 하지 않다. 요즘의 의과대학 학장들은 300명 이상의 교수, 수억 달러의 자금이 오가는 의료 산업과 연구를 담당해야 하는 입장에 있다. 진료를 양적으로 확장시켜가면서 질적으로 일정 수준을 유지해야 하며, (다행스럽게도!) 학생, 레지던트, 펠로우의 교육 프로그램을 관리해야 한다.

Since then, it has only gotten worse. Today’s would-be heroes—typically chairs of medicine for those of us in that field, and of whom Kastor4 paints a somewhat gray picture—are more harried than heroic. Chairs of medicine today may find themselves in charge of upwards of 300 faculty, clinical enterprises generating hundreds of millions of dollars, and research portfolios in the hundreds of millions as well. In addition, they are responsible for growing clinical volume and ensuring quality across several hospitals and ambulatory sites, and (oh, yes!) education programs for students, residents, and fellows.

의과대학은 오래동안 다른 전문 학교(professional school)에게 있어 질투의 대상이었다. 하지만 Academic health system 내로 포함되면서부터 재정적으로 진료에 의존하게 되었고 AHS는 진료의 양을 늘리도록 압박해왔다. 당연히 동시에 academic department의 규모도 커져야 했다.

Medical schools have long been the envy of the other professional schools for their capacity to provide trainees with realistic and practical experience. But medical schools, now subsumed within academic health systems (AHSs), have grown financially dependent on clinical practice, as have the AHSs—hence, the pressure to expand clinical practice, and the need for academic departments, including departments of medicine, of course, to expand and grow. 

의과대학은 마치 기업과 같이 "너무 커서 실패할 리가 없는"것이 되었지만, 학장의 역할은 "너무 커서 성공하기가 어려운" 것이 되어버렸다. 그 해결책으로 Kastor는 학장의 임무를 다른 사람들에게 일부 위임할 것을 제안하기도 했지만, 이것만으로 충분해 보이지는 않는다.

Although departments of medicine, like some corporations, may be “too big to fail,” the job of a chair of medicine may be too big to succeed. Part of the solution may be, as Kastor4 suggests, for the chair to delegate responsibilities to others, but that may not be enough.

더 효율적으로 일을 위임하기 위한 전략을 고민하는 것과 더불어, 다음의 질문에 대한 고민을 해야 한다.

첫째, 학장에 의해 관리되어야 하는 진료의 양이 이렇게 커야만 할까? 대신 교육프로그램과 핵심 교수진을 유지할 수 있는 수준 정도만 유지해도 되지 않을까?

In addition to considering strategies for more effective delegation, the conversation should also include the following two questions: First, must the clinical service directed by the chair be so large? Instead, the department could be responsible only for as many patients as needed to maintain the education program and support key faculty. The clinical volume and growth required to support the AHS and maintain clinical market share would still be part of the AHS, but not the responsibility of the department of medicine.

둘째, 의과대학의 연구도 마찬가지가 아닐까? 연구 프로그램이 건실할수록 더 뛰어난 교수와 학생을 모집할 수 있는 것은 맞지만, 오늘날에는 임상적 미션과 교육적 미션을 달성하는 수준에 그치는 것 같지 않다. 전체 조직적 차원에서 연구를 하는 것은 마땅하나, 학장의 책무에 속하는 것은 아닐 것이다.

And second, must departments’ research programs be so large? Yes, to the extent that robust research programs enable departments to attract outstanding faculty and trainees; but no to the extent that a good deal of research these days is unrelated to the department’s clinical and teaching missions, and may be better situated in an organizational structure of centers and institutes related to, but not the responsibility of, the department and the chair.

이렇게 다 줄이면 학장이란 자리가 너무 왜소해지지 않을까? 학장은 여전히 자신의 임무를 수행할 것이다. 다만 '관리자'보다는 조금 더 '리더'의 역할을 할 것이다. 돈이나 FTE에는 덜 신경쓰고, 의과대학에게 진정으로 중요한 것이 무엇인가를 고민할 수 있을 것이다.

Where would all this downsizing leave the chair? Still at the head of the table, of course, but hopefully more gratified and fulfilled, functioning more as a leader than a manager, in a position that may be smaller in terms of dollars and FTEs, but bigger in terms of control over what is important for her or his department. Chairs might even have some more time to walk about (or stalk, as did the giants of yesteryear).

학생을 가르칠 시간도 더 있고, 자기의 연구를 하고, 동료 교수들에게 멘토의 역할을 하고, 환자를 볼 수도 있을 것이다. 의과대학 학장을 꿈꾸는 사람들이 있다면, 이런 것이 더 매력적이지 않을까?

 They might even have more time to teach students, conduct their own research, mentor faculty, and see patients on the wards. Would that be attractive to candidates considering becoming chairs of medicine? Probably not to all of them. But, then, not everyone can be a giant.

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Acad Med. 2013 Jul;88(7):916-7. doi: 10.1097/ACM.0b013e318294fe18.

Bigger chairs at smaller tables.

Ende J.

Source

Dr. Ende is chief, Department of Medicine, Penn Presbyterian Medical Center, and professor of medicine, Perelman School of Medicine of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania.

Abstract

As noted in the commentary by Kastor, chairs of academic clinical departments in medical schools now find themselves beleaguered by issues and responsibilities-and in reporting relationships-that are beyond the traditional scope of those positions. The situation is particularly acute in departments of medicine. This commentary suggests that departments of medicine have become too large and that chairs are no longer able to focus on the more traditional missions of the department of medicine, most notably direct clinical care and teaching. An argument is made for limiting the scope of departments' clinical and research programs, thereby enabling academic chairs to regain the level of prominence and satisfaction that has traditionally been associated with those distinguished positions.

PMID:

 

23799439

 

[PubMed - in process]